Techniques de réalisation de la CHIP

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Méthode d’administration

O Abdomen ouvert : la peau est mise en traction selon la technique « du coliseum » décrite par Sugarbaker. La cavité abdominale est alors remplie de solution de NaCl 0,9% ou de soluté glucosé. Deux tubulures d’entrée sont mises en place, la première dans l’hypochondre droit, la seconde laissée libre pour pouvoir être dirigée par le chirurgien afin d’homogénéiser l’infusat. Deux tubulures de sortie sont installées dans le pelvis et l’hypochondre gauche. La peau est protégée avant le début de la chimiothérapie.
Le principal avantage de cette technique est une répartition homogène de la chimiothérapie.
O Abdomen fermé : la laparotomie est refermée avec mise en place de 2 drains d’entrée sous-diaphragmatiques et un drain de sortie pelvien. Cette technique permet de garder une température plus stable durant la procédure et de diminuer le risque de contamination toxique et septique. Quelle que soit la méthode choisie, des capteurs thermiques sont placés au sein de la cavité péritonéale ainsi que sur les drains d’entrée et de sortie afin de monitorer au mieux la température. Les différentes techniques d’exposition péritonéale ont été comparées dans une étude prospective menée par Elias et al. (27). Celle-ci concluait à une plus grande efficacité de la technique à abdomen ouvert.

Nature de l’agent

Les molécules les mieux adaptées sont celles qui sont hydrosolubles, de haut poids moléculaire, rapidement éliminées dans la circulation systémique et dont l’action est renforcée par l’hyperthermie.
La molécule de chimiothérapie choisie est spécifique, la solution étant préparée par la pharmacie sur demande du chirurgien. Le liquide utilisé est isotonique. La mitomycine C et le cisplatine sont les molécules les plus utilisées. Aujourd’hui, d’autres agents tels que l’oxaliplatine, la doxorubicine et l’irinotecan sont aussi inclus dans les protocoles.

Durée d’administration

Elle dépend du protocole choisi et varie de 30 à 120 minutes selon les centres.

Volume perfusé

Il est indexé sur la surface corporelle du patient et varie selon différents protocoles (en moyenne 2 L/m2).

Température de l’infusat

Elle est en moyenne de 41 à 43°C. Une température supérieure à 44°C est toxique pour les organes digestifs.

Séquence d’administration

L’administration est fractionnée en 2 à 3 injections successives ou bien en une seule injection selon le protocole choisi par le centre.

Morbi-mortalité postopératoire liée à la chirurgie

En 2010, Glehen et al. (7) ont publié une étude sur 1290 patients inclus dans 1344 procédures chirurgicales. Les résultats présentaient un taux de morbidité de 33,6% et un taux de mortalité de 4,1% au cours de leur séjour postopératoire. Les principaux facteurs de risques de morbi-mortalité retrouvés étaient: un score PCI élevé, un âge avancé (le seuil étant de 51 à 61 ans en fonction du primitif carcinologique), l’expérience du centre (seuil dit « protecteur » au delà de 7 ans de pratique onco-chirurgicale). La même équipe retrouvait dans une autre étude l’importance du score CCR comme facteur pronostique indépendant (12).
Une étude de Barreti et al. a confirmé le caractère pronostique de l’état général du patient, du score PCI et d’un nombre élevé de résections d’organes sur le taux de complications (9).
Une revue de la littérature de Chua et al. en 2009 concernant 24 centres retrouvait une mortalité de 0 à 17% (6). La morbidité sévère (grades 3-4 de la classification INS, voir annexe 1 (28)) se répartissait comme suit: sepsis (0-14%), fistule digestive (0 à 23%), abcès (0 à 37%), perforation digestive (0 à 10%), lâchage d’anastomose (0 à 9%), épisode thromboembolique (0 à 9%), hématotoxicité (0 à 28 %) et insuffisance rénale aiguë (0 à 7%).
Une étude rétrospective réalisée au CHU de Rouen en 2009 (29) concernant les modalités de prise en charge peropératoire des patients ayant bénéficié d’une CHIP, a permis de mettre en évidence des facteurs de risques per et postopératoires de morbi-mortalité au sein de notre centre: une diurèse peropératoire faible, la transfusion massive en postopératoire, la survenue de troubles de coagulation, l’insuffisance rénale aiguë et une durée de ventilation prolongée.

Morbi-mortalité postopératoire liée à la chimiothérapie

Le type d’agent choisi pour effectuer la CHIP est aussi pourvoyeur de complications propres à chaque molécule.

Principes de prise en charge anesthésique peropératoire

Concernant la phase de résection carcinologique

La chirurgie est longue, complexe, avec des durées d’intervention pouvant aller jusqu’à 8 à 12 heures. La résection carcinologique constitue la partie la plus longue du temps opératoire.
La phase de résection peut s’accompagner de pertes sanguines abondantes générant des troubles de l’hémostase parfois sévères et aggravés par l’hypothermie engendrée par une chirurgie abdominale ouverte. A cela il faut ajouter les « pertes insensibles » difficiles à quantifier mais pouvant être majeures en chirurgie abdominale à ciel ouvert qui peuvent aussi engendrer une hypovolémie. La prise en charge hémodynamique est donc l’enjeu anesthésique essentiel de cette phase. Elle repose sur la compensation des pertes (sanguines ou non) par des solutés d’expansion volémique et, si nécessaire, des produits sanguins ainsi que sur la correction d’une éventuelle coagulopathie pouvant elle-même être aggravée par le remplissage vasculaire. La mise en place d’amines vasopressives peut s’avérer nécessaire. Les troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques possiblement engendrés doivent être identifiés et corrigés avant de pouvoir effectuer la chimiothérapie hyperthermique dans les meilleures conditions.

Concernant la phase de chimiothérapie hyperthermique

La CHIP constitue, de par l’agent cytotoxique et l’hyperthermie, une agression chimique provoquant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) qui va générer des troubles hydroélectrolytiques majeurs ainsi qu’une hypovolémie (relative par vasodilatation et vraie par lésions endothéliales) qui peut être responsable d’une hypoperfusion tissulaire (36).
De plus, la chimiothérapie hyperthermique est responsable d’un hypermétabolisme avec augmentation de la dette métabolique en oxygène ainsi que d’un état d’hyperdynamisme circulatoire qui nécessite, pour l’anesthésiste, de disposer d’un monitoring continu de l’hémodynamique afin d’optimiser la conduite de l’anesthésie (37).
La coagulopathie peut se majorer à ce stade.
Si un soluté glucosé est utilisé pour l’administration de la chimiothérapie intrapéritonéale, on observera une hyperglycémie majeure du fait de sa résorption au niveau péritonéal. Une insulinothérapie intraveineuse peut alors être nécessaire.

Principes de prise charge postopératoire

Les complications respiratoires représentent une cause importante de morbi-mortalité précoce en chirurgie digestive (38). Leur prévention passe tout d’abord par un sevrage précoce de la ventilation mécanique. Celle-ci nécessite une décurarisation complète et une normalisation de la température corporelle. La préparation respiratoire par une kinésithérapie préopératoire va faciliter la réhabilitation postopératoire (39).
La gestion des apports hydriques en postopératoire de chirurgie digestive majeure se doit d’être plutôt restrictive visant à compenser les pertes. Ceci permet une reprise de transit plus rapide et une diminution des complications cardio-respiratoires par diminution de la surcharge hydrosodée (40) (41).
Chez ces patients, qu’ils soient ou non dénutris en préopératoire, la chirurgie carcinologique majeure représente un fort risque de dénutrition. Une reprise précoce d’une nutrition (parentérale puis dès que possible entérale) s’avère donc nécessaire. Il existe en effet un iléus prolongé en postopératoire n’autorisant que rarement une alimentation entérale avant les 6 à 8 premiers jours (42) (43).
Une prise en charge multimodale de l’analgésie avec épargne morphinique est recommandée en chirurgie digestive. A l’instar des autres actes en chirurgie digestive par laparotomie, l’utilisation d’une analgésie par voie péridurale après une CHIP permet de diminuer la consommation de morphinique ainsi que la durée de ventilation mécanique postopératoire (44).
La période postopératoire comprend aussi la gestion des complications précoces. En effet, il y a d’une part les complications chirurgicales pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ou un geste de radiologie interventionnelle et, d’autre part, les complications d’ordre médical : défaillance d’organes (notamment insuffisance rénale aiguë, ventilation mécanique prolongée), les complications infectieuses (essentiellement d’origine respiratoire et digestive), l’hémato-toxicité liée à la chimiothérapie, les évènements thromboemboliques.

Description de l’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle, descriptive, monocentrique et prospective étudiant tous les patients ayant bénéficié d’une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale au CHU de ROUEN au cours de la période allant de mai 2013 à avril 2015.
Le critère de jugement principal était l’existence d’une complication majeure survenant dans les 7 jours postopératoires. Celle-ci était définie par un décès, une durée de ventilation mécanique postopératoire supérieure à 24h, un état de choc défini comme une instabilité hémodynamique nécessitant l’introduction ou la poursuite d’amines vasopressives pendant plus de vingt-quatre heures ou une reprise chirurgicale avec hospitalisation en réanimation au décours.
Les critères de jugement secondaires étaient la durée de séjour en réanimation, la durée de séjour à l’hôpital, le statut vivant ou décédé à J28, la survenue d’une complication postopératoire majeure dans les 28 jours postopératoires définie de la même façon que pour le critère de jugement principal.

recrutement des patients!

Tous les patients ayant bénéficié d’une CHIP dans le cadre de la prise en charge thérapeutique ou prophylactique d’une carcinose péritonéale au CHU de Rouen entre mai 2013 et avril 2015 ont été inclus de manière consécutive.
Les patients programmés pour une CHIP et n’ayant pas été opérés ou n’ayant pu en bénéficier du fait des constatations peropératoires (carcinose péritonéale trop étendue ou non résécable) ont été exclus de l’étude.
Les patients étaient identifiés à partir du logiciel Gestime® de réservation de place à l’USCPO. Cette demande était effectuée par le chirurgien lors de la programmation au bloc opératoire ou lors de la consultation d’anesthésie par le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR). Le programme opératoire ainsi que les motifs d’entrée de l’ensemble des patients admis en réanimation chirurgicale étaient vérifiés pour pallier à un oubli d’utilisation du logiciel. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers hospitaliers informatiques et papiers.

Données relevées lors de la consultation d’anesthésie!

Le relevé des données cliniques préopératoires se faisait grâce à la feuille d’anesthésie du patient.
Nous avons retenu les données démographiques suivantes: l’âge, le sexe, le poids, la taille, l’indice de masse corporelle et le poids idéal théorique selon la formule de Lorentz.
Dans le cadre de l’évaluation anesthésique préopératoire, ont aussi été relevés :
– Le score ASA (American Society of Anesthesiology) allant de 1 (bon état de santé général) à 6 (état de mort encéphalique) (Annexe 2).
– Les différentes comorbidités :
– Antécédents cardiologiques : coronaropathie, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, arythmie, artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI),!
– Antécédents respiratoires : le tabagisme (actif ou sevré), l’existence d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et/ou d’une insuffisance respiratoire et celle d’un syndrome d’apnée du sommeil (SAS).
– L’existence d’une insuffisance rénale ainsi que sa sévérité selon le calcul de la clairance de la créatinine par la formule du MDRD ou CKD-EPI. ! $)
– La notion d’une coagulopathie, d’un traitement antiagrégant ou anticoagulant ainsi que les antécédents thromboemboliques.
– L’existence d’une hépatopathie préopératoire et son origine.
– L’albuminémie.
– L’existence d’une préparation préopératoire (prescription de kinésithérapie respiratoire et/ou nutrition préopératoires).

Données chirurgicales

Les données chirurgicales étaient recueillies via les courriers de consultation, le compte rendu opératoire et la feuille d’anesthésie :
– l’étiologie de la carcinose péritonéale ainsi que les traitements (néo)adjuvants (chimiothérapie intraveineuse, antécédents de CHIP, radiothérapie) reçus quand cette information était disponible.
– la durée d’intervention, correspondant au temps entre l’induction anesthésique et la fin de l’intervention.
– la durée de la chirurgie, correspondant au temps entre le début de la chirurgie et la fin d’intervention.
– la durée de la résection carcinologique des lésions macroscopiques.
– l’extension des lésions carcinologiques était évaluée en peropératoire par le chirurgien via le
Peritoneal Carcinosis Index (PCI).
– les modalités de la résection carcinologique :
O le nombre de résection d’organes
O la réalisation d’une péritonectomie diaphragmatique
O la réalisation de métastasectomie(s) hépatique(s)
O le type de chimiothérapie intra péritonéale réalisée.
O les pertes sanguines peropératoires

Données épidémiologiques

Parmi les principaux antécédents médicaux, 25 patients (43,8%) présentaient une pathologie cardio-vasculaire (essentiellement une hypertension artérielle (33,3%), une l’hypercholestérolémie (22,8%) et/ou une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) (7%)). Dix-neuf patients (15,7%) étaient diabétiques de type 2.
Sur le plan respiratoire, 3 patients (5,3%) présentaient un syndrome d’apnées du sommeil (dont un seul nécessitant un appareillage), 12 patients (21,1%) étaient fumeurs dont 2 (1,8%) étaient bronchopathes chroniques connus.
Aucun patient n’était porteur d’une coagulopathie en préopératoire. Trois patients avaient un traitement par antiagrégant plaquettaire. Cinq patients avaient un traitement anticoagulant dont 2 pour une AC/FA et 3 pour un antécédent thromboembolique (une embolie pulmonaire pour le premier, une thrombose cave pour le second et une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs pour le dernier).
Un seul patient présentait une hépatopathie de type cirrhose éthylique.
Un seul patient présentait une insuffisance rénale chronique modérée en préopératoire.
Notre population était répartie selon le score ASA de la façon suivante (Figure 4) : 506&-%’Q)’OD; »-=0=0,?’.%’$ »‘;,;&$ »=0,?’>%$,?’$%’>+,-%’R*R’
Le primitif carcinologique était majoritairement un adénocarcinome colorectal (59,6%). Les autres types de primitifs étaient : un pseudomyxome péritonéal (19,3%), un mésothéliome péritonéal (7%), un adénocarcinome gastrique (7%), un cancer ovarien (5,3%) ou un adénocarcinome vésiculaire (1,8%).
Il n’a pas été retrouvé de lien statistique entre la survenue d’une complication et le type de primitif (p= 0,12).
Trente patients (52,6%) avaient bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante et 3 patients (5,3%) d’une radiothérapie préopératoire. Chez 4 patients (7%) il s’agissait d’une seconde chimiothérapie hyperthermique.

Préparation préopératoire

La prescription d’une kinésithérapie respiratoire préopératoire a été retrouvée dans 49,1% des dossiers.
L’albuminémie préopératoire était en moyenne de 38,9 ± 4,2 g/l.
La prescription d’une renutrition préopératoire a été retrouvée dans 54,4% des cas.

Prise en charge peropératoire

Données chirurgicales

Les interventions ont duré en moyenne 8h46min ± 2h23min, avec un temps de chirurgie de 7h14min ± 2h17min. L’essentiel de l’intervention concernait la résection de la carcinose péritonéale dont la durée était en moyenne de 4h13min ± 1h59min.
La durée de la chirurgie n’était pas significativement liée à la survenue de complications postopératoires (p=0,31).

Table des matières

I. Introduction
1. Carcinose péritonéale : généralités
2. Etiologies
2.1. Carcinose primitive
2.2. Carcinose secondaire
3. Epidémiologie
4. Rationnel pour une prise en charge multimodale
4.1. La cytoréduction chirurgicale
4.2. La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale
5. Techniques de réalisation de la CHIP
5.1. Méthodes d’administration
5.2. Nature de l’agent
5.3. Durée d’administration
5.4. Volume perfusé
5.5. Température de l’infusat
5.6. Séquence d’administration
6. Morbi-mortalité postopératoire liée à la chirurgie
7. Morbi-mortalité postopératoire liée à la chimiothérapie
8. Principes de prise en charge anesthésique peropératoire
8.1. Concernant la phase de résection carcinologique
8.2. Concernant la phase de chimiothérapie hyperthermique
9. Principes de prise en charge postopératoire
10. Objectif de l’étude
II. Matériel et méthodes
1. Description de l’étude
2. Recrutement des patients
3. Données relevées lors de la consultation d’anesthésie
4. Données chirurgicales
5. Données anesthésiques peropératoires
6. Données postopératoires
6.1. En postopératoire immédiat
6.2. En unité de chirurgie digestive
7. Analyse statistique
III. Résultats
1. Généralités
2. Description de la population de patients
2.1. Données démographiques
2.2. Données épidémiologiques
2.3. Préparation préopératoire
3. Prise en charge peropératoire
3.1. Données chirurgicales
3.2. Données anesthésiques
3.2.1. Conditionnement et monitoring anesthésique
3.2.2. Induction et entretien anesthésique, stratégie analgésique
3.2.3. Antibioprophylaxie
3.2.4. Ventilation peropératoire
3.2.6. Remplissage vasculaire peropératoire
4. Prise en charge postopératoire
4.1. Ventilation mécanique au cours du séjour
4.2. Amines vasopressives
4.3. Apports liquidiens et pertes au cours du séjour
4.4. Données biologiques
4.5. Données métaboliques
4.6. Stratégie analgésique
4.7. Résultats des prélèvements bactériologiques peropératoires
5. Critère de jugement principal : complications postopératoires majeures à J7
6. Critères de jugement secondaires
7. Recherche de facteurs de risque de complications
IV. Discussion
1. Limites de l’étude
2. Comparaison de nos résultats à la littérature
2.1. Morbi-mortalité
2.2. Sélection des patients
2.3. Pratiques anesthésiques peropératoires
2.4. Parcours de soins en postopératoire
2.5. Facteurs influençant la réhabilitation précoce
3. Comparaison à l’étude rouennaise de 2009
V. Conclusion
Bibliographie

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