Soutenance mémoire
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LAMBEAUX MUSCULAIRES 6,7:
D’une manière schématique, les muscles du dos peuvent être séparés en trois groupes : superficiels, intermédiaires et profonds 8,9.
Les muscles « superficiels » (Figure 3a) sont les muscles qui participent à la mobilisation du membre supérieur, ils relient les éléments supérieurs du squelette périphérique (scapula, clavicule et humérus) au squelette axial (crâne, côtes et rachis). Ils se situent immédiatement sous la peau et le fascia superficiel. Les muscles du groupe superficiel du squelette axial sont : trapèze, grand dorsal, élévateur de la scapula et les muscles petit et grand rhomboïdes. Ces trois derniers sont plus en profondeur, sous le trapèze à la partie supérieure du dos.
Les muscles « intermédiaires » (Figure 3b), situés sous le groupe des muscles « superficiels », sont composés de deux feuillets musculaires (muscle dentelé postéro-supérieur et muscle dentelé postéro-inférieur). Ils joignent la colonne vertébrale aux côtes, et participent donc à la fonction respiratoire.
Les muscles « profonds » (Figure 3c) participent à la mobilisation de la colonne vertébrale. Ils s’étendent depuis le crâne jusqu’au pelvis et se situent sous le fascia thoraco-lombal. Les muscles profonds sont : les muscles splénius, les muscles érecteurs du rachis ou para-spinaux, les muscles transversaires épineux et les muscles segmentaires.
Figure 3 : Les 3 groupes musculaires du squelette axial (D’après Gray’s anatomy)
Les deux groupes musculaires « superficiels » et « profonds » peuvent être mobilisés pour traiter des pertes de substances dorsales sans altération majeure de leur fonction. Les lambeaux les plus utilisés sont les lambeaux de trapèze, grand dorsal et para-spinaux. A l’inverse, les muscles « intermédiaires » associés à la fonction respiratoire ne sont donc jamais utilisés comme lambeaux de couverture 10.
Un autre muscle qui ne fait pas partie du groupe musculaire dorsal et qui peut être utile pour la couverture des pertes de substances basses du dos est le muscle grand fessier. Il s’agit du muscle le plus superficiel de la région glutéale, qui se dirige du bassin vers le grand trochanter. Son prélèvement doit être partiel et limité à sa moitié supérieure ou inférieure pour ne pas compromettre sa fonction (extension et rotation interne de hanche).
Lambeau de Grand dorsal :
Le lambeau de grand dorsal a été utilisé pour la première fois par Tansini au début du XXème siècle, pour la couverture d’une perte de substance cutanée secondaire à une « amputation » du sein pour cancer 11.
Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle de l’organisme, il mesure environ 20×40 cm chez l’adulte. Triangulaire et plat, il s’insère sur les 4 dernières côtes, sur l’aponévrose dorso-lombo-sacrée et sur le tiers postérieur de l’aile iliaque.
Les fibres du grand dorsal recouvrent le bord inférieur de la scapula et du muscle grand rond, elles constituent au niveau de l’aisselle la ligne axillaire postérieure. Son tendon s’insère sur la crête du tubercule mineur de l’humérus (Figure 4). Il a une action d’adduction, de rotation interne et de rétropulsion du bras, il permet également de soulever le tronc quand l’humérus est fixe.
Figure 4 : muscle grand dorsal
Le grand dorsal possède une vascularisation double avec un pédicule principal et des pédicules accessoires (groupe V de la classification de Mathes et Nahaï) 12.
Le pédicule principal est l’artère thoraco-dorsale (branche de l’artère sous-scapulaire issue de l’artère axillaire). Elle pénètre le muscle par sa face profonde à 10 cm de son insertion humérale et à environ 2cm de son bord axillaire 13,14.
La vascularisation accessoire est assurée par un réseau de perforantes issues des artères intercostales et lombaires, qui pénètrent dans le muscle par sa face profonde, à proximité de ses insertions rachidiennes 15 (Figure 5).
Figure 5 : vascularisation du muscle grand dorsal
Les repères anatomiques pour prélever ce lambeau sont donc : la ligne médiane inter-épineuses, la crête iliaque, la pointe de la scapula et le bord antérieur du grand dorsal.
Le repérage du bord antérieur du grand dorsal se fait à la palpation en demandant au patient de poser sa main au niveau de sa hanche. Il se situe 2 à 3 cm en avant du bord palpé.
APPLICATION AUX PERTES DE SUBSTANCE MÉDIANES DU DOS :
Cette double vascularisation du muscle grand dorsal permet sa mobilisation d’une manière pédiculée pour couvrir la majorité des pertes de substances médianes et postérieures du dos.
L’arc de rotation du lambeau de grand dorsal pédiculé sur son pédicule principal permet d’atteindre l’étage cervical et thoracique, voire même, dans certains cas, le niveau lombaire. Il peut être utilisé en tant que lambeau musculaire pur ou associé à une palette cutanée.
La mobilisation du grand dorsal sur son pédicule proximal peut se faire soit par une simple translation avec avancement de la palette cutanée en V-Y (Cas n°1), soit une rotation avec comme point pivot le pédicule thoraco-dorsal au niveau axillaire 16,17(Figure 6). La section du tendon du grand dorsal peut être réalisée pour améliorer sa mobilisation et augmenter son arc de rotation 18. Dans ce cas, pour ne pas compromettre sa vitalité, il faut veiller à ne pas exercer de trop forte tension sur le pédicule et assurer une bonne fixation du lambeau.
Figure 6 : mobilisation du grand dorsal à pédicule proximal
Cas n°1 : Radiodermite avec exposition de matériel d’arthrodèse.
Couverture par lambeau de grand dorsal avec palette cutanée avancée en V-Y.
La vascularisation accessoire, quant à elle, est assez fiable pour permettre de lever le lambeau (musculaire ou musculo-cutané) de grand dorsal à pédicule distal en sacrifiant l’axe thoraco-dorsal, permettant ainsi la couverture des pertes de substance lombaires. Les travaux de Stevenson et al. 19 ont montré que la vascularisation distale du muscle grand dorsal est constante et fiable. Elle permet la survie de tout le corps musculaire du grand dorsal ainsi qu’une partie de son tendon. Cette vascularisation se fait majoritairement par les vaisseaux perforants des 9ème, 10ème et 11ème vaisseaux intercostaux. Elle permet la vitalité d’une palette cutanée d’environ 8×20 cm.
En utilisant cette vascularisation distale, le lambeau de grand dorsal peut couvrir les pertes de substance lombaires. La mobilisation du lambeau musculaire ou musculo-cutanée se fait en translation simple 20,21 ou en « turn-over » 22 (Figure 7). Dans ce dernier cas, la palette cutanée (désépidermisée) ou la partie superficielle du muscle se retrouve dans le fond de la perte de substance.
Figure 1 : Lambeau de grand dorsal à pédicule distal en « turn over ».
Il a également été décrit l’association du lambeau de grand dorsal à pédicule distal lombaire associé au trois dernières digitations du serratus antérieur levées sur la branche thoracique du pédicule thoraco-dorsal. Ce qui a permis d’augmenter le volume du lambeau prélevé et d’augmenter son arc de rotation pour couvrir un large défect de la région sacro-iliaque 23.
Le muscle de grand dorsal avec ses deux options vasculaires offre une solution fiable et « aisée » pour couvrir diverses pertes de substance médianes du dos, de l’étage cervical au niveau lombaire. Cependant, chez les sportifs de haut niveau, mais également chez les patients dont la marche se fait à l’aide de cannes anglaises, il est souvent déconseillé car les séquelles fonctionnelles du prélèvement entraînent une altération notable de leur qualité de vie. Toutefois, il ne s’agit pas d’une contre-indication absolue et une rééducation adaptée et de qualité permet de compenser cette perte de fonction secondaire au prélèvement du muscle grand dorsal.
Lambeau de trapèze inférieur :
Le muscle trapèze est le muscle le plus superficiel des muscles postérieurs du cou et du tronc. Triangulaire et plat, il s’étend du rachis cervico-dorsal (de l’occiput jusqu’à la 12ème côte thoracique) à l’épaule (Figure 8). Il est divisé en trois parties :
– Le trapèze supérieur de l’occiput jusqu’à l’épineuse de C7 qui a un rôle d’élévateur de la scapula.
– Le trapèze moyen de la 1ère à la 5ème vertèbre thoracique qui s’insère sur l’acromion qui un rôle d’adduction de la scapula.
– Le trapèze inférieur de la 6ème à la 12ème vertèbre thoracique, qui s’insère sur l’épine scapulaire et permet l’abaissement de la scapula. Seul le trapèze inférieur peut être mobilisé en lambeau musculaire ou musculo-cutané pour couvrir les pertes de substance médianes du dos sans perturbation des mouvements de l’épaule et de la scapula.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. LAMBEAUX MUSCULAIRES
1. Lambeau de Grand dorsal
2. Lambeau de trapèze inférieur
3. Lambeau de muscles para-spinaux
4. Lambeau de muscle grand Fessier
3. LAMBEAUX PERFORANTS
1. Techniques de levée des lambeaux perforants
Les principes
Le repérage du vaisseaux perforants
« Design » des lambeaux perforants
2. Artères et lambeaux perforants du dos
Perforantes des artères intercostales postérieures
Perforantes de l’artère sous-costale ou « SCAP »
Perforantes artères lombaires ou « LAP »
Perforantes de l’artère glutéale supérieure ou « SGAP »
Perforantes de l’artère glutéale inférieure ou « IGAP »
Perforantes de l’artère thoraco-dorsale ou « TDAP »
Artère supra-claviculaire
Artère scapulaire circonflexe
Perforantes de l’artère scapulaire dorsale
4. LAMBEAUX LOCAUX « AU HASARD »
1. Lambeau en « clé de voûte » ou « Keystone flap »
2. Autres lambeaux « au hasard »
5. LAMBEAUX LIBRES
6. « ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE »
7. DISCUSSION
8. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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