Technique d’exploration radiologique du résidu post-mictionnel

La miction est un phénomène complexe multifactoriel relevant de la synergie fonctionnelle entre plusieurs structures : Le Détrusor, l’appareil sphinctérien de la vessie et la perméabilité suffisante de l’urètre, tout cela sur le fond d’une commande nerveuse adéquate. Une atteinte grave à quelque niveau que ce soit de ces structures va considérablement altérer la qualité de la miction. C’est ainsi qu’une dyssynergie vésico-sphinctérienne, ou un obstacle vésical peut être responsable d’une dysurie, d’une impériosité mictionnelle, d’une incontinence urinaire voire d’une rétention aiguë d’urine etc.… L’une des principales manifestations de la détérioration fonctionnelle au niveau de ces structures qui assurent la miction est l’apparition du résidu postmictionnel (RPM). Chez l’homme l’Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est la principale cause de résidu post-mictionnel. En France, 65 000 cas d’hypertrophies bénignes de la prostate (HBP) sont opérés chaque année, aux Etats –Unis l’HBP constitue la chirurgie la plus fréquente après celle de la cataracte. Au Mali, dans le service d’urologie du CHU du Point ‘‘G’’ ; l’HBP est la principale activité chirurgicale. Le résidu post – mictionnel est le plus souvent le signe d’une décompensation du detrusor qui aura claqué au décours d’une longue période de lutte pour vaincre un obstacle de nature organique ou fonctionnel tout cela sur fond de dysurie.

PHYSIOLOGIE DE LA MICTION 

On ne saurait parler de RPM sans faire un rappel sur la miction. La miction, comme cela est bien décrit, est un acte physiologique permettant d’obtenir la vidange complète des urines accumulées dans la vessie. Elle est la résultante d’un processus complexe basée sur un cycle : le cycle remplissage vésical – vidange vésical qui est soumis à un contrôle neurologique permanent assurant un équilibre harmonieux dans le fonctionnement de deux types de forces : les forces de rétention et les forces d’expulsion assurant dans un premier temps la continence et dans un second la vidange vésicale sous le double contrôle du système nerveux – somatique et du système nerveux neurovégétatif .

Sur le plan anatomique, la miction normale nécessite l’action conjuguée de 2 muscles et la perméabilité de l’urètre sous-jacent.
– Le DETRUSOR : Muscle lisse sensible à l’étirement, doté d’un sphincter lisse qu’il contracte
– Le SPHINCTER STRIE URETRAL : qui en se relâchant permet la sortie de l’urine .

Neurovégétatif (centres médullaires)
Les centres sympathiques (D1L3) et parasymphatiques (S1S4)- centre mictionnel sacré de Budge agissent par l’intermédiaire des nerfs hypogastriques (sympathiques) et pelviens (nerfs érecteurs d’Ekkard, parasymphatiques).L’action des nerfs est variable selon le type de récepteur adrénergiques alpha et bêta.

– le sympathique a un effet alpha + (contraction des fibres) et bêta + (relâchement des fibres).
– le parasympathique provoque une augmentation de l’amplitude des contractions vésicales (récepteurs muscari niques) au niveau du detrusor et du col.

Ainsi :
-le sympathique relâche le detrusor (récepteurs bêta) et contracte le col vésical et l’urètre proximal (récepteurs alpha) assurant la phase de remplissage vésicale.
– le parasympathique lui est responsable de la vidange vésicale .

Somatique

Par les centres corticaux l’individu peut commander volontairement le sphincter strié de l’urètre et le périnée. L’existence de réflexes inhibiteurs et facilitateurs entre sphincter striée, périnée, et detrusor explique le contrôle Volontaire possible de la fibre musculaire lisse. En pratique l’existence de tels réflexes permet la rééducation vésicale par le principe du biofeedback Au total on retiendra que le contrôle nerveux de la miction met en jeu un arc réflexe et un arc réflexe impliquant les centres corticaux. Alors l’interprétation urodynamique permet de mieux appréhender le processus. A la phase de remplissage, la pression vésicale reste basse et la pression urétrale est élevée. Lorsque la vessie est vide, la pression est de l’ordre de 5-10 cm d’eau. Au fur et à mesure que la vessie se remplit la pression (ou tonus) vésicale reste basse puisqu’elle n’atteint que 15-20 cm d’eau lorsque la capacité vésicale (300-500 ml) est atteinte. Ce phénomène est la conséquence de l’adaptation permanente du volume de la vessie. Cette adaptation dépend à la fois des propriétés viscoélastiques du muscle detrusor et du contrôle neuro – musculaire. La basse pression vésicale est également due à une inhibition de la décharge du parasympathique permettant une bonne compliance .Le rapport de l’augmentation de pression est de 10 cm pour une capacité vésicale de 300-500 ml. A l’état physiologique chez l’adulte, aucune contraction vésicale n’apparaît durant ce remplissage, pas même lors de la survenue du premier besoin, ni du besoin normal lorsque la vessie est pleine. Pendant la phase de remplissage, la pression (ou tonus) urétrale reste élevée entre 40-70 cm d’eau selon l’âge. Cette pression est maintenue grâce à l’action de trois composantes musculaires fonctionnellement impliquées :
*Le sphincter lisse.
*Le sphincter strié intrinsèque (ou para -urétral)
*Le sphincter strié extrinsèque (ou para urétral) dépend du plancher pelvien et assure notamment l’interruption volontaire du jet. Cette pression urétrale ne résume pas à elle seule les possibilités de continence: la souplesse et la trophicité de la muqueuse et de la sous muqueuse urétrale, la situation anatomique du col vésical, la longueur de l’urètre prostatique, ainsi que les caractéristiques hydrodynamiques du jet urinaire participent également à la ‘‘continence urétrale’’.

Au fur et à mesure que la vessie se vide la contraction et la pression intra – vésicale vont décroître. En fin de miction la pression se stabilise entre 5-10 cm d’eau et un nouveau cycle recommence.

PRINCIPAUX EXAMENS URODYNAMIQUES :

Si d’une manière générale les examens biologiques, biochimiques, radio – échographiques permettent d’évaluer l’impact de la dysurie et des obstructions infra – vésicales sur l’appareil urinaire, ce sont les examens urodynamiques qui permettent d’abord d’étudier la miction mais surtout d’évaluer la dysurie elle même.

 -La cystomanométrie : apprécie le travail vésical en préopératoire et le suivi en postopératoire.
-La sphincterometrie (uretromanométrie, profil urétral)
-Electromyographie du sphincter anal
. La debitmetrie : juge du temps de la miction afin d’avoir une idée sur la lutte vésicale contre l’obstacle. Il faut noter qu’aucun de ces examens n’est spécifique pour le diagnostic de résidu.

Physiopathologie de l’hypertrophie bénigne de la prostate 

L’hyperplasie bénigne de la prostate correspond à un processus hyperplasique du stroma et des éléments épithéliaux de la prostate. Les manifestations cliniques de l’hyperplasie bénigne de la prostate sont liées principalement à l’obstacle de la vidange vésicale. De nombreux travaux ont essayé d’élucider la physiopathologie du développement de l’adénome prostatique et du passage de l’adénome latent à l’adénome symptomatique. Malgré ces efforts l’étiologie de l’adénome prostatique est encore obscure. Toutefois, quelques facteurs peuvent se dégager de nos jours :
• Le terrain hormonal
• L’âge
• L’environnement et la race.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
I.GENERALITES
1- Rappel
2- Adénome de la prostate et résidu post-mictionnel
3- Technique d’exploration radiologique du résidu post-mictionnel
II. NOTRE ETUDE
1. Matériels et méthodes
2. Résultats
3. Commentaires et discussions
4. CONCLUSION
5. RECOMMANDATIONS
6. BIBLIOGRAPHIE
7. ANNEXES

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