Techniques de stabilisation chirurgicale des fractures-luxations du rachis lombaire

Plaque vissée sur la face dorso-latérale du corps vertébral

Cette technique nécessite la visualisation de trois espaces intervertébraux et la face latérale des vertèbres est exposée des processus épineux aux processus transverses. Les vaisseaux et les rameaux nerveux émergeant des foramens intervertébraux posent des problèmes au chirurgien. En général, on évite de les traumatiser et on les préserve. Lorsque l’intervention chirurgicale est crâniale à L4, les conséquences post-opératoires d’un traumatisme de ces structures nobles sont modérées : perte de tonicité de la musculature abdominale et perte de sensibilité cutanée sur les dermatomes dorso-lombaires correspondant. Par contre, caudalement à L4, le traumatisme entraînera un déficit neurologique par atteinte des nerfs émergeants du plexus lombo-sacré. La plaque métallique est fixée par deux vis, implantées avec un angle de 45° par rapport au plan horizontal, dans chaque corps vertébral (figure n°3).

Fixation des processus épineux par des broches et des cerclages

La technique originale utilisait une broche de Steinmann qui entourait quatre à cinq processus épineux. Des modifications furent apportées sur les broches : broche modelée en U ou utilisation de plusieurs broches parallèles. Le montage est terminé par la mise en place de cerclage en acier autour des processus épineux ou à travers les processus articulaires (figure n°7) pour solidariser les broches au rachis.

Cette technique peut paraître adaptée à l’immobilisation vertébrale chez les petits chiens (moins de 7 Kg) et chez les chats. Le faible coût et la facilité technique ne la rendent que plus intéressante. La longueur des broches entraîne une immobilisation importante de la colonne vertébrale ; de plus, les contraintes exercées sur le rachis peuvent amener au relâchement des cerclages ou à la fracture des processus.

Plaque vissée sur le corps vertébral par abord ventral

Cette nouvelle voie d’abord fut décrite par Cabassu en 1991 : une approche ventrale permet d’utiliser les corps vertébraux comme point d’ancrage. Une plaque est mise en place associée à une broche anti-rotatoire, elle aussi dans le corps vertébral (figure n°8). Aucune étude biomécanique n’est, à l’heure actuelle, parue sur ce sujet en médecine vétérinaire. Lors du traitement chirurgical des fractures-luxations du rachis, quelle que soit la technique utilisée, la complication majeure résulte de la rupture du matériel ou du lâchage des implants.

Cette rupture a pour origine, outre les erreurs d’implantation ou une structure osseuse déficiente, les contraintes mécaniques exercées sur le rachis. Lors des études mécaniques, les tests les plus fréquemment utilisés portent sur l’étude des forces à appliquer et sur les déformations des échantillons qui y sont associés. Ils permettent de définir la force lors de la rupture et la raideur des montages. Walter et Waldron, dans des études biomécaniques comparatives, se sont intéressés à la force et à la rigidité en flexion et en rotation.

Walter a testé vingt et un rachis lombaires L1-L7 de chien repartis en cinq groupes correspondant aux cinq premières techniques de stabilisation décrites précédemment. Grâce à quatre broches implantées dans les corps vertébraux de L2 à L5, une force de flexion-extension est appliquée. Dans un premier temps les segments sont testés intact puis une instabilité L3-L4 est créée et stabilisée puis testée selon la même méthode. La raideur du montage en flexion, le moment de force pour une flexion de 10° et le mode de rupture sont analysés pour les cinq groupes testés et les segments intacts (tableau n°1).

Vis pédiculaires

En médecine vétérinaire, l’implantation de vis dans les pédicules vertébraux en est à ses premiers pas. Une première étude morphométrique de Malet, réalisée sur l’ensemble du rachis lombaire, a établi une relation linéaire entre la largeur, la longueur et la « hauteur » du pédicule vertébral et le poids du chien. La description du point d’implantation des vis y est aussi faite : ce point idéal correspond à l’intersection de la droite joignant les processus articulaires caudaux des deux vertèbres adjacentes avec le plan transversal passant par le milieu de l’attache des processus transverses aux corps vertébraux (figure n°9), ce point étant le même que celui décrit par Roy-Camille chez l’homme.

Mais ses recommandations d’implantation ne sont pas applicables chez le chien, la vis serait immanquablement insérée dans le canal rachidien. Il faut donc orienter la vis selon un angle spécifique à chaque vertèbre par rapport au plan transversal. A titre d’exemple, Malet propose pour L6 que la vis soit implantée dans une direction oblique avec un angle de 21°. L’étude de Méheust [14], réalisée sur cinq chiens, n’a montré aucune complication liée à l’utilisation des vis pédiculaires, aucun lâchage d’implant, une parfaite tolérance du matériel et une absence d’évolution arthrosique.

De plus, cette technique ne nécessite qu’un abord dorsal, peu délabrant et n’immobilisant qu’un segment vertébral très court. L’inconvénient majeur est que les vis pédiculaires humaines ne sont pas adaptées aux dimensions des pédicules canins, on ne peut les implanter que sur des chiens de moyenne ou grande taille.

DISCUSSION

Les critères de choix d’une technique de stabilisation vertébrale sont variés : le type de traumatisme, la taille et l’activité du patient, les propriétés mécaniques des tissus et de la structure accueillant les implants et enfin le prix. Quelle que soit la technique choisie, la qualité de l’ancrage osseux reste primordiale. L’extraction des implants n’est qu’une partie des tests biomécaniques que doit subir une nouvelle technique. Sa stabilité en flexion, en rotation et sa résistance à la fatigue doivent aussi être testées avant de conclure sur ses qualités biomécaniques.

Des études biomécaniques humaines ont prouvé que pour tester une vis seule, la force d’extraction était le meilleur indicateur de la rigidité, alors que les tests en flexion étaient des indicateurs de rigidité du montage en entier.

Pour notre étude, nous avons donc choisi de comparer les Forces Maximales d’Extraction (FM) des deux sites d’implantation : le corps vertébral et le pédicule. D’autre part, il est unanimement reconnu [4-15-20-27] que le pédicule vertébral humain est la partie de la vertèbre la plus apte à accueillir un implant du point de vue biomécanique. C’est dans cette optique que nous avons essayé de démontrer chez le chien la supériorité du pédicule sur le corps vertébral. Nous avons donc choisi d’analyser nos résultats avec un test statistique de Student unilatéral, au seuil de 5 %. La région lombaire est une zone de la colonne vertébrale fréquemment atteinte lors de traumatisme rachidien. Pour certains auteurs [19] le traitement des fractures vertébrales fait appel à une contention externe. Cependant, dans les cas où la douleur persiste et/ou le statut neurologique s’aggrave, une fixation interne est nécessaire.

Dans la majorité des techniques, la visualisation du corps vertébral est nécessaire. En raison de la présence de l’ilium et de la très grande difficulté d’abord dorso-latéral du corps vertébral, la septième vertèbre lombaire n’offre aucun intérêt pour l’étude comparative des deux sites d’implantation qui a été réalisée.

En outre, les pédicules vertébraux de L6 et L7 sont les plus larges, tous ces éléments nous ont donc conduit à choisir L6 pour notre étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.ANATOMIE ET STABILISATION CHIRURGICALE DES FRACTURESLUXATIONS DU RACHIS LOMBAIRE CHEZ LE CHIEN
I.1 RAPPEL ANATOMIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
I.1.1 LE CORPS DE LA VERTÈBRE
I.1.2 L’ARC DE LA VERTÈBRE
I.2 TECHNIQUES DE STABILISATION CHIRURGICALE DES FRACTURES–LUXATIONS DU RACHIS LOMBAIRE
I.2.1 PLAQUE DORSALE OU PLAQUE DE LUBRA
I.2.2 PLAQUE VISSÉE SUR LA FACE DORSO-LATÉRALE DU CORPS VERTÉBRAL
I.2.3 ASSOCIATION PLAQUE DE LUBRA ET PLAQUE VISSÉE SUR LE CORPS VERTÉBRAL
I.2.4 BROCHES DE KIRCHNER PAR ABORD DORSO-LATÉRAL
I.2.5 IMPLANTS DANS LE CORPS VERTÉBRAL AVEC FIXATION PAR CIMENT DE POLYMÉTHYLMÉTHACRYLATE
I.2.6 FIXATION DES PROCESSUS ÉPINEUX PAR DES BROCHES ET DES CERCLAGES
I.2.7 PLAQUE VISSÉE SUR LE CORPS VERTÉBRAL PAR ABORD VENTRAL
I.2.8 VIS PÉDICULAIRES
DEUXIEME PARTIE
I.ETUDE EXPERIMENTALE
I.1 MATÉRIELS ET MÉTHODES
I.1.1 MATÉRIELS
I.1.1.1 Les animaux
I.1.1.2 Le matériel d’ostéosynthèse
I.1.1.3 Le système d’extraction
I.1.2 MÉTHODES
I.1.2.1 Prélèvement des vertèbres L6
I.1.2.2 Implantation des vis
I.1.2.3 Inclusion dans la résine
I.1.2.4 Extraction de la vis pédiculaire
I.1.2.5 Préparation pour l’extraction de la vis vertébrale
I.1.2.6 Extraction de la vis vertébrale
I.1.2.7 Analyse des résultats
I.2 RÉSULTATS
III TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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