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Circonstances de découverte
L’examen clinique des seins doit être aussi systématique et stéréotypé que possible afin de ne pas oublier d’éléments pertinents. L’interrogatoire reste un temps très important, permettant de recueillir les antécédents personnels et familiaux, la présence, l’ancienneté et l’évolutivité d’un cancer (classificationPEV) (annexe3) ou d’une symptomatologie décrite par la patiente.
Données cliniques
À l’inspection, on recherche les signes cliniques évocateurs de cancers que sont l’asymétrie récente, les anomalies de la plaque aréolo-mamelonnaire (épaississement, aspect eczématiforme, rétraction, écoulement sanglant spontané) ou du plan cutané (méplat, bombement, rétraction, aspect peau d’orange, inflammation localisée ou diffuse), la présence de nodules enchâssés dans le derme.
À la palpation, un nodule mal limité, irrégulier, de consistance ferme ou dure, peu ou non mobile par rapport au plan cutané ou profond évoque la malignité. Les aires ganglionnaires de drainage sont systématiquement examinées : creux axillaires, sous et sus-claviculaires.
Examen radiologique
La mammographie
La mammographie est l’examen d’imagerie de référence. Elle comporte au minimum deux incidences par sein (face et oblique externe) et peut être complétée par d’autres incidences (profil strict, compression localisée) et par des clichés en agrandissement. [16].
La codification du risque radiologique de carcinome est appréciée par la classification ACR, version française de la classification Bi-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) de l’ACR (American College of Radiology). Elle décrit 5 niveaux de risque (Annexe7).
Echographie
L’échographie mammaire est indiquée pour la caractérisation des masses détectées en mammographie. Dans certains contextes cliniques particuliers, c’est le premier examen d’imagerie à être réalisé : femmes jeunes (moins de 30 ans), femmes enceintes, période post- opératoire immédiate. [16].
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM mammaire doit être bilatérale. Elle a pour but de détecter une néoangiogénèse anormale que développe la tumeur maligne pour assurer sa croissance.
La place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale du cancer du sein a été évaluée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2010 et doit être réservée aux situations suivantes [17] :
– Discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie ;
– Choix thérapeutiques difficiles (traitement conservateur ou mastectomie, traitement néo-adjuvant, risque de multifocalité) ;
– Femmes de moins de 40 ans ;
– Femmes à haut risque familial de cancer du sein.
Examen cytologique et histologique
Cytoponction à l’aiguille fine
Cette technique de prélèvement est indiquée en cas d’image kystique ou de nodule palpable. Elle peut être utilisée pour confirmer une cellularité anormale sur image très suspecte (ACR5) [18]. Elle n’a de valeur que positive.
Microbiopsie
La microbiopsie transcutanée est une technique de prélèvement plus lourde que la cytoponction, prélevant une « carotte » tissulaire. Elle est réalisée sous contrôle échographique en cas de lésion individualisable à l’échographie [19].
Macrobiopsie assistée par le vide [19]
. Elle est indiquée pour le prélèvement sous guidage stéréotaxique de microcalcifications isolées et dans le cas de nodules tissulaires sous échographie que l’on souhaite échantillonner de manière exhaustive ou prélever en totalité.
L’examen histologique permet en outre de préciser le type histologique de la tumeur et sa taille, de réaliser la gradation histopronostique de Scarff Bloom et Richardson ou grade SBR. Il permet en outre de préciser la présence d’une composante intracanalaire, depréciser la qualité des limites d’exérèse chirurgicale, la présence d’emboles vasculaires, et de faire une immunohistochimie.
Immunohistochimie [20,21]
L’immunohistochimie des cancers du sein permet l’évaluation des récepteurs hormonaux et du statut Her2.
. Evaluation des récepteurs hormonaux
La connaissance du statut des récepteurs hormonauxou RH est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive. Elle est une valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux.
. Evaluation du statut Her2
Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut Her2 de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
Au total, seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont éligibles pour le traitement par thérapie ciblée anti-Her2 [20].
Bilan d’extension
Il n’existe pas de consensus quant aux examens à pratiquer (radiographie du thorax, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdomino-pelvien). Ils sont donc prescrits en fonction de l’âge de la patiente, de son état général, du stade clinique de la maladie
La 18F-FDG TEP-TDM peut être proposée pour le bilan d’invasion locorégionale et métastatique des tumeurs du sein localement avancé à haut risque métastatique
Classification
Au terme du bilan pré-thérapeutique, le cancer du sein doit être classé dans un système permettant de constituer des groupes de pronostic homogènes.
Le système TNM [Annexe 8] est le plus utilisé et comprend deux types de classifications :
– Une classification clinique d’usage courant, appelée cTNM.
– Une classification histologique postopératoire appellee pTNM.
– Une classification moléculaire (annexe 9) ayant une valeur pronostique, la classification de Perou et de Sorlie reconnait cinq grands groupes de tumeur mammaires . Tumeurs de phénotype :
– Tumeurs de phénotype Luminal A ;
– Tumeurs de phénotype Luminal B ;
– Tumeurs de phénotype Her2 enrichi ;
– Tumeurs de phénotype Basal ;
– Tumeurs de phénotype Normal Breast-Like.
Type histologique (Annexe 10)
Les tumeurs malignes de la glande mammaire sont, dans l’immense majorité des cas, des tumeurs primitives développées aux dépens du tissu épithélial.
Ce sont des carcinomes. On distingue deux types de cancer du sein les plus frequents :
– Cancer in situ :la prolifération épithéliale maligne est dans la lumière soit du canal galactophorique, il s’agit alors d’un carcinome intracanalaire soit des acinis situés dans les lobules, il s’agit alors d’un carcinome intralobulaire. La membrane basale est toujours respectée ;
– Cancer infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, évoluant localement puis à distance.
Envahissement ganglionnaire
Le nombre de ganglions axillaires envahis (N+) reste le facteur essentiel du pronostic. Le risque de métastases et de décès augmente avec le nombre des ganglions atteints [14].
Grade histopronostique (annexe 6)
Le grade de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifié par Elston et Ellis, prend en compte le degré de différenciation, le pléomorphisme nucléaire et l’activité mitotique.
Trois grades ont été défini :
– Le grade I est corrélé avec les tumeurs peu évolutives et de pronostic favorable. Les métastases secondaires sont rares et tardives ;
– Les tumeurs de grade III sont corrélées avec un diamètre tumoral élevé ;
– Les tumeurs de grade II, les plus nombreuses, ont un pronostic intermédiaire.
C’est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie, les tumeurs grade 3 répondent mieux que celles classées grade 1 ou 2.
Emboles vasculaires
Les invasions des canaux lymphatiques ainsi que celles des capillaires et des veinules situées au voisinage du cancer infiltrant. Ce facteur est particulièrement de mauvais pronostic.
Evaluation des récepteurs hormonaux (RH)
Les récepteurs aux oestrogènes (RO) et à la progestérone (RP) sont dosés en routine sur les tissus cancéreux. Leur évaluation a une valeur prédictive de réponse aux traitements antihormonaux [20].
Evaluation du statut Her2
Seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ et FISH ou CISH/SISH+ sont éligibles pour le traitement par thérapie ciblée anti-Her2 [22].
Marqueurs de prolifération
Des marqueurs de prolifération peuvent être utilisés, tels que l’expression de Ki 67 ou la détermination du pourcentage de cellules en phase S dans les carcinomes mammaires est associée à un mauvais pronostic.
Phénotype
Les données initiales de la littérature avaient attribué un mauvais pronostic au carcinome de type basal défini de façon moléculaire puis en immunohistochimie. À trois ans, il existe une baisse significative du taux de survie pour les tumeurs « triple-négatives » comparées aux tumeurs non-triple- négatives [21,22].
Traitement conservateur classique sans oncoplastie
la chirurgie de la tumeur
Deux types d’exérèse conservatrice ont été décrits : La tumorectomie élargie avec une marge de sécurité minimale de 1 cm en conservant le reste du parenchyme mammaire entrant dans le cadre d’une biopsie exérèse à visée thérapeutique ; et la zonectomie qui enlève une zone du sein plus étendue anatomiqument [25]
Incision cutanée
L’incision cutanée dépend de la taille de la tumeur et de sa localisation [27], la taille des seins, la présence d’une ancienne cicatrice, la taille de l’aréole. Elle doit être de préférence directe permettant de faire une exérèse complète.
Plusieurs types d’incision peuvent être proposés (Fig.18) :
– Incision radiée, centrée sur la tumeur en direction du mamelon, selon un axe en « rayon de roue » passant par le mamelon,
– Incision arciforme en regard de la lésion, Elle s’adresse aux tumeurs proches de l’aréole, mais peut être réalisée pour des tumeurs à distance.
– Incision périaréolaire, esthétique, arciforme dans le sens des lignes de Langher et centrée sur la tumeur
o Incision sous mammaire, autorisant un bon abord des lésions des quadrants inférieurs par décollement rétro glandulaire.
o Incision oblique, en cas de tumeur du prolongement axillaire du sein et les tumeurs du QSE, Elle permet de ne réaliser qu’une seule et même incision pour la réalisation du curage axillaire associé
Principes et pièges des incisions [25]
– Eviter les incisions directes dans les quadrants inférieurs et dans le QSI et éviter les incisions proches du sternum, sources de cicatrices rétractiles et hypertrophiques, voire chéloïde.
– Éviter les incisions arciformes dans les quadrants inférieurs et le quadrant supéro-externe et les incisions radiaires proches de l’aréole, sources de rétractions mamelonnaires.
Repérage de la pièce et radiographie peropératoire
L’exérèse effectuée, la pièce opératoire est mesurée puis repérée dans les différents plans de l’espace par des fils. Une radiographie, plus ou moins une écho- graphie, est réalisée sur une grille afin de s’assurer que l’exérèse de l’image repérée est complète et que les limites « radiologiques » sont à plus de 5 à 10 mm des marges selon les cas. Dans le cas contraire, une ou plu- sieurs recoupes orientées sont effectuées en fonction de la topographie fournie par les fils repères.
Examen extemporané [26,27]
L’examen extemporané est un examen macroscopique et microscopique qui se déroule en peropératoire en raison de la nécessité d’un diagnostic immédiat , La réponse rapide est destinée à modifier le déroulement de l’intervention et donc à adapter le geste chirurgical en le complétant si besoin . Les indications principales de l’examen extemporané en chirurgie mammaire sont : fournir un diagnostic histologique rapide de la tumeur afin de réaliser un curage axillaire en cas de nature néoplasique infiltrante et élargir éventuellement le geste mammaire.
Drainage
Il n’est pas indispensable lorsque la « cavité » résiduelle après remodelage est minime et à condition que l’hémostase soit minutieuse. Lors de grands décollements, la fermeture sur un drain aspiratif de type Manovac® est préférable. Il faut faire un point d’affrontement glandu- laire superficiel au-dessus du drain et vérifier, avant la réalisation du pansement, que le vide n’entraîne pas de dépression cutanée en regard de la zone d’exérèse. Un pansement compressif seul est parfois suffisant.
La chirurgie étant souvent désormais ambulatoire, il faut assurer l’hémostase la plus rigoureuse et limiter les drainages.
Chirurgie stéréotaxique [19]
Le développement des techniques de biopsie mammaire assistée par la stéréotaxie a permis de mettre au point un nouveau type de chirurgie radioguidée :la chirurgie stéréotaxique ou Harponnage. Cette méthode a été mise au point par l’équipe de Nordenström en 1996. Elle permet la localisation de la lésion infraclinique et la mise en place d’un repère avec précision. Les coordonnées de la lésion sont calculées à partir de deux clichés mammographiques pris selon un angle de +15° et –15° par rapport à l’axe du rayon directeur
Elle permet d’effectuer l’exérèse complète monobloc d’une image mammographique et fournit à l’anatomopathologiste une biopsie non fragmentée.
Complications de la chirurgie conservatrice [28,29]
Les hématomes sont rares. Ils peuvent justifier une reprise chirurgicale pour hémostase et mise en place d’une lame de drainage. Le lymphocèle se traite par ponctions.
L’abcès nécessite une reprise chirurgicale pour lavage et drainage.
Les déformations séquellaires sont de réparation difficile.
La meilleure prévention de ces déformations réside dans le remodelage du sein lors de la tumorectomie, qui doit être systématique.
En fait, les complications tardives sont les plus gênantes : présence d’un lymphoedème dans 5 à 20% des cas, en particulier après radiothérapie associée
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Table des matières
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
I : DEFINITION
II-HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR
III- BASES DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
III-1- Bases anatomiques
III-1-1-Situation
III-1-2 Rapports et moyens de fixité
III-1-3 Vascularisation arterielle
III-1-4 La vascularisation veineuse
III-1-5 Drainage lymphatique
III-1-6 Innervation
III-1-7 La region axillaire
III-2- Bases diagnostiques
III-2-1-Incidence
III-2-1-Circonstances de découverte
III-2-2-Données cliniques
III-2-3-Examen radiologique
III-2-3-1 La mammographie
III-2-3-2 Echographie
III-2-3-3 L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
III-2-4 Examen cytologique et histologique
III-2-4-1 Cytoponction à l’aiguille fine
III-2-4-2 Microbiopsie
III-2-4-3 Macrobiopsie assistée par le vide
III-2-4-4 Immunohistochimie
III-2-5- Bilan d’extension
III-2-6 Classification
III-2-7 Facteurs pronostiques
III-2-7-1 Facteurs cliniques
III-2-7-1-1 Age
III-2-7-1-2 Statut hormonal
III-2-7-2 Facteurs anatomopathologiques
III-2-7-2-1 Taille tumorale
III-2-7-2-2 Type histologique
III-2-7-2-3 Envahissement ganglionnaire
III-2-7-2-4 Grade histopronostique
III-2-7-2-5 Emboles vasculaires
III- 2-7-2-6 Evaluation des récepteurs hormonaux (RH)
III- 2-7-2-7 Evaluation du statut Her2
III-2-7-2-8 Marqueurs de prolifération
III-2-7-2-9 Phénotype
IV-TECHNIQUES DE CHIRURGIE CONSERVATRICE
IV-1 Buts
IV-2 Moyens et méthodes
IV-3- Traitement conservateur classique sans oncoplastie
IV-3-1- la chirurgie de la tumeur
IV-3-1- 1 Incision cutanée
IV-3-1- 2 Exérèse de la tumeur
IV-3-1- 3 Repérage de la pièce et radiographie peropératoire
IV-3-1-4 Examen extemporané
IV-3-1- 5 Drainage
IV-3-1- 6 Chirurgie stéréotaxique
IV-3-1- 7 Complications de la chirurgie conservatrice
IV-3-2- Curage ganglionnaire
IV-3-2-1 Curage axillaire
IV-3-2-2 Le ganglion sentinelle axillaire (GS)
IV-3-2-3 Complications du curage axillaire
IV-4 Traitement conservateur avec oncoplastie
IV-4-1 Tumeurs centrales superficielles
IV-4-2 Plastie mammaire en T inversé
IV-4-3 Technique de Thorek
IV-4-4 Plastie mammaire par technique du sillon sousmammaire (TTSM)
IV-4-5 Plastie mammaire verticale pure
IV-4-6 Plastie mammaire en J ou L
IV-4-7 Plastie mammaire par technique en « round-block »
IV-4-8 Plastie mammaire par technique externe
IV-4-9 Plastie mammaire par technique en V ou Oméga
IV-4-10 Technique interne avec rotation glandulaire
V-TRAITEMENTS ASSOCIES
V-1 Radiothérapie
V-1-1 Indications de la radiothérapie
V-1-1-1 Irradiation de la glande mammaire après tumorectomie
V-1-1-2 Irradiation partielle du sein
V-1-1-3 Carcinomes canalaires in situ
V-1-1-4 Irradiation des aires ganglionnaires
V-1-2 Dose et fractionnement
V-1-2-1 Glande mammaire après tumorectomie
V-1-2-2 Fractionnement
V-1-3 Examens nécessaires à la réalisation de la radiothérapie mammaire
V-1-4 Délinéation des volumes cibles
V-1-4-1 Glande mammaire après tumorectomie
V-1-4-2 Complément d’irradiation du lit tumoral (boost)
V-1-5 Technique d’irradiation
V-1-5-1 Glande mammaire
V-1-5-2 Complément d’irradiation du volume tumoral
V-1-5-3 Irradiation axillaire, sous et sus-claviculaire
V-1-5-4 Irradiation de la chaîne mammaire interne
V-1-6 Complications de la radiothérapie
V-2 La chimiothérapie
V-2-1 Les produits et protocoles
V-2-2 Les types de chimiothérapies
V-2-2-1 La chimiothérapie néoadjuvante
V-2-2-2 La chimiothérapie adjuvante
V-2-2-3 Les effets secondaires de la chimiothérapie
V-3 Hormonothérapie
V-4 Thérapies ciblées Trastuzumab (Herceptin®)
V-5 Aspects psycho-oncologiques
VI-INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
VI-1 Indications absolues
IV-1-1 Indication de la chirurgie conservatrice classique
VI-1-1-2 Indications du traitement conservateur par plastie mammaire
VI-2 Les indications relatives
VI-2-1 Limites liées à la chirurgie : marges d’exérèse
VI-2-2 Limites liées à la tumeur
VI-2-3 Limites liées à la patiente
VI-2-4 Cancer du sein pendant la grossesse
VI-2-5 Tumeurs multiples (multicentricité ou multifocalité)
VI-2-6 Limites liées aux contre-indications relatives de la RTH
VI-2-7 Récidives après traitement conservateur :
VII- SURVEILLANCE
VII-1 Moyens
VII-2 Résultats
DEUXIEME PARTIE:NOTRE ETUDE
I – MATERIEL ET METHODE
I-1-Cadre d’étude
I-2- Objectifs de l’étude
I-3- Population cible
I-3-1 Critères d’inclusion
I-3-2 Critères de non inclusion
I-4 Population de l’étude
I-5- Paramétres étudiés
I-6 Méthode de recueil des données
I-7 Méthode d’analyse des données
I-8 Les limites méthodologiques
II- RESULTATS
II-1 Epidémiologie
II-1-1 Fréquence
II-1-2 Age
II-2 Antécédents
II-2-1 Antécédents gynécologiques
II-2-2 Antécédents familiaux
II-3-Diagnostic
II-3-1 Circonstances de découverte
II-3-2 Données cliniques
II-3-2-1 Le nodule
II-3-2-1-1 Siège
II-3-2-1-2 Taille
II-3-2-2 Examen des aires ganglionnaires
II-3-3 Données des examens complementaires
II-3-3-1-Mammographie
II-3-3-2-Echographie
II-3-4 L’examen anatomopathologique
II-3-4-1 Type histologique
II-3-4-2 Etude du grade histopronostique (SBR)
II-3-4-3 Immunohistochimie
II-3-5 Bilan d’extension
II-3-5-1 La radiologie
II-3-5-2 Biologie : le dosage du cancer antigène 15-3 (CA15-3)
II-3-6 Classification TNM clinique(TNMc)
II-3-7 Ganglion sentinelle
III-TRAITEMENT CONSERVATEUR
III-1 La chirurgie
III-1-1 Traitement conservateur classique :
III-1-2 Les techniques d’oncoplastie
III-1-3 Suites opératoires
III-1-4 Resultats anatomopathologiques
III-1-4-1 Taille histologique
III-1-4-2 Marges d’éxérèse
III-1-4-3 Etude histologique des ganglions
III-1-4-4-Les emboles vasculaires
III-1-4-5 Composante intracanalaire associée
III-1-4-6 Composante intralobulaire associée
III-2-Traitements adjuvants
III-2-1-Radiothérapie
III-2-2- Chimiothérapie
III-2-3-Hormonothérapie
III-2-4 – Thérapie ciblée
IV- RESULTATS THERAPEUTIQUES
IV-1 Suivi carcinologique et échecs
IV-2 Récidive locale
IV-3 Résultats ésthetiques
DISCUSSION
I- EPIDÉMIOLOGIE
I-1 La Fréquence
I-2 L’âge
II – Facteurs génétiques
III- Circonstances de découverte
IV- Données anatomopathologiques
IV-1 La taille tumorale
IV-2 Emboles tumoraux
IV-3 Type histologique [70]
IV-4 Composante intracanalaire
IV-5 Grade histologique SBR
IV-6 Envahissement ganglionnaire
V-Traitement chirurgical
V-1 Type d’exérèse chirurgicale (tumorectomie versus oncoplastie)
V-2 Recoupes chirurgicales
V-3 Atteinte des marges d’exérèse
VI-Radiothérapie postopératoire
VI- Chimiothérapie
VI-1 Chimiothérapie néoadjuvante
VI-2 Chimiothérapie adjuvante
VII-Hormonothérapie
VIII- Esthétique et séquelles du traitement conservateur
VIII-1 Séquelles morphologiques
VIII-2 Déformation désorientation et amputation de la PAM
VIII-3 Rétractions et brides cicatricielles
VIII-4 Lésions cutanées
IX- Récidive
X- Survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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