Soutenance mémoire
Le traitement canalaire a pour but de rendre la dent affectée, biologiquement acceptable, c’est-à-dire indemne de tout symptôme fonctionnel et sans pathologie décelable. Selon LAURICHESSE et Coll. (34), la finalité de tout traitement canalaire est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition des lésions péri-apicales ou en les éliminant lorsqu’elles existent. L’obturation canalaire est l’étape ultime du traitement canalaire. Elle doit être tridimensionnelle, étanche et stable ; mais aussi fiable, reproductible, facile et rapide à mettre en œuvre. Elle est indissociable du concept de nettoyage et de mise en forme qui est un préalable incontournable (Schilder, 1974).
Comme le soulignent MEDIONI et VENE, citant LAURICHESSE (1995), «l’obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seul élément vivant, susceptible de réparation dans la zone péri apicale, après l’élimination de la pulpe». Actuellement la connaissance de plus en plus approfondie du réseau canalaire a conduit à l’amélioration de nos techniques d’obturation canalaire. Ces techniques ont subi une évolution spectaculaire depuis l’obturation à la pâte seule puis classique au monocône, jusqu’aux techniques de compactage de la gutta-percha en vigueur aujourd’hui ; le but recherché étant l’étanchéité de l’obturation.
Les techniques de base de compactage latéral à froid de gutta-percha ou vertical à chaud sont efficaces mais elles sont de durée longue et parfois délicates à maîtriser. C’est ainsi que de nouvelles techniques dites combinées, et de nouveaux systèmes d’obturation sont apparus, dérivant de ces techniques de base et ils semblent plus «rapides » d’utilisation. Les techniques combinées préconisées par (PELI et Coll., 1992 et le compactage vertical modifié sont des méthodes mixtes d’obturation. Elles font l’objet de notre étude expérimentale clinique et consistent à réaliser un compactage latéral à froid de gutta-percha au niveau du tiers apical et un compactage thermomécanique (technique de PELI) aux deux tiers coronaires ou un compactage vertical à chaud compactage vertical modifié (CVM).
Le traitement endodontique comporte d’une façon systématique le débridement, l’assainissement et la mise en forme de l’endodonte, suivis par son obturation qui devra d’une façon permanente et biologique l’isoler du milieu buccal, osseux et vasculaire (1).
Le traitement endodontique repose sur 3 principes biologiques essentiels :
– l’élimination et la désinfection de l’ensemble du système ;
– le respect de la zone de jonction cémento-dentinaire, dont nous savons qu’il conditionne la cicatrisation de la zone péri apicale d’attache de la dent ;
– enfin le maintien de la stérilité de l’ensemble du système endodontique par son obturation avec un biomatériau de substitution (21).
LA MORPHOLOGIE RADICULAIRE
Le canal radiculaire
Actuellement, l’anatomie endodontique est perçue dans son aspect tridimensionnel. Depuis les travaux de HESS (1925), de DE DEUS (1975) jusqu’à ceux de VERTUCCI (1984), il a été établi des complexités anatomiques du système canalaire. La racine avec un canal cylindro-conique unique et foramen apical unique reste une exception plutôt qu’une règle. La notion de système, d’arbre ou de réseau canalaire doit donc remplacer l’image du canal cylindro-conique que l’on croit quotidiennement observer sur le cliché radiographique.
La chambre pulpaire se prolonge dans la racine à travers le canal principal qui contient la majeure partie du parenchyme pulpaire. Le canal latéral est une émanation du canal principal mettant en communication l’endodonte avec le desmodonte au niveau des deux tiers coronaires de la racine. Son axe est souvent perpendiculaire à celui du canal principal. Le canal secondaire naît à partir du canal principal au niveau du tiers apical de celui-ci. Son axe est plutôt oblique par rapport à celui du canal principal. Enfin le canal secondaire peut donner naissance à une branche latérale appelée canal accessoire. WEINE (3) par contre a décrit quatre types de configuration canalaire les plus courants.
Type I : Il est représenté par un canal unique avec une entrée coronaire et un foramen principal
Type II : La racine contient deux entrées canalaires et deux canaux se rejoignant dans la région apicale pour aboutir à un foramen commun
Type III : La racine comporte deux canaux distincts avec deux entrées et deux foramina.
Type IV : La racine a un seul canal avec une entrée et un delta apical avec deux foramina.
La pulpe dentaire
Les éléments constitutifs de la pulpe dentaire sont à l’origine les mêmes que ceux de tout tissu conjonctif lâche de l’organisme ; ce sont :
– des cellules ;
– la substance intercellulaire ;
– le liquide intercellulaire.
Les cellules sont des fibroblastes, des cellules de réserve, des cellules dedéfense et des cellules spécifiques. La cellule fibroblaste, est la cellule principale de la pulpe dentaire. Elle secrète la matrice gélatineuse intercellulaire dans laquelle sont noyés tous les éléments constitutifs de la pulpe, ainsi que les fibres collagènes qui renforcent cette matrice. La pulpe dentaire remplit les quatre fonctions de base dévolues à tout tissu conjonctif lâche :
➤ Fonction de formation.
Elle fabrique la dentine et continue à en fabriquer tout au long de la vie de la dent, ce qui est aussi une mesure de défense tendant à compenser une exposition pulpaire éventuelle.
➤ Fonction de nutrition
Son arbre vasculaire nourrit tous les éléments vitaux du complexe pulpodentinaire.
➤ Fonction nerveuse
A cause des rôles critiques que les nerfs sensitifs et moteurs jouent dans la transmission de la douleur et dans le contrôle des vaisseaux sanguins.
➤ Fonction de défense
A cause de la protection qu’apportent les odontoblastes et les constituants du tissu conjonctif sous-jacent contre les irritations nocives, physiques, chimiques et microbiennes.
LA REGION PERI APICALE
Le péri apex est une unité fonctionnelle en constant remaniement où toutes les composantes sont liées par des fibres, des vaisseaux et où l’espace de Black, véritable centre nourricier, assure le métabolisme des tissus durs qui l’entourent, la dent d’un côté avec son cément et son complexe dentino-pulpaire, l’os alvéolaire de l’autre (16). Tous les éléments constitutifs du péri apex ont la même origine mésenchymateuse. La pulpe est issue de la papille primitive. Le desmodonte, l’os et le cément dérivent du follicule conjonctif qui entoure le germe dentaire.
Anatomie
Le péri apex correspond à la zone ostéo-desmodontale qui entoure le quart radiculaire terminal de l’organe dentaire (odonte et parodonte). Il s’agit d’une unité fonctionnelle où l’espace de Black assure le métabolisme des tissus environnants. Cet espace de Black est limité par l’extrémité de la racine qui est coiffée de cément et par la corticale interne de l’os alvéolaire. Il est cerné latéralement par des faisceaux ligamentaires radiés qui assurent l’union entre le cément apical et la corticale osseuse. Il comprend :
– l’orifice apical ;
– les éléments vasculaires et nerveux ;
– les éléments épithéliaux
Les travaux de KUTTLER 1955 (65) ont permis d’établir que le canal radiculaire correspond en fait à la superposition de deux cônes :
– un long cône dentinaire ayant pour sommet la jonction cémento-dentinaire et à base cervicale
– un petit cône cémentaire, inversé par rapport au premier et à base foraminale.
Le foramen apical est l’espace limité par les parois cémentaires, débutant au niveau de la constriction apicale et s’ouvrant dans le parodonte. Il a une forme d’entonnoir irrégulier qui se modifie par suite des processus physiologiques (apposition cémentaire) ou pathologiques (résorption). Sa profondeur est de 0,5 mm chez les jeunes selon KUTTLER et augmente avec l’âge (± 1 mm) par suite de l’apposition de cément et de dentine secondaire. La base du cône cémentaire (son plus grand diamètre), correspond à l’apex physiologique.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : RAPPELS
1.1 – La morphologie radiculaire
1.1.1 – Le canal radiculaire
1.1.2 – La pulpe dentaire
1.2 – La région péri-apicale
1.2.1 – Anatomie
1.2.2 – Histologie
1.2.3 – Histo-physiologie
1.2.3.1 – Le cément
1.2.3.2 – Le desmodonte
1.2.3.3 – L’os alvéolaire
CHAPITRE II : PATHOLOGIES PULPAIRE ET APICALE
2.1 – La pathologie pulpaire
2.1.1 – Etiologie des pulpopathies
2.1.2 – Les maladies de la pulpe
2.1.2.1 – Les dents à pulpe vivante
2.1.2.2 – Les dents à pulpe nécrosée
2.2 – La pathologie apicale
2.2.1 – Pathologie pulpo-péri-apicale symptomatique
2.2.1.1 – Définition
2.2.1.2 – Etiologie
2.2.1.3 – Etude clinique
2.2.2 – Pathologie pulpo-péri apicale asymptomatique
2.2.2.1 – Le granulome péri apical
2.2.2.2 – Le kyste
CHAPITRE III : TRAITEMENT CANALAIRE
3.1 – La mise en forme canalaire
3.1.1 – Définition
3.1.2 – Objectifs
3.1.3 – L’instrumentation
3.1.3.1 – Instrumentation manuelle
3.1.3.2 – Instrumentation mécanisée
3.1.4 – L’irrigation
3.1.4.1 – Rôles
3.1.4.2 – Les solutions d’irrigation
3.1.4.3 – Moyens d’apport
3.1.5 – Les méthodes de préparation canalaire
3.1.5.1 – La pénétration initiale du réseau canalaire
3.1.5.2 – La technique manuelle ou préparation sérielle
3.1.5.3 – La technique de préparation Télescopique ou « Step back »
3.1.5.4 – La technique de l’appui pariétal (TAP) de LAURICHESSE ou préparation sonique
3.1.5.5 – Autres techniques
3.2 – Les techniques combinées d’obturation canalaire par compactage de gutta-percha
3.2.1 – Principes
3.2.2 – Matériaux
3.2.2.1 – Ciments de scellement canalaire
3.2.2.2 – Gutta-percha
3.2.3 – La technique combinée de PELI
3.2.3.1 – Matériel et matériaux
3.2.3.2 – Technique opératoire
3.2.4 – Le compactage vertical modifié
3.2.4.1 – Principe
3.2.4.2 – Matériel et matériaux
3.3 – La préparation apicale
3.3.1 – La réparation cémentaire
3.3.2 – La réparation alvéolaire
3.3.3 – La réparation desmodontale
DEUXIEME PARTIE : EXPERIENCE CLINIQUE
4.1 – Objectifs
4.2 – Matériel et méthodes
4.2.1 – Cadre de l’étude
4.2.2 – Matériel
4.2.3 – Méthodes
4.3 – Résultats
4.3.1 – Echantillonnage
4.3.1.1 – Selon la localisation des dents
4.3.1.2 – Selon l’indication du traitement canalaire
4.3.1.3 – Selon la pathologie pulpaire
4.3.1.4 – Selon la morphologie canalaire
4.3.1.5 – Selon la technique de préparation canalaire
4.3.1.6 – Selon la technique d’obturation canalaire
4.3.1.7 – Selon la durée de l’obturation
4.3.2 – Corrélations
4.3.2.1 – Limite d’obturation canalaire (LOC) et diagnostic
4.3.2.2 – Limite d’obturation canalaire (LOC) et techniques d’obturation
4.3.2.3 – Technique d’obturation et densité
4.3.2.4 – Technique d’obturation canalaire et durée
4.4 – Discussion
4.4.1 – Limite d’obturation canalaire et diagnostic
4.4.2 – La morphologie canalaire
4.4.3 – Techniques d’obturation et critères radiologiques
4.4.3.1 – La densité de l’obturation canalaire
4.4.3.2 – L’homogénéité de l’obturation
4.4.4 – Techniques d’obturation et durée
4.5 – Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
