Soutenance mémoire
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Critères diagnostics :
La mesure de l’obésité la plus communément utilisée est l’Indice de Masse Corporelle (IMC), qui est une mesure simple pour estimer le surpoids et l’obésité chez les populations et les individus adultes. Il s’applique aux deux sexes et à toutes les tranches d’âge adulte jusqu’à 65 ans. Il correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m². IMC = poids/taillle².
L’OMS définit alors un surpoids par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m², et une obésité par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m². Cependant celui-ci doit toutefois être considéré comme une indication approximative car il ne correspond pas nécessairement au même pourcentage de masse graisseuse selon les individus. En effet, une personne ayant un IMC normal mais au tour de taille (TT en cm, mesuré à mi-distance entre la dernière côte et le sommet de la crête iliaque à la fin d’une expiration normale) augmenté (>94cm pour un homme, > 80cm pour une femme) peut être à plus haut risque cardio-vasculaire qu’une personne ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² sans aucune maladie associée et pratiquant une activité physique régulière18.
Le tour de taille est un indicateur simple de l’excès de graisse au niveau abdominal chez l’adulte (obésité abdominale, synonymes : viscérale ou centrale). L’excès de graisse abdominale est associé, indépendamment de l’IMC, au développement des complications métaboliques et vasculaires de l’obésité19.
L’IMC ne constitue donc pas le seul paramètre pour juger des relations entre corpulence et santé, il est en réalité un des éléments à prendre en compte par le médecin pour confirmer l’intérêt d’une évaluation nutritionnelle plus détaillée et la mise en place d’un régime hygiénodiététique visant à la perte de poids du sujet pour des raisons médicales.
Coût majeur de santé publique :
Il est très difficile d’évaluer les coûts indirects de l’obésité, comme ceux générés par l’inaptitude au travail. S’agissant des coûts directs liés aux soins et aux traitements de maladies liées à l’obésité, ils varient en fonction de la progression de cette affection.
En France, on peut noter un enjeu économique car l’estimation minimale du coût économique du surpoids et de l’obésité serait évaluée à plus 4% des dépenses de santé, ce qui aboutirait sur la base du dernier chiffre de dépenses connu de l’assurance maladie, à chiffrer ce coût à 5,6 milliards d’euros par an (traitement des maladies liées à l’obésité telles que le diabète de type 2, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), les dyslipidémies…). Ce coût pouvant être multiplié par un facteur 10 si l’on tient compte des journées de travail perdu ou la perte de productivité.
Principes de traitement :
Il a pour objectif la perte de poids du patient concerné, ce qui a pour but d’améliorer et de corriger les comorbidités.
Le traitement de première intention de l’obésité est médical. Il repose sur la mise en place de mesures hygiéno-diététiques autour d’une éducation diététique, de conseils d’activité physique adaptée et régulière, et d’une approche psychologique et/ou psychiatrique coordonnée et suivi par le médecin généraliste du patient.
Au niveau pharmacologique, une seule molécule est disponible en France : l’orlistat (Xénical®), inhibiteur partiel des lipases gastropancréatiques. Il est indiqué en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques bien conduites sur 3 à 6 mois. Il n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale. Il est indiqué en association à un régime hypocalorique dans le traitement de l’obésité, ou dans le surpoids associé à d’autres facteurs de risque (HTA, diabète, excès de cholestérol dans le sang). Toutefois, devant son efficacité modeste, ses effets indésirables et ses interactions médicamenteuses, sa prescription n’est pas recommandée.30
En deuxième intention, après l’échec d’une prise en charge médicale bien conduite, la chirurgie bariatrique peut être proposée aux patients selon certaines conditions. Cependant celle-ci engendre des carences nutritionnelles systématiques dans la chirurgie malabsorptive et possibles dans les restrictives, qui peuvent être sévères et irréversibles pour le patient.
La chirurgie bariatrique :
La prise en charge des patients obèses éligibles à une intervention de chirurgie bariatrique doit s’intégrer dans le cadre de la prise en charge médicale globale du patient obèse. Elle doit donc être réalisée au sein d’une équipe pluridisciplinaire, en liaison avec le médecin traitant. Cette équipe doit être constituée au minimum d’un chirurgien, d’un médecin spécialiste de l’obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), d’une diététicienne, d’un psychiatre ou d’un psychologue et d’un anesthésiste-réanimateur. Cette prise en charge s’inscrit ainsi dans le cadre d’un projet personnalisé pour le patient.
Définition :
La chirurgie bariatrique est un type de chirurgie consistant à restreindre l’absorption des aliments, diminuant, de fait, l’apport calorique journalier : elle vise à apporter un remède chirurgical à l’obésité31.
Indications opératoires selon la HAS :
La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires, chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes31 :
– Patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, SAHOS et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) .
– En deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ; en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids .
– Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires .
– Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme .
– Risque opératoire acceptable.
Une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis.
Des données préliminaires (études comparatives randomisées monocentriques, d’effectif faible et de suivi court) ont montré que la chirurgie bariatrique pourrait améliorer les comorbidités, en particulier le diabète de type 2, chez des sujets avec IMC entre 30 et 35 kg/m². Néanmoins, en l’absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m². De même, les données actuelles (hétérogènes et de faible niveau de preuve) ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées.
Contre-indication à la chirurgie bariatrique selon la HAS :
Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont représentées par :
– Les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
– Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
– L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;
– La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
– L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ;
– Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
– Les contre-indications à l’anesthésie générale.
Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires.
L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications. En cas d’obésité d’origine génétique ou de craniopharyngiome, l’indication doit être exceptionnelle et discutée au cas par cas par l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie bariatrique et les praticiens habituellement en charge de ces pathologies (par exemple neurochirurgien).
Techniques chirurgicales recommandées :
Les techniques chirurgicales recommandées se divisent en deux grands types d’intervention :
• Celles basées exclusivement sur une restriction gastrique :
– Anneau Gastrique Ajustable (AGA) ;
– Gastrectomie Longitudinale (GL) ;
– Gastroplastie Verticale Calibrée (GVC) qui tend à ne plus être pratiquée.
• Celles comportant une malabsorption intestinale :
– Bypass Gastrique (BPG) ;
– Dérivation BilioPancréatique (DBP).
Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une autre. La perte de poids attendue mais également la complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves) et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : AGA, GVC, GL, BPG, DBP. La voie d’abord recommandée est la laparoscopie.
Critères de choix des techniques :
Le choix de la technique chirurgicale doit être fait conjointement par l’équipe pluridisciplinaire et le patient. Il doit prendre en compte un certain nombre de critères en plus du rapport bénéfice/risque de chaque intervention, tels que :
– L’expérience et l’environnement technique du chirurgien et de l’équipe pluridisciplinaire et notamment de l’équipe d’anesthésie ;
– L’importance de l’obésité, l’IMC, l’âge ;
– Les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
– Les pathologies digestives associées ;
– La présence d’un diabète de type 2 ;
– Les traitements en cours (AVK, etc.) ;
– Les troubles du comportement alimentaire.
Chez les sujets à risque opératoire élevé, notamment ceux dont l’IMC est ≥ 60kg/m², une stratégie en deux temps (procédure restrictive puis malabsorptive) peut se discuter.
Il est recommandé que la technique opératoire soit réalisée par un chirurgien justifiant d’une formation spécifique en chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique, travaillant au sein d’une équipe pluridisciplinaire ou d’un réseau d’établissements.
Description des différentes techniques :
Technique de l’Anneau Gastrique Ajustable (AGA) :
Principe :
Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Elle ne perturbe pas la digestion des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement selon le principe du sablier. Seule technique ajustable. L’anneau est relié par un petit tube à un boitier de contrôle placé sous la peau. Cet anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier, à travers la peau. Un contrôle radiologique est nécessaire lors du suivi. L’anneau peut être retiré au cours d’une nouvelle intervention en cas de complication, d’inefficacité ou sur demande du patient.
Perte de poids attendue :
De l’ordre de 40 à 60 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 20 à 30 kg (pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m²). Le recul sur ces résultats est de plus de 10 ans. En cas de retrait de l’anneau, une reprise de poids est habituelle.
L’excès de poids se défini par la différence en kilogrammes entre le poids avant la chirurgie et le poids idéal du patient correspondant à un IMC de 25 kg/m². La perte de l’excès de poids se calcule par le rapport de la perte de poids sur l’excès de poids, multiplié par cent.
Principaux risques de complications :
Des complications mécaniques peuvent survenir après l’intervention, même après plusieurs années:
– Problèmes liés au boîtier : infections, déplacement du boitier sous la peau, douleurs au niveau de l’emplacement du boitier, rupture du tube reliant le boitier et l’anneau .
– Glissement de l’anneau et dilatation de la poche au-dessus de l’anneau pouvant entraîner des vomissements importants voire l’impossibilité de s’alimenter .
– Troubles de l’œsophage (reflux, œsophagite, troubles moteurs…) .
– Lésions de l’estomac provoquées par l’anneau (érosion de l’estomac, migration de l’anneau).
Une nouvelle intervention peut s’avérer nécessaire pour retirer l’anneau ou pour réaliser une autre technique de chirurgie de l’obésité.
Technique de la Gastrectomie Longitudinale ou Sleeve Gastrectomy (GL) :
Principe :
Technique restrictive qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et, notamment, la partie contenant les cellules qui secrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin. En outre, l’appétit est diminué. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments.
La gastrectomie longitudinale constitue, parfois, la première étape d’un Bypass Gastrique ou d’une Dérivation BilioPancréatique.
Perte de poids attendue :
De l’ordre de 45 à 65 % de l’excès de poids après deux ans, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 25 à 35 kg (pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m²). Le recul sur ces résultats est de 10 ans.34
Principaux risques de complications :
– Ulcères, fuites ou rétrécissement au niveau de l’estomac restant .
– Hémorragies postopératoires précoces .
– Carences nutritionnelles possibles (à surveiller) .
– Reflux gastro-œsophagien et inflammation de l’œsophage .
– Dilatation de l’estomac .
Technique du Bypass Gastrique ou court-circuit gastrique (BPG) :
Principe :
Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.
Perte de poids attendue :
De l’ordre de 70 à 75 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 35 à 40 kg (pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 40 kg/m²). Le recul sur ces résultats est de 20 ans.
Principaux risques de complications :
– Chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin ; carences nutritionnelles .
– Fonctionnelles : hypoglycémie après le repas, dumping syndrome (sensation de malaise avec palpitations, mal de tête, nausée, diarrhée qui peut survenir juste après un repas, dû à l’arrivée massive et rapide dans l’intestin d’aliments très riches en graisses ou en sucres), troubles du transit.
Technique de la dérivation biliopancréatique (DBP) :
Principe :
Technique restrictive et malabsorptive : cette technique complexe permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin. Elle correspond à une gastrectomie partielle associée à un shunt digestif.
La taille de l’estomac est donc réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en deux parties. L’estomac est raccordé à la partie servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros intestin. La partie servant à transporter les sécrétions digestives du foie et du pancréas, est raccordée à la fin de l’intestin grêle. Ainsi, les aliments ne sont digérés par les sucs digestifs et assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle ; l’essentiel des aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés.
Cette technique est réservée aux patients avec IMC ≥ 50 kg/m² et/ou après échec d’une autre technique. Elle doit être pratiquée par une équipe spécialisée dans sa réalisation.
Perte de poids attendue :
De l’ordre de 75 à 80 % de l’excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d’environ 60 à 65 kg (pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un IMC égal à 50 kg/m²). Le recul sur ces résultats est de 25 ans.
Principaux risques de complications :
Cette technique est peu pratiquée en France du fait des risques.
– Risques important de carences nutritionnelles (en protéines et en vitamines) .
– Risques important de malabsorption de médicaments .
– Complications fonctionnelles : diarrhée, selles malodorantes .
– Complications chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin.
Suivi du patient après chirurgie bariatrique selon les recommandations HAS :
Le suivi et la prise en charge du patient après chirurgie bariatrique doivent être assurés par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire, en liaison avec le médecin traitant. Ce suivi doit être assuré la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves). Le patient doit être informé des conséquences potentiellement graves de l’absence de suivi. Le suivi recommandé est de au
moins 4 consultations dédiées la première année, puis de 1ou 2 par an après.31
Après chirurgie bariatrique, il est recommandé de :
• Evaluer la perte de poids et sa cinétique .
• Mener une enquête alimentaire et de réitérer les conseils diététiques .
• Rechercher des complications du montage chirurgical (dont certains symptômes doivent faire consulter en urgence le chirurgien de l’équipe pluridisciplinaire) : Symptômes de survenue précoce : tachycardie, dyspnée, douleurs abdominales (même en l’absence de défense ou contracture), confusion ou hyperthermie ; Symptômes de survenue tardive : douleurs abdominales, vomissements, dysphagie, reflux gastro-oesophagien (RGO) invalidant.
• Prévenir et dépister les patients des risques auxquels ils sont exposés en cas de carence vitaminique et nutritionnelle, des risques encourus en l’absence de prise des suppléments et des signes d’alarme faisant suspecter une carence grave, par exemple : signes neurologiques comme les paresthésies et myalgies (carence vitamines B1, B12), le béri-béri avec polyneuropathie axonale avec troubles de la marche allant jusqu’à l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, voire un syndrome de Korsakoff dans la forme sèche et des œdèmes avec atteinte cardiaque dans la forme humide (carence vitamine B1) ou atteinte sensibilité profonde par sclérose combinée de la moelle (carence vitamine B12), perte de poids très rapide et asthénie intense (carence protéines, vitamines B1, B9, B12, fer, anémie), troubles sensoriels comme baisse d’acuité visuelle (carence vitamine A), anomalie développement fœtal chez femme enceinte comme spina bifida (carence vitamine B9).
• Un bilan nutritionnel et vitaminique est requis, et comporte un dosage de l’albumine et de la préalbumine, de l’hémoglobine, de la ferritine et du coefficient de saturation en fer de la transferrine, de la calcémie, de la vitamine D, de la PTH, des vitamines A, B1, B9, B12, du zinc ou du sélénium. Ces dosages sont recommandés 3 et 6 mois après l’intervention, puis au moins annuellement.
• Recourir à une supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive dont la durée ne peut être précisée (à vie par défaut) : multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12. Après chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan clinique et biologique. Renforcer également la supplémentation en cas de situation particulière (B1 si vomissements ou complication chirurgicale avec nutrition parentérale ou amaigrissement rapide, B9 si grossesse, fer si femme réglée ou grossesse, etc.).
• Surveiller les comorbidités, notamment diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, SAHOS, stéatohépatite non alcoolique, et d’adapter leur traitement.
• Adapter les traitements éventuels et leur posologie : la chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments et nécessite l’adaptation de leur posologie (par exemple les AVK, les hormones thyroïdiennes, les antiépileptiques, etc.) Les médicaments gastrotoxiques (aspirine, AINS, corticoïdes, etc.) doivent être évités dans la mesure du possible.
• Poursuivre l’éducation établi en préopératoire afin de s’assurer de la mise en place et du maintien des compétences acquises par le patient au plan de la diététique et de l’activité physique, et de faire le bilan de la manière dont il s’adapte à sa situation.
• Evaluer la nécessité d’un suivi psychologique ou psychiatrique : ce suivi est recommandé pour les patients qui présentaient des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques en préopératoire. Pour les autres patients, ce suivi peut être proposé au patient au cas par cas.
• Informer le patient d’un recours possible à une chirurgie réparatrice. Celle-ci peut être réalisée au plus tôt 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, une fois la perte de poids stabilisée et en l’absence de dénutrition.
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Table des matières
Résumé
I. INTRODUCTION
Justification
1. L’Obésité
1.1. Définition
1.2. Physiopathologie
1.3. Critères diagnostics
1.4. Prévalence de l’obésité
1.5. Coût majeur de santé publique
1.6. Complications
1.7. Principes de traitement
2. La chirurgie bariatrique
2.1. Définition
2.2. Indications opératoires selon la HAS
2.3. Contre-indication à la chirurgie bariatrique selon la HAS
2.4. Techniques chirurgicales recommandées
2.5. Critères de choix des techniques
2.6. Description des différentes techniques
2.6.1. Technique de l’Anneau Gastrique Ajustable (AGA)
2.6.2. Technique de la Gastrectomie Longitudinale ou Sleeve Gastrectomy (GL)
2.6.3. Technique du Bypass Gastrique ou court-circuit gastrique (BPG)
2.6.4. Technique de la dérivation biliopancréatique (DBP)
2.7. Carences nutritionnelles liées à la chirurgie malabsorptive
2.8. Suivi du patient après chirurgie bariatrique selon les recommandations HAS
2.9. Epidémiologie
3. Objectifs de l’étude
II. MATERIEL ET METHODE
1. Type d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Questionnaire
4. Analyses statistiques
III. RESULTATS
Flow chart
1. Etude descriptive
2. Etude analytique
a) Médecins en lien avec une équipe spécialisée versus médecins sans lien avec une équipe spécialisée
b) Médecins ayant connaissance des recommandations HAS 2009 versus médecins sans connaissance
des recommandations
c) Etude comparative du suivi post chirurgie bariatrique des médecins généralistes, conformément aux principaux items des recommandations HAS 2009, selon leur lien ou non avec une équipe spécialisée, et leur connaissance ou non des recommandations
IV. DISCUSSION
Limites et biais de l’étude
V. CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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