Soutenance mémoire
Technique de scanner corps entier
INTRODUCTION
La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Cette définition N’a pas d’intérêt pratique en urgence car elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont une des Lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d’inclure la notion de mécanisme et la violence du traumatisme dans La notion de traumatisme grave, au moins lors de la phase initiale de l’évaluation [1]. La pathologie traumatique est la première cause de décès chez le sujet jeune avant L’âge de 45 ans , avec un taux de mortalité estimé à 2 millions de personnes par an dans le monde, de ce fait elle constitue un véritable problème de santé publique, d’ où l’intérêt d’améliorer les moyens de prise en charge, dont le bilan radiologique constitue une étape cruciale [2].Le bilan d’imagerie du polytraumatisé est la pierre angulaire de sa prise en charge, l’examen clinique étant souvent mis en défaut par des troubles de conscience, un retard éventuel d’expression clinique, ou des lésions en occultant d’autres. il doit répondre à plusieurs impératifs : permettre la poursuite des thérapeutiques et manœuvres de réanimation débutées hors de l’hôpital, être rapide afin de ne pas retarder la prise en charge de lésions dont le traitement est urgent, être suffisamment exhaustif et précis pour ne pas passer à coté d’unelésion pouvant s’aggraver pendant le traitement d’une autre, et permettre de bien choisir les orientations thérapeutiques chirurgicales ou radio-interventionnelles .Ce bilan d’imagerie est réalisé au plus tôt au cours des manœuvres de réanimation, il comprend classiquement un cliché de thorax face, un cliché du bassin face et une échographie de l’abdomen et pleurale à la recherche d’hémopéritoine ou d’hémothorax. Ce bilan de débrouillage permet de choisir les orientations thérapeutiques pour traiter en premier lieu la lésion la plus grave, responsable de la détresse vitale. En cas de détresse vitale persistante le patient est orienté vers le bloc opératoire approprié ou vers la radio-embolisation .par contre si le patient est stabilisé le bilan lésionnel est fait par scanner corps entier.
Critère de Vittel ayant indiqué réalisation de scanner :
Dans la langue française, le mot « triage » provient initialement du monde de l’agriculture.Il s’agissait de différencier les mauvais des bons grains. Le concept a été utilisé ensuite par des médecins devant les exigences de la guerre. L’objectif était de stratifier les priorités de la prise en charge des blessés, afin de décider, sur le champ de bataille ou lors d’un afflux de blessés, ceux pouvant être soignés de ceux qui devaient être laissés sur place. Le concept de triage à ensuite été adapté à la médecine civile de catastrophe, aux services des urgences et à la prise en charge pré- hospitalière des patients. [30]L’évaluation de la gravité des polytraumatisés en pré-hospitalier est cruciale afin de déterminer d’une part les moyens nécessaires à mettre en œuvre, et d’autre part la structure apte à les prendre en charge. Plusieurs scores ou indices de triage ont été créés afin d’aider le clinicien dans sa décision, Quatre éléments peuvent être distingués dans cette évaluation du traumatisé : le terrain du patient, le mécanisme lésionnel, les lésions anatomiques, les variables physiologiques. Parmi les scores les plus utilisés : AIS, ISS, RTS, TRISS, MGAP, CRAMS (voir annexe 2) mais ces scores ont des limites vu qu’ils ne prennent pas en compte du terrain du polytraumatisme, ni du mécanisme de l’accident, et exigent un bilan exhaustif d ‘emblée, d’ autre part Les scores cliniques ou mixtes ne tiennent pas compte de l’évolutivité dans le temps des lésions. Un patient stable initialement peut se dégrader et les défaillances peuvent se démasquer secondairement pendant le transport ou pendant la prise en charge pré-hospitalière. En plus, Ils ne prennent pas en compte la réponse aux traitements mis en route comme l’administration de solutés de remplissage, d’amines ou d’oxygène. On conclut alors que ces scores ne sont pas des outils de triage adaptés en pré-hospitaliers, ils sont plus adaptes à prédire la mortalité.Le triage pré-hospitalier s’est progressivement organisé autour de protocoles ou d’algorithmes décisionnels évoluant par étapes. L’algorithme représente un système plus intégré et plus complet qu’un simple score, ressemblant à un raisonnement médical. Il n’aboutit pas à un chiffre, mais à une décision. Le premier algorithme de triage a été élaboré par l’American College of Surgeons en 1990 [31]. Ce modèle de schéma décisionnel est désormais quotidiennement appliqué aux USA [28]. En France, ce modèle décisionnel a été retenu au congrès des Samu de France à Vittel en 2002 [32]. L’algorithme ou critères de Vittel est dérivé de la version de 1999 de l’algorithme de l’American College of Surgeons. Cet algorithme est plus utilisé en France car contrairement aux systèmes nord-américains, les premiers secours sont médicalisés et l’algorithme formalise le raisonnement médical des médecins SMUR. [30].
Installation et topogramme :
L’installation du patient sur la table de scanner se fait en collaboration avec l’équipe de réanimation. Le patient est installé en caudo-cranial, le matériel de réanimation doit être posé au bout de la table du scanner. L’utilisation de tables supplémentaires doit être évitée pour ne pas limiter les mouvements du plateau.Dans l’idéal, les bras seront le long du corps pour le topogramme et l’acquisition cérébrale, puis relevés au dessus de la tête pour l’acquisition sur le tronc. Cependant, si il existe le moindre doute sur la présence de lésions scapulaires ou des membres supérieurs, on évitera l’abduction qui peut entrainer des lésions en particuliers nerveuses (plexus brachial) ou vasculaires au contact de fractures. Dans ce cas, les bras seront croisés sur le thorax, ou des cales seront placées sous les coudes, pour éviter les importants artefacts générés plus particulièrement par les coudes lorsqu’ils sont le long du corps [39].Un topogramme unique est réalisé, du vertex au moins jusqu’aux trochanters, et si possible, comprenant les membres inférieurs. Il n’y a aucun intérêt à réaliser plusieurs topogrammes pour différentes parties à explorer.
Résultats de concordance radio- clinique
Les pourcentages d’accord entre la clinique et le scanner sont variable selon les étages,ils dépassent 80 au niveau du crane et du pelvis et ils sont moyens au niveau des autres étages.Ces pourcentages ne tiennent pas compte de la probabilité que la concordance soit liée au hasard, contrairement aux coefficients kappa. Ces derniers s’échelonnent de mauvais à moyen selon les étages. Ce résultat est en faveur de la difficulté de se fier à l’examen clinique seule pour indiquer le scanner chez le polytraumatisé grave stable.Les discordances correspondent d’une part aux patients symptomatiques ne présentant pas de lésions radiologiques (discordance +/- représentant de 7 à 30 % des patients selon les étages), et de l’autre part aux patients asymptomatiques chez lesquels une lésion était retrouvée au scanner (discordance -/+ de 2 à 8 % des patients selon les niveaux). Le premier groupe prédominait à chaque étage, la positivité de l’examen clinique ayant été volontairement surestimée. Le deuxième groupe est celui qui nous intéresse en raison de l’impact possible des lésions passées inaperçues.L’analyse fragmentée par étages, montre que le groupe correspondant aux patients asymptomatiques avec scanner négatif est le plus représenté (47 à 80%), ne plaidant pas en faveur du scanner corps entier. Par contre, cette proportion devient largement minoritaire (9%) lorsque l’on regroupe les différents segments. Il n’existe que 9 patients asymptomatiques au niveau thoraco-abdomino-pelvien (rachis cervical inclus) avec un scanner TAP (+ rachis) négatif. Les autres présentent soit une lésion au niveau du SCE pouvant justifier la réalisation de l’examen, soit un signe clinique qui aurait indiqué au minimum une imagerie segmentaire.Dans notre série, les lésions scannographiques sont retrouvées chez 56 pour cent des cas.La plupart sont cliniquement parlantes mais il existe une part non négligeable de lésions occultes nous intéressant tout particulièrement. On dénombre 23 lésions asymptomatiques regroupées chez 21 patients soit 22,5 pour cent de la population de l’étude. Des résultats similaires ont été objectivés dans une étude faite par Dr J. Oberlin en 2013 sur 429 traumatisés stables ayant bénéficié d’un scanner corps entier comme examen en première intention ce qui a permis de mettre en évidence 103 lésions asymptomatiques de découverte fortuite sur le scanner de gravité variable mais qui ont changé la prise en charge chez la majorité de ces patients [2] .
Analyse des lésions muettes :
1. Au niveau cérébral :
Les traumatismes crânio-encéphaliques sont à l’origine de 50 à 70 % des décès. Ils constituent la première cause de décès chez l’enfant et l’adulte jeune et représentent une source majeure d’invalidité psychomotrice [47].Trois lésions asymptomatiques ont été retrouvées au niveau cérébral. En raison du risque majeur d’aggravation secondaire des lésions cérébrales, il est particulièrement important de les diagnostiquer en vue d’une prise en charge précoce. Celle-ci comprend généralement une surveillance clinique, la prévention des ACSOS et des contrôles scannographiques, en absence d’indication chirurgicale immédiate [2] . Dans notre série ,La valeur du coefficient kappa au niveau cérébral est bonne ,ce qui prouve qui y’ a un accord entre les résultats du SCE et l’ examen clinique , on déduit alors qu’a ce niveau on peut se fier l’ examen clinique pour déterminer si nécessaire ou pas de réaliser un scanner à ce niveau .Les lésions retrouvées chez ces trois patients étaient une contusion cérébrale, Hématome intra parenchymateux qui ont conduit à une surveillance hospitalière avec traitement préventif antiépileptique et scanner de contrôle à J10. Un hématome sous-dural (HSD) minime ayant entraîné une surveillance neurologique lors de l’hospitalisation du patient pour fracture vertébrale instable opérée en neurochirurgie. Hormis l’administration d’anti épileptique pour un patient, il n’y a pas eu de sanction thérapeutique majeure à la découverte de ces lésions, mais la surveillance et l’hospitalisation font partie de la prise en charge thérapeutique et il est difficile d’évaluer qu’elles auraient été les conséquences de leur méconnaissance.
2. Au niveau rachis :
Les traumatismes du rachis sont des lésions du système ostéo-disco-ligamentaire et sont graves par les conséquences neurologiques qui mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel et par leurs complications à court, moyen ou long terme.Ce sont des lésions fréquentes et s’accompagnent de risque de compression médullaire, dans 14 à 30 % des cas les traumatismes rachidiens dits graves s’accompagnent d’un traumatisme médullaire [48]. .Dans notre étude, un nombre non négligeable de lésions a été retrouvées au niveau cervical avec une grande variabilité de la gravité de ces lésions impliquant desn conséquencesn thérapeutiques hétérogène . Ces lésions sont passées inaperçues pour différentes raisons : interrogatoire non contributif notamment chez un patient alcoolisé et un autre non coopérant, et la présence de lésions multiples occultant celle du rachis. La valeur du coefficient kappa au niveau du rachis était médiocre, avec 7 lésions asymptomatiques parmi les lésions on retrouve :
Deux Fractures tassement cunéiforme du rachis dorsolombaire (n= 2), fracture corps vertébral stable (n=3) qui ont nécessité un traitement orthopédique.
Une fracture des épineuses au niveau du rachis dorsolombaire (n=1) avec traitement antalgique en ambulatoire.
Une fracture du corps vertébral instables (n=1) ayant indiqué une intervention chirurgicale.
3. Au niveau du thorax :
Les traumatismes thoraciques sont fréquents, ils représentent un tiers des admissions à l’urgence, et la 3ème cause de mortalité en traumatologie après choc hémorragique et traumatisme crânien. Leur gravité découle du risque de détresse hémodynamique et respiratoire. [49]. dans notre étude 8 lésions ont passé inaperçues a cet étage, sont pour la plupart des bénignes cependant ils ont un potentiel d’aggravation majeure nécessitant une surveillance pour éviter toute complication. Dans la majorité des ces cas la conduite à tenir a consiste en une surveillance sauf pour pneumothorax complet traité par un drainage urgent.
4. Au niveau de l’abdomen
Trois (3) lésions cliniquement muettes de gravité variable ont été découvertes à l’étage abdominal. Dans la majorité des cas il s’agissait de lésions bénignes sans conséquences thérapeutiques majeures c’est le cas des épanchements intra péritonéaux minimes, des contusions hépatiques et surrénaliennes. Ces atteintes d’organes pleins, bien Que sans conséquences thérapeutiques immédiates, ces lésions nécessitent du repos et une surveillance hospitalière pour éviter une aggravation secondaire. Une contusion hépatique peut en effet se transformer en volumineux hématome voire conduire à une rupture hépatique en cas de traumatisme surajouté .parmi les lésions muettes retrouvées, on retient une fracture splénique qui aurait due engager le pronostic vital si non diagnostiquée précocement. La prise en charge a consisté en une hospitalisation pour surveillance dans deux cas et traitement chirurgical du traumatisme splénique par splénectomie en urgence.
5. Au niveau du pelvis :
Les traumatismes pelviens sont fréquents en traumatologie puisque 10 % des patients Polytraumatisés présentent une fracture du bassin. L’anneau pelvien est une structure Anatomique solide, ce qui signifie que la survenue d’une fracture du bassin survient Principalement dans un contexte de traumatisme à forte cinétique et doit donc Systématiquement faire rechercher des lésions associées. La mortalité élevée des traumatismes pelviens de l’ordre de 8 à 15 % est à la fois liée à la gravité des lésions hémorragiques pelviennes, mais également aux lésions extra-pelviennes associées (thoracique, abdominale,crânienne) dans un contexte de polytraumatisme qui impose systématiquement une prise en charge globale en milieu spécialisé [51]. Dans notre série, Au niveau du pelvis, le nombre de lésions occultes découvertes grâce au protocole scanner corps entier est faible (deux fractures) mais leurs conséquences plus parlantes qu’au niveau des autres segments, il s’agit de deux fractures complexes du bassin qui auraient pu entraîner des hémorragies importantes en cas de mobilisation avant identification.
• La radiographie de bassin faisant partie du bilan initial des polytraumatisés en alternative au protocole scanner corps entier, ces lésions auraient de toute façon été mises en évidence. Leur découverte au scanner systématique présente toutefois deux intérêts majeurs en termes de morbimortalité : d’abord un gain de temps, l’exploration tomodensitométrique restant nécessaire à l’évaluation du risque hémorragique comme en préopératoire , puis par l’économie d’ immobilisation à chaque fois pour explorer les autres segments vu que les traumatismes du bassin sont le plus souvent associés à des lésions au niveau d’autres étages .
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I. Patients et lieu de l’étude :
II. Critères d’inclusions
III. Critères d’exclusions
IV. Nature et mode de recueil des données :
V. Critère de jugement
VI. Protocole de réalisation de scanner corps entier
1. Définition
2. Protocole de réalisation du scanner corps entier
3. Paramètres du scanner corps entier selon l’étage étudié
VII. Analyses statistiques
1. Variables qualitatives et quantitatives
2. Coefficient Kappa de Cohen
RÉSULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. sexe
3. circonstances d’accidents
4. Mécanisme d’accidents
5. moyens de transport à l’hôpital
6. Notion Alcoolisme
7. Critères de Vittel retenus pour indiquer le scanner corps entier
8. délai de ramassage :
II. Résultats de l’examen clinique
1. Score de Glasgow
2. Examen cardiovasculaire
3. Examen respiratoire
4. Examen neurologique et examen du rachis
5. Examen de l’abdomen
6. Examen du bassin et des membres
III. Résultats du scanner corps entier
1.Au niveau cérébral
2.Au niveau du rachis
3.Au niveau thoracique
4.Au niveau abdominal
5.Au niveau pelvien
IV. Résultats de calcul de concordance radio- clinique
V. Caractéristiques des lésions muettes cliniquement
1. Au niveau du crane
2. Au niveau du rachis
3. Au niveau du thorax
4. Au niveau abdominal
5. Au niveau pelvien
VI. Durée de réalisation du scanner corps entier
DISCUSSION
I. définition
II. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. fréquence globale
2. fréquence selon l’âge
3. Fréquence selon le sexe
4. Circonstances de traumatismes
5. Moyens de transport à l’hôpital
6. critère de Vittel ayant indiqué la réalisation de scanner corps entier
7 .délai de ramassage :
III. Technique de scanner corps entier
IV. Résultats de concordance radio- clinique
V. Analyse des lésions muettes
1. Au niveau cérébral
2. Au niveau du rachis
3. au niveau du thorax
4. Au niveau de l’abdomen
5. Au niveau du pelvis
VI. Temps de réalisation de scanner
VII.Applications pratiques
VIII .PLACE DE L’ IRM cérébral dans prise en charge de polytraumatisé
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉ
BIBLIOGRAPHIE
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