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Circonstances de dรฉcouverte
Lโexamen clinique des seins doit รชtre aussi systรฉmatique et stรฉrรฉotypรฉ que possible afin de ne pas oublier dโรฉlรฉments pertinents. Lโinterrogatoire reste un temps trรจs important, permettant de recueillir les antรฉcรฉdents personnels et familiaux, la prรฉsence, lโanciennetรฉ et lโรฉvolutivitรฉ dโun cancer (classificationPEV) (annexe3) ou dโune symptomatologie dรฉcrite par la patiente.
Donnรฉes cliniques
ร lโinspection, on recherche les signes cliniques รฉvocateurs de cancers que sont lโasymรฉtrie rรฉcente, les anomalies de la plaque arรฉolo-mamelonnaire (รฉpaississement, aspect eczรฉmatiforme, rรฉtraction, รฉcoulement sanglant spontanรฉ) ou du plan cutanรฉ (mรฉplat, bombement, rรฉtraction, aspect peau dโorange, inflammation localisรฉe ou diffuse), la prรฉsence de nodules enchรขssรฉs dans le derme.
ร la palpation, un nodule mal limitรฉ, irrรฉgulier, de consistance ferme ou dure, peu ou non mobile par rapport au plan cutanรฉ ou profond รฉvoque la malignitรฉ. Les aires ganglionnaires de drainage sont systรฉmatiquement examinรฉes : creux axillaires, sous et sus-claviculaires.
Examen radiologique
La mammographie
La mammographie est lโexamen dโimagerie de rรฉfรฉrence. Elle comporte au minimum deux incidences par sein (face et oblique externe) et peut รชtre complรฉtรฉe par dโautres incidences (profil strict, compression localisรฉe) et par des clichรฉs en agrandissement. [16].
La codification du risque radiologique de carcinome est apprรฉciรฉe par la classification ACR, version franรงaise de la classification Bi-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) de lโACR (American College of Radiology). Elle dรฉcrit 5 niveaux de risque (Annexe7).
Echographie
Lโรฉchographie mammaire est indiquรฉe pour la caractรฉrisation des masses dรฉtectรฉes en mammographie. Dans certains contextes cliniques particuliers, cโest le premier examen dโimagerie ร รชtre rรฉalisรฉ : femmes jeunes (moins de 30 ans), femmes enceintes, pรฉriode post- opรฉratoire immรฉdiate. [16].
Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique (IRM)
LโIRM mammaire doit รชtre bilatรฉrale. Elle a pour but de dรฉtecter une nรฉoangiogรฉnรจse anormale que dรฉveloppe la tumeur maligne pour assurer sa croissance.
La place de lโIRM mammaire dans le bilan dโextension locorรฉgionale du cancer du sein a รฉtรฉ รฉvaluรฉe par la Haute Autoritรฉ de Santรฉ (HAS) en mars 2010 et doit รชtre rรฉservรฉe aux situations suivantes [17] :
– Discordance entre la clinique, la mammographie et lโรฉchographie ;
– Choix thรฉrapeutiques difficiles (traitement conservateur ou mastectomie, traitement nรฉo-adjuvant, risque de multifocalitรฉ) ;
– Femmes de moins de 40 ans ;
– Femmes ร haut risque familial de cancer du sein.
Examen cytologique et histologique
Cytoponction ร lโaiguille fine
Cette technique de prรฉlรจvement est indiquรฉe en cas dโimage kystique ou de nodule palpable. Elle peut รชtre utilisรฉe pour confirmer une cellularitรฉ anormale sur image trรจs suspecte (ACR5) [18]. Elle nโa de valeur que positive.
Microbiopsie
La microbiopsie transcutanรฉe est une technique de prรฉlรจvement plus lourde que la cytoponction, prรฉlevant une ยซ carotte ยป tissulaire. Elle est rรฉalisรฉe sous contrรดle รฉchographique en cas de lรฉsion individualisable ร lโรฉchographie [19].
Macrobiopsie assistรฉe par le vide [19]
. Elle est indiquรฉe pour le prรฉlรจvement sous guidage stรฉrรฉotaxique de microcalcifications isolรฉes et dans le cas de nodules tissulaires sous รฉchographie que lโon souhaite รฉchantillonner de maniรจre exhaustive ou prรฉlever en totalitรฉ.
Lโexamen histologique permet en outre de prรฉciser le type histologique de la tumeur et sa taille, de rรฉaliser la gradation histopronostique de Scarff Bloom et Richardson ou grade SBR. Il permet en outre de prรฉciser la prรฉsence dโune composante intracanalaire, deprรฉciser la qualitรฉ des limites dโexรฉrรจse chirurgicale, la prรฉsence dโemboles vasculaires, et de faire une immunohistochimie.
Immunohistochimie [20,21]
Lโimmunohistochimie des cancers du sein permet lโรฉvaluation des rรฉcepteurs hormonaux et du statut Her2.
. Evaluation des rรฉcepteurs hormonaux
La connaissance du statut des rรฉcepteurs hormonauxou RH est indispensable dรจs le diagnostic pour toute tumeur invasive. Elle est une valeur prรฉdictive de rรฉponse aux traitements antihormonaux.
. Evaluation du statut Her2
Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut Her2 de la tumeur est indispensable pour รฉtablir le plan thรฉrapeutique de la patiente.
Au total, seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont รฉligibles pour le traitement par thรฉrapie ciblรฉe anti-Her2 [20].
Bilan dโextension
Il nโexiste pas de consensus quant aux examens ร pratiquer (radiographie du thorax, รฉchographie abdominale, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdomino-pelvien). Ils sont donc prescrits en fonction de lโรขge de la patiente, de son รฉtat gรฉnรฉral, du stade clinique de la maladie
La 18F-FDG TEP-TDM peut รชtre proposรฉe pour le bilan dโinvasion locorรฉgionale et mรฉtastatique des tumeurs du sein localement avancรฉ ร haut risque mรฉtastatique
Classification
Au terme du bilan prรฉ-thรฉrapeutique, le cancer du sein doit รชtre classรฉ dans un systรจme permettant de constituer des groupes de pronostic homogรจnes.
Le systรจme TNM [Annexe 8] est le plus utilisรฉ et comprend deux types de classifications :
– Une classification clinique dโusage courant, appelรฉe cTNM.
– Une classification histologique postopรฉratoire appellee pTNM.
– Une classification molรฉculaire (annexe 9) ayant une valeur pronostique, la classification de Perou et de Sorlie reconnait cinq grands groupes de tumeur mammaires . Tumeurs de phรฉnotype :
– Tumeurs de phรฉnotype Luminal A ;
– Tumeurs de phรฉnotype Luminal B ;
– Tumeurs de phรฉnotype Her2 enrichi ;
– Tumeurs de phรฉnotype Basal ;
– Tumeurs de phรฉnotype Normal Breast-Like.
Type histologique (Annexe 10)
Les tumeurs malignes de la glande mammaire sont, dans lโimmense majoritรฉ des cas, des tumeurs primitives dรฉveloppรฉes aux dรฉpens du tissu รฉpithรฉlial.
Ce sont des carcinomes. On distingue deux types de cancer du sein les plus frequents :
– Cancer in situ :la prolifรฉration รฉpithรฉliale maligne est dans la lumiรจre soit du canal galactophorique, il sโagit alors dโun carcinome intracanalaire soit des acinis situรฉs dans les lobules, il sโagit alors dโun carcinome intralobulaire. La membrane basale est toujours respectรฉe ;
– Cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, รฉvoluant localement puis ร distance.
Envahissement ganglionnaire
Le nombre de ganglions axillaires envahis (N+) reste le facteur essentiel du pronostic. Le risque de mรฉtastases et de dรฉcรจs augmente avec le nombre des ganglions atteints [14].
Grade histopronostique (annexe 6)
Le grade de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifiรฉ par Elston et Ellis, prend en compte le degrรฉ de diffรฉrenciation, le plรฉomorphisme nuclรฉaire et l’activitรฉ mitotique.
Trois grades ont รฉtรฉ dรฉfini :
– Le grade I est corrรฉlรฉ avec les tumeurs peu รฉvolutives et de pronostic favorable. Les mรฉtastases secondaires sont rares et tardives ;
– Les tumeurs de grade III sont corrรฉlรฉes avec un diamรจtre tumoral รฉlevรฉ ;
– Les tumeurs de grade II, les plus nombreuses, ont un pronostic intermรฉdiaire.
Cโest aussi un facteur prรฉdictif de la rรฉponse ร la chimiothรฉrapie, les tumeurs grade 3 rรฉpondent mieux que celles classรฉes grade 1 ou 2.
Emboles vasculaires
Les invasions des canaux lymphatiques ainsi que celles des capillaires et des veinules situรฉes au voisinage du cancer infiltrant. Ce facteur est particuliรจrement de mauvais pronostic.
Evaluation des rรฉcepteurs hormonaux (RH)
Les rรฉcepteurs aux oestrogรจnes (RO) et ร la progestรฉrone (RP) sont dosรฉs en routine sur les tissus cancรฉreux. Leur รฉvaluation a une valeur prรฉdictive de rรฉponse aux traitements antihormonaux [20].
Evaluation du statut Her2
Seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont รฉligibles pour le traitement par thรฉrapie ciblรฉe anti-Her2 [22].
Marqueurs de prolifรฉration
Des marqueurs de prolifรฉration peuvent รชtre utilisรฉs, tels que lโexpression de Ki 67 ou la dรฉtermination du pourcentage de cellules en phase S dans les carcinomes mammaires est associรฉe ร un mauvais pronostic.
Phรฉnotype
Les donnรฉes initiales de la littรฉrature avaient attribuรฉ un mauvais pronostic au carcinome de type basal dรฉfini de faรงon molรฉculaire puis en immunohistochimie. ร trois ans, il existe une baisse significative du taux de survie pour les tumeurs ยซ triple-nรฉgatives ยป comparรฉes aux tumeurs non-triple- nรฉgatives [21,22].
Traitement conservateur classique sans oncoplastie
la chirurgie de la tumeur
Deux types d’exรฉrรจse conservatrice ont รฉtรฉ dรฉcrits : La tumorectomie รฉlargie avec une marge de sรฉcuritรฉ minimale de 1 cm en conservant le reste du parenchyme mammaire entrant dans le cadre dโune biopsie exรฉrรจse ร visรฉe thรฉrapeutique ; et la zonectomie qui enlรจve une zone du sein plus รฉtendue anatomiqument [25]
Incision cutanรฉe
Lโincision cutanรฉe dรฉpend de la taille de la tumeur et de sa localisation [27], la taille des seins, la prรฉsence dโune ancienne cicatrice, la taille de lโarรฉole. Elle doit รชtre de prรฉfรฉrence directe permettant de faire une exรฉrรจse complรจte.
Plusieurs types dโincision peuvent รชtre proposรฉs (Fig.18) :
– Incision radiรฉe, centrรฉe sur la tumeur en direction du mamelon, selon un axe en ยซ rayon de roue ยป passant par le mamelon,
– Incision arciforme en regard de la lรฉsion, Elle sโadresse aux tumeurs proches de lโarรฉole, mais peut รชtre rรฉalisรฉe pour des tumeurs ร distance.
– Incision pรฉriarรฉolaire, esthรฉtique, arciforme dans le sens des lignes de Langher et centrรฉe sur la tumeur
o Incision sous mammaire, autorisant un bon abord des lรฉsions des quadrants infรฉrieurs par dรฉcollement rรฉtro glandulaire.
o Incision oblique, en cas de tumeur du prolongement axillaire du sein et les tumeurs du QSE, Elle permet de ne rรฉaliser quโune seule et mรชme incision pour la rรฉalisation du curage axillaire associรฉ
Principes et piรจges des incisions [25]
– Eviter les incisions directes dans les quadrants infรฉrieurs et dans le QSI et รฉviter les incisions proches du sternum, sources de cicatrices rรฉtractiles et hypertrophiques, voire chรฉloรฏde.
– รviter les incisions arciformes dans les quadrants infรฉrieurs et le quadrant supรฉro-externe et les incisions radiaires proches de lโarรฉole, sources de rรฉtractions mamelonnaires.
Repรฉrage de la piรจce et radiographie peropรฉratoire
Lโexรฉrรจse effectuรฉe, la piรจce opรฉratoire est mesurรฉe puis repรฉrรฉe dans les diffรฉrents plans de lโespace par des fils. Une radiographie, plus ou moins une รฉcho- graphie, est rรฉalisรฉe sur une grille afin de sโassurer que lโexรฉrรจse de lโimage repรฉrรฉe est complรจte et que les limites ยซ radiologiques ยป sont ร plus de 5 ร 10 mm des marges selon les cas. Dans le cas contraire, une ou plu- sieurs recoupes orientรฉes sont effectuรฉes en fonction de la topographie fournie par les fils repรจres.
Examen extemporanรฉ [26,27]
Lโexamen extemporanรฉ est un examen macroscopique et microscopique qui se dรฉroule en peropรฉratoire en raison de la nรฉcessitรฉ dโun diagnostic immรฉdiat , La rรฉponse rapide est destinรฉe ร modifier le dรฉroulement de lโintervention et donc ร adapter le geste chirurgical en le complรฉtant si besoin . Les indications principales de lโexamen extemporanรฉ en chirurgie mammaire sont : fournir un diagnostic histologique rapide de la tumeur afin de rรฉaliser un curage axillaire en cas de nature nรฉoplasique infiltrante et รฉlargir รฉventuellement le geste mammaire.
Drainage
Il nโest pas indispensable lorsque la ยซ cavitรฉ ยป rรฉsiduelle aprรจs remodelage est minime et ร condition que lโhรฉmostase soit minutieuse. Lors de grands dรฉcollements, la fermeture sur un drain aspiratif de type Manovacยฎ est prรฉfรฉrable. Il faut faire un point dโaffrontement glandu- laire superficiel au-dessus du drain et vรฉrifier, avant la rรฉalisation du pansement, que le vide nโentraรฎne pas de dรฉpression cutanรฉe en regard de la zone dโexรฉrรจse. Un pansement compressif seul est parfois suffisant.
La chirurgie รฉtant souvent dรฉsormais ambulatoire, il faut assurer lโhรฉmostase la plus rigoureuse et limiter les drainages.
Chirurgie stรฉrรฉotaxique [19]
Le dรฉveloppement des techniques de biopsie mammaire assistรฉe par la stรฉrรฉotaxie a permis de mettre au point un nouveau type de chirurgie radioguidรฉe :la chirurgie stรฉrรฉotaxique ou Harponnage. Cette mรฉthode a รฉtรฉ mise au point par lโรฉquipe de Nordenstrรถm en 1996. Elle permet la localisation de la lรฉsion infraclinique et la mise en place dโun repรจre avec prรฉcision. Les coordonnรฉes de la lรฉsion sont calculรฉes ร partir de deux clichรฉs mammographiques pris selon un angle de +15ยฐ et โ15ยฐ par rapport ร lโaxe du rayon directeur
Elle permet dโeffectuer lโexรฉrรจse complรจte monobloc dโune image mammographique et fournit ร lโanatomopathologiste une biopsie non fragmentรฉe.
Complications de la chirurgie conservatrice [28,29]
Les hรฉmatomes sont rares. Ils peuvent justifier une reprise chirurgicale pour hรฉmostase et mise en place dโune lame de drainage. Le lymphocรจle se traite par ponctions.
Lโabcรจs nรฉcessite une reprise chirurgicale pour lavage et drainage.
Les dรฉformations sรฉquellaires sont de rรฉparation difficile.
La meilleure prรฉvention de ces dรฉformations rรฉside dans le remodelage du sein lors de la tumorectomie, qui doit รชtre systรฉmatique.
En fait, les complications tardives sont les plus gรชnantes : prรฉsence d’un lymphoedรจme dans 5 ร 20% des cas, en particulier aprรจs radiothรฉrapie associรฉe
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Table des matiรจres
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
I : DEFINITION
II-HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR
III- BASES DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
III-1- Bases anatomiques
III-1-1-Situation
III-1-2 Rapports et moyens de fixitรฉ
III-1-3 Vascularisation arterielle
III-1-4 La vascularisation veineuse
III-1-5 Drainage lymphatique
III-1-6 Innervation
III-1-7 La region axillaire
III-2- Bases diagnostiques
III-2-1-Incidence
III-2-1-Circonstances de dรฉcouverte
III-2-2-Donnรฉes cliniques
III-2-3-Examen radiologique
III-2-3-1 La mammographie
III-2-3-2 Echographie
III-2-3-3 Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique (IRM)
III-2-4 Examen cytologique et histologique
III-2-4-1 Cytoponction ร lโaiguille fine
III-2-4-2 Microbiopsie
III-2-4-3 Macrobiopsie assistรฉe par le vide
III-2-4-4 Immunohistochimie
III-2-5- Bilan dโextension
III-2-6 Classification
III-2-7 Facteurs pronostiques
III-2-7-1 Facteurs cliniques
III-2-7-1-1 Age
III-2-7-1-2 Statut hormonal
III-2-7-2 Facteurs anatomopathologiques
III-2-7-2-1 Taille tumorale
III-2-7-2-2 Type histologique
III-2-7-2-3 Envahissement ganglionnaire
III-2-7-2-4 Grade histopronostique
III-2-7-2-5 Emboles vasculaires
III- 2-7-2-6 Evaluation des rรฉcepteurs hormonaux (RH)
III- 2-7-2-7 Evaluation du statut Her2
III-2-7-2-8 Marqueurs de prolifรฉration
III-2-7-2-9 Phรฉnotype
IV-TECHNIQUES DE CHIRURGIE CONSERVATRICE
IV-1 Buts
IV-2 Moyens et mรฉthodes
IV-3- Traitement conservateur classique sans oncoplastie
IV-3-1- la chirurgie de la tumeur
IV-3-1- 1 Incision cutanรฉe
IV-3-1- 2 Exรฉrรจse de la tumeur
IV-3-1- 3 Repรฉrage de la piรจce et radiographie peropรฉratoire
IV-3-1-4 Examen extemporanรฉ
IV-3-1- 5 Drainage
IV-3-1- 6 Chirurgie stรฉrรฉotaxique
IV-3-1- 7 Complications de la chirurgie conservatrice
IV-3-2- Curage ganglionnaire
IV-3-2-1 Curage axillaire
IV-3-2-2 Le ganglion sentinelle axillaire (GS)
IV-3-2-3 Complications du curage axillaire
IV-4 Traitement conservateur avec oncoplastie
IV-4-1 Tumeurs centrales superficielles
IV-4-2 Plastie mammaire en T inversรฉ
IV-4-3 Technique de Thorek
IV-4-4 Plastie mammaire par technique du sillon sousmammaire (TTSM)
IV-4-5 Plastie mammaire verticale pure
IV-4-6 Plastie mammaire en J ou L
IV-4-7 Plastie mammaire par technique en ยซ round-block ยป
IV-4-8 Plastie mammaire par technique externe
IV-4-9 Plastie mammaire par technique en V ou Omรฉga
IV-4-10 Technique interne avec rotation glandulaire
V-TRAITEMENTS ASSOCIES
V-1 Radiothรฉrapie
V-1-1 Indications de la radiothรฉrapie
V-1-1-1 Irradiation de la glande mammaire aprรจs tumorectomie
V-1-1-2 Irradiation partielle du sein
V-1-1-3 Carcinomes canalaires in situ
V-1-1-4 Irradiation des aires ganglionnaires
V-1-2 Dose et fractionnement
V-1-2-1 Glande mammaire aprรจs tumorectomie
V-1-2-2 Fractionnement
V-1-3 Examens nรฉcessaires ร la rรฉalisation de la radiothรฉrapie mammaire
V-1-4 Dรฉlinรฉation des volumes cibles
V-1-4-1 Glande mammaire aprรจs tumorectomie
V-1-4-2 Complรฉment dโirradiation du lit tumoral (boost)
V-1-5 Technique dโirradiation
V-1-5-1 Glande mammaire
V-1-5-2 Complรฉment dโirradiation du volume tumoral
V-1-5-3 Irradiation axillaire, sous et sus-claviculaire
V-1-5-4 Irradiation de la chaรฎne mammaire interne
V-1-6 Complications de la radiothรฉrapie
V-2 La chimiothรฉrapie
V-2-1 Les produits et protocoles
V-2-2 Les types de chimiothรฉrapies
V-2-2-1 La chimiothรฉrapie nรฉoadjuvante
V-2-2-2 La chimiothรฉrapie adjuvante
V-2-2-3 Les effets secondaires de la chimiothรฉrapie
V-3 Hormonothรฉrapie
V-4 Thรฉrapies ciblรฉes Trastuzumab (Herceptinยฎ)
V-5 Aspects psycho-oncologiques
VI-INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
VI-1 Indications absolues
IV-1-1 Indication de la chirurgie conservatrice classique
VI-1-1-2 Indications du traitement conservateur par plastie mammaire
VI-2 Les indications relatives
VI-2-1 Limites liรฉes ร la chirurgie : marges dโexรฉrรจse
VI-2-2 Limites liรฉes ร la tumeur
VI-2-3 Limites liรฉes ร la patiente
VI-2-4 Cancer du sein pendant la grossesse
VI-2-5 Tumeurs multiples (multicentricitรฉ ou multifocalitรฉ)
VI-2-6 Limites liรฉes aux contre-indications relatives de la RTH
VI-2-7 Rรฉcidives aprรจs traitement conservateur :
VII- SURVEILLANCE
VII-1 Moyens
VII-2 Rรฉsultats
DEUXIEME PARTIE:NOTRE ETUDE
I – MATERIEL ET METHODE
I-1-Cadre dโรฉtude
I-2- Objectifs de lโรฉtude
I-3- Population cible
I-3-1 Critรจres dโinclusion
I-3-2 Critรจres de non inclusion
I-4 Population de lโรฉtude
I-5- Paramรฉtres รฉtudiรฉs
I-6 Mรฉthode de recueil des donnรฉes
I-7 Mรฉthode dโanalyse des donnรฉes
I-8 Les limites mรฉthodologiques
II- RESULTATS
II-1 Epidรฉmiologie
II-1-1 Frรฉquence
II-1-2 Age
II-2 Antรฉcรฉdents
II-2-1 Antรฉcรฉdents gynรฉcologiques
II-2-2 Antรฉcรฉdents familiaux
II-3-Diagnostic
II-3-1 Circonstances de dรฉcouverte
II-3-2 Donnรฉes cliniques
II-3-2-1 Le nodule
II-3-2-1-1 Siรจge
II-3-2-1-2 Taille
II-3-2-2 Examen des aires ganglionnaires
II-3-3 Donnรฉes des examens complementaires
II-3-3-1-Mammographie
II-3-3-2-Echographie
II-3-4 Lโexamen anatomopathologique
II-3-4-1 Type histologique
II-3-4-2 Etude du grade histopronostique (SBR)
II-3-4-3 Immunohistochimie
II-3-5 Bilan dโextension
II-3-5-1 La radiologie
II-3-5-2 Biologie : le dosage du cancer antigรจne 15-3 (CA15-3)
II-3-6 Classification TNM clinique(TNMc)
II-3-7 Ganglion sentinelle
III-TRAITEMENT CONSERVATEUR
III-1 La chirurgie
III-1-1 Traitement conservateur classique :
III-1-2 Les techniques d’oncoplastie
III-1-3 Suites opรฉratoires
III-1-4 Resultats anatomopathologiques
III-1-4-1 Taille histologique
III-1-4-2 Marges d’รฉxรฉrรจse
III-1-4-3 Etude histologique des ganglions
III-1-4-4-Les emboles vasculaires
III-1-4-5 Composante intracanalaire associรฉe
III-1-4-6 Composante intralobulaire associรฉe
III-2-Traitements adjuvants
III-2-1-Radiothรฉrapie
III-2-2- Chimiothรฉrapie
III-2-3-Hormonothรฉrapie
III-2-4 – Thรฉrapie ciblรฉe
IV- RESULTATS THERAPEUTIQUES
IV-1 Suivi carcinologique et รฉchecs
IV-2 Rรฉcidive locale
IV-3 Rรฉsultats รฉsthetiques
DISCUSSION
I- EPIDรMIOLOGIE
I-1 La Frรฉquence
I-2 Lโรขge
II – Facteurs gรฉnรฉtiques
III- Circonstances de dรฉcouverte
IV- Donnรฉes anatomopathologiques
IV-1 La taille tumorale
IV-2 Emboles tumoraux
IV-3 Type histologique [70]
IV-4 Composante intracanalaire
IV-5 Grade histologique SBR
IV-6 Envahissement ganglionnaire
V-Traitement chirurgical
V-1 Type d’exรฉrรจse chirurgicale (tumorectomie versus oncoplastie)
V-2 Recoupes chirurgicales
V-3 Atteinte des marges dโexรฉrรจse
VI-Radiothรฉrapie postopรฉratoire
VI- Chimiothรฉrapie
VI-1 Chimiothรฉrapie nรฉoadjuvante
VI-2 Chimiothรฉrapie adjuvante
VII-Hormonothรฉrapie
VIII- Esthรฉtique et sรฉquelles du traitement conservateur
VIII-1 Sรฉquelles morphologiques
VIII-2 Dรฉformation dรฉsorientation et amputation de la PAM
VIII-3 Rรฉtractions et brides cicatricielles
VIII-4 Lรฉsions cutanรฉes
IX- Rรฉcidive
X- Survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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