Tรฉlรฉcharger le fichier pdf d’un mรฉmoire de fin d’รฉtudes
Prise en charge anesthรฉsique et rรฉanimation pรฉri-opรฉratoire
La pathologie anรฉvrismale possรจde des facteurs de risques communs aux maladies cardiovasculaires et respiratoires (13). La prise en charge de ces patients impose une รฉvaluation cardiaque et pulmonaire prรฉ-opรฉratoire ainsi quโun contrรดle per et post-opรฉratoire des facteurs favorisant les dรฉcompensations.
๏ Evaluation cardiovasculaire et respiratoire
Cette รฉvaluation prรฉ-opรฉratoire peut, depuis quelques annรฉes, sโappuyer sur des recommandations internationales des sociรฉtรฉs savantes (37) et depuis 2011, sur celles de la Sociรฉtรฉ Franรงaise dโAnesthรฉsie-Rรฉanimation (SFAR) (38). Ces recommandations, basรฉes sur un concept de stratification du risque, prรฉconisent dโรฉvaluer le risque cardiovasculaire en fonction de la chirurgie et du patient. Pour le cas de la chirurgie aortique, elle est considรฉrรฉe comme une chirurgie ร risque majeur avec un risque dโรฉvรจnements cardiaques pรฉri-opรฉratoires supรฉrieur ร 5%. Lโรฉvaluation du risque lieฬ au patient peut ainsi รชtre rรฉalisรฉe de maniรจre simple et relativement fiable au moyen dโun simple score clinique. Le score de Lee est actuellement le plus utiliseฬ (tableau 3). Dans lโรฉtude princeps de Lee (39), lโincidence des complications cardiaques majeures aprรจs une chirurgie non cardiaque programmรฉe chez des patients de plus de 50 ans est de 0,4 ; 0,9 ; 7 et 11 % respectivement en prรฉsence de zรฉro, un, deux ou trois des facteurs de risque clinique.
Chez un patient coronarien connu, la tolรฉrance aฬ lโeffort est un facteur essentiel ร considรฉrer. Lโรฉtat fonctionnel et les capacitรฉs physiques du patient sont de bons marqueurs pronostiques de la survenue dโรฉvรจnements cardiaques pรฉri-opรฉratoires et aฬ distance. Cette capacitรฉ fonctionnelle peut รชtre exprimรฉe en รฉquivalents mรฉtabolique ou METs (Metabolic Equivalent Task), 1 METs correspondant ร une consommation dโoxygรจne (VO2) de 3,5ml/kg/min pour un homme de 40 ans de 70kg (tableau 4).
En cas de risque รฉlevรฉ (capacitรฉ fonctionnelle infรฉrieure ร 4 METs, score de Lee clinique supรฉrieur ou รฉgal ร 2 ou de patient symptomatique), il est indiquรฉ de rรฉaliser un test dโischรฉmie fonctionnel (รฉchographie cardiaque de stress ou scintigraphie myocardique) en fonction des disponibilitรฉs locales (38). Cet examen doit dรฉboucher sur une optimisation de la prise en charge (optimisation du traitement mรฉdical, indication dโune revascularisation).
Tableau 4: Estimation de la capacitรฉฬ aฬ lโeffort (adapteฬ de lโรฉchelle de Dukes). Dโaprรจs (40)
Le tabagisme est un facteur de risque important de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de lโAAA. Selon une รฉtude de cohorte, la chirurgie de lโAAA est la chirurgie qui induit le risque relatif le plus รฉlevรฉ pour les complications respiratoires post-opรฉratoires (41). Les rรฉsultats fournis par lโexploration fonctionnelle respiratoire ou les gaz du sang sont moins contributifs que les donnรฉes fournies par lโinterrogatoire du patient (consommation tabagique en paquet-annรฉe, toux chronique, encombrement bronchique). Chez les patients BPCO, des sรฉances de kinรฉsithรฉrapie respiratoire doivent รชtre dรฉbutรฉes dรจs la pรฉriode prรฉ-opรฉratoire. Lโarrรชt de lโintoxication tabagique doit รชtre prรฉconisรฉ.
Physiopathologie et stratรฉgie anesthรฉsique
Les enjeux anesthรฉsiques de la chirurgie aortique sont multiples. Il sโagit dโune chirurgie hรฉmorragique avec des variations hรฉmodynamiques importantes chez des patients le plus souvent fragiles. Les spรฉcificitรฉs de cette chirurgie dรฉpendent des diffรฉrents temps opรฉratoires, les plus importants รฉtant le clampage puis le dรฉclampage aortique. La comprรฉhension de la physiopathologie de ces temps est nรฉcessaire pour apprรฉhender sereinement la prise en charge anesthรฉsique.
Le dรฉterminant principal du retentissement hรฉmodynamique du clampage aortique est le niveau de ce clampage : plus il est haut situรฉ, plus la rรฉpercussion hรฉmodynamique sera importante. Les consรฉquences mรฉtaboliques du clampage sont dรฉtaillรฉes chapitre 3.
La consรฉquence mรฉcanique du clampage aortique va se traduire par une hypertension artรฉrielle quasi instantanรฉe. Elle est due ร une augmentation brutale de la post-charge qui va elle-mรชme entraรฎner une augmentation du volume tรฉlรฉdiastolique du ventricule gauche (VTDVG) conduisant ร une augmentation de la contractilitรฉ du ventricule gauche (VG) par le phรฉnomรจne de Frank-Starling. Lโรฉquilibre hรฉmodynamique va dรฉpendre du degrรฉ dโaugmentation de la post-charge, des possibilitรฉs dโadaptation du VG et du retour veineux effectif qui permet de rรฉgler la tension de paroi tรฉlรฉdiastolique. Cette contrainte chirurgicale que reprรฉsente le clampage aortique est aussi responsable dโune dรฉcharge sympathique (sรฉcrรฉtion de catรฉcholamines) et de lโactivation du systรจme rรฉnine-angiotensine-aldostรฉrone (42) majorant les perturbations hรฉmodynamiques. Lโinterruption du flux au-delร du clampage nโalimentant plus le rรฉseau veineux, celui-ci se vide progressivement et la capacitance veineuse des organes diminue. Lorsque lโocclusion se prolonge, lโacidose lactique dans le territoire ischรฉmiรฉ va engendrer une vasoplรฉgie diminuant la prรฉ-charge et donc le dรฉbit cardiaque dans un deuxiรจme temps (42).
Un coeur sain est capable de supporter dโimportantes augmentations de la post-charge sans dysfonction. En revanche, cette augmentation, entrainant une hausse de la VO2 myocardique, peut en cas de myocardiopathie prรฉexistante, รชtre responsable dโune authentique souffrance myocardique par une moins bonne adaptation ร cette contrainte mรฉcanique. Chez ces patients, lโaugmentation des pressions de remplissages intra-cavitaires peut รชtre responsable dโune hypoperfusion sous-endocardique, de dyskinรฉsies segmentaires et au final dโune diminution du dรฉbit cardiaque (43).
Le dรฉclampage est un moment dโinstabilitรฉ hรฉmodynamique se traduisant par une baisse brutale de la pression artรฉrielle (42). Ceci est expliquรฉ par une diminution de la post-charge, mais รฉgalement de la prรฉ-charge par une sรฉquestration de volume sanguin dans le lit vasculaire ischรฉmiรฉ et donc dilatรฉ par lโacidose mรฉtabolique. Il existe รฉgalement une mise en circulation de substances inflammatoires (cytokines, interleukines, prostaglandines, radicaux libres…) qui ont un effet vasodilatateur systรฉmique et cardio-dรฉpressif (44).
Lโinduction anesthรฉsique est une pรฉriode ร risque et doit donc รชtre adaptรฉe ร des patients ร haut risque cardiovasculaire. Le choix de lโagent hypnotique ainsi que lโentretien anesthรฉsique se fait en fonction de lโรฉvaluation cardiovasculaire prรฉ-opรฉratoire. Une myorelaxation par lโadministration de curare facilite le travail chirurgical dans cette chirurgie de lโespace rรฉtropรฉritonรฉal. Lโanalgรฉsie est assurรฉe par un morphinique. Lโadministration continue de Kรฉtamine ร visรฉe anti-hyperalgรฉsie est recommandรฉe dans ce type de chirurgie (45). Le monitorage per-opรฉratoire doit comporter, entre autres, un monitorage hรฉmodynamique (46). Plusieurs choix sโoffrent ร lโanesthรฉsiste-rรฉanimateur, en fonction des habitudes et des disponibilitรฉs matรฉrielles. Lโรฉchographie trans-oesophagienne (ETO) permet de surveiller รฉtroitement la rรฉaction ventriculaire aux diffรฉrents temps (dilatation du VG, fraction dโรฉjection ventriculaire gauche (FEVG)). Ce monitorage peut รฉgalement รชtre rรฉalisรฉ avec la technique de thermodilution trans-cardiopulmonaire par le dispositif PiCCOยฎ (Pulse Index Continu Cardiac Output) qui, aprรจs la mise en place de cathรฉters artรฉriel et veineux central, permet dโavoir un reflet continu du dรฉbit cardiaque, des rรฉsistances vasculaires pรฉriphรฉriques et de dรฉpister une รฉventuelle surcharge intra-pulmonaire guidant ainsi plus finement le remplissage vasculaire per-opรฉratoire (47).
Le clampage aortique est prรฉcรฉdรฉ dโune injection dโHรฉparine afin de prรฉvenir la survenue dโaccident thromboembolique. Le pic hypertensif aprรจs clampage doit รชtre respectรฉ sous rรฉserve dโune bonne tolรฉrance hรฉmodynamique. Lโanesthรฉsiste-rรฉanimateur doit anticiper lโhypotension attendue au dรฉclampage par une optimisation volรฉmique. En cas dโinstabilitรฉ hรฉmodynamique persistante, lโutilisation dโamines vasopressives de type Noradrรฉnaline est nรฉcessaire.
La chirurgie aortique est ร risque hรฉmorragique รฉlevรฉ. Lโutilisation de systรจme dโautotransfusion per-opรฉratoire de type Cell-Saver permet une รฉpargne transfusionnelle. En cas de choc hรฉmorragique, il est nรฉcessaire dโavoir recours ร une transfusion de plasmas frais congelรฉs (PFC) ainsi que de culots plaquettaires (CPA) en plus de culots globulaires (48).
Rรฉanimation et complications post-opรฉratoires
Les patients ayant bรฉnรฉficiรฉ dโune chirurgie anรฉvrismale nรฉcessitent une prise en charge post-opรฉratoire en unitรฉ de soins continus post-opรฉratoire (USCPO). Il a, en effet, รฉtรฉ dรฉmontrรฉ que lโidentification rapide des complications post-opรฉratoires de ce type de chirurgie ainsi que leur prise en charge active rรฉduisaient de faรงon significative la mortalitรฉ prรฉcoce post-opรฉratoire (49). Le taux de mortalitรฉ dรฉpend du type dโanรฉvrisme et de lโexpรฉrience des centres. Elle est classiquement entre 1 et 8% (1). Lโรฉquipe de Ferrante (50) a รฉvaluรฉ les complications post-opรฉratoires de cette chirurgie sur une pรฉriode de 20 ans. Au total, sur les 200 patients ayant subi une chirurgie anรฉvrismale para-rรฉnale (97,5% dโAJSR), 51,5% ont prรฉsentรฉ au moins une complication majeure. Les complications รฉtaient principalement respiratoires dans14 % des cas, et cardiaques chez 13% de la cohorte avec 7% dโinfarctus du myocarde. Onze pourcents des patients ont prรฉsentรฉ une IRA post-opรฉratoire dont 3% ayant nรฉcessitรฉ une hรฉmodialyse. Les autres complications sont dรฉcrites dans le tableau 5.
Tableau 5 : Complications post-opรฉratoires d’une chirurgie d’un AJSR. D’aprรจs (50). AMI : infarctus du myocarde ; pARF : IRA post-opรฉratoire.
La premiรจre cause de morbi-mortalitรฉ post-opรฉratoire est liรฉe aux complications respiratoires. Les facteurs de risque retrouvรฉs dans lโรฉtude de Ferrante sont la sรฉvรฉritรฉ de la BPCO et le volume perfusรฉ de cristalloรฏdes en per-opรฉratoire (50). De plus, la chirurgie sus-ombilicale et sous-costale est responsable dโune baisse de la capacitรฉ rรฉsiduelle fonctionnelle, ce qui sโaccompagne dโatรฉlectasies et dโune altรฉration de la dynamique diaphragmatique (51).
La prรฉvention passe par des mesures de rรฉhabilitation respiratoire prรฉcoces avec un levรฉ prรฉcoce et de la kinรฉsithรฉrapie respiratoire post-opรฉratoire. Lโanalgรฉsie post-opรฉratoire joue, lร aussi, un rรดle majeur de diminution des complications post-opรฉratoires en permettant une rรฉhabilitation prรฉcoce.
Les complications cardiovasculaires reprรฉsentent la deuxiรจme cause de morbi-mortalitรฉ post-opรฉratoire. Cela sโexplique par la prรฉvalence รฉlevรฉe de cardiopathie ischรฉmique chez ces patients et par les contraintes chirurgicales pรฉri-opรฉratoires. Durant cette pรฉriode, les contraintes hรฉmodynamiques et mรฉtaboliques engendrent un dรฉsรฉquilibre important entre les apports et les besoins en dioxygรจne (O2) du myocarde.
Lโatteinte rรฉnale reprรฉsente selon les sรฉries jusqu’ร 37,3% des complications dans la chirurgie de lโAJSR (52,53). Il est dรฉmontrรฉ dans la chirurgie de lโAAA que la survenue dโune IRA post-opรฉratoire est indรฉpendamment corrรฉlรฉe au taux de mortalitรฉ (54). Les facteurs de risques de dรฉvelopper une IRA pendant la pรฉriode post-opรฉratoire dโune chirurgie de lโAJSR sont : lโexistence dโune dysfonction rรฉnale prรฉ-opรฉratoire, un temps dโischรฉmie viscรฉrale supรฉrieur ร 30 minutes et enfin la position du clamp (supra-rรฉnal, supra-mรฉsentรฉrique ou supra-coeliaque) (50,52,55,56).
La physiopathologie de lโatteinte rรฉnale est complexe et sa comprรฉhension permet sa prรฉvention.
|
Table des matiรจres
I. INTRODUCTION
1. La pathologie anรฉvrismale de lโaorte
Physiopathologie
Epidรฉmiologie, รฉtiologie et facteurs de risque
Evolution naturelle et rupture anรฉvrismale
Symptomatologie, diagnostic et dรฉpistage
2. Spรฉcificitรฉs dโun Anรฉvrisme Juxta et/ou Supra-Rรฉnal (AJSR) non rompu
Problรฉmatique posรฉe par le diagnostic dโun AJSR
Techniques chirurgicales et traitement par voie endovasculaire
Prise en charge anesthรฉsique et rรฉanimation pรฉri-opรฉratoire
3. Consรฉquences rรฉnales dโune cure dโAJSR
IRA post-opรฉratoire
Protection rรฉnale et prรฉvention de lโIRA
Diagnostic et dรฉpistage de lโIRA
II. OBJECTIFS DE LโETUDE
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
III. MATERIEL & METHODES
1. Mรฉthodologie de lโรฉtude
Critรจres de non inclusion
Modalitรฉs dโinclusion
2. Critรจres dโรฉvaluation de la recherche
Critรจres dโรฉvaluation secondaires
3. Protocoles dโanesthรฉsie et chirurgical
Procรฉdure chirurgicale
Pรฉriode post-opรฉratoire
4. Recueil des donnรฉes
Modalitรฉs et chronologie du recueil
5. Analyses statistiques
6. Ethique
IV. RESULTATS
1. Population
2. Critรจre de jugement principal
Variation du NGAL
Validation du NGAL
3. Critรจres de jugement secondaires
Dosage du taux plasmatique de NGAL ร H3 et IRA dans les 5 jours post-opรฉratoires
Corrรฉlation entre le taux de NGAL et les paramรจtres per-opรฉratoires
V. DISCUSSION
1. Contexte de lโรฉtude
2. Population de lโรฉtude et Morbi-Mortalitรฉ post-opรฉratoire
3. Population de lโรฉtude et NGAL
4. NGAL et IRA post-opรฉratoire
5. Problรฉmatique des biomarqueurs
6. Perspectives dโavenir de la protection rรฉnale pรฉri-opรฉratoire
VI. CONCLUSION
ANNEXES
Annexe 1 : Note dโinformation destinรฉe aux patients participants ร la recherche.
Annexe 2 : Manuel dโutilisation de lโautomate de dosage du NGAL plasmatique.
BIBLIOGRAPHIE
Tรฉlรฉcharger le rapport complet