Soutenance mémoire
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Embryologie rétinienne :
Epithélium pigmentaire :
Au moment de la formation de la cupule optique, aux alentours de la cinquième semaine, le processus de différenciation rétinienne est déjà en place. La division cellulaire au niveau de la membrane externe, se fait dans un seul plan, donnant naissance à la couche monocellulaire de l’épithélium pigmentaire rétinien. En effet, les granules pigmentés commencent à apparaître déjà à la 4éme semaine, et sont bien individualisées à partir de la 5éme semaine. Vers la fin de la 8éme semaine, l’épithélium pigmentaire peut être clairement identifié. Du coté choroïdien, l’épithélium pigmentaire est fermement attaché à la membrane de Bruch. L’épithélium pigmentaire et la choroïde participent à la formation de cette membrane, qui a par conséquent une double origine, ectodermique et mésodermique. Elle commence à se développer à la 6éme semaine, et elle devient bien démarquée vers le 6éme mois.
Le neuroépithélium :
Etape de prolifération des précurseurs des cellules ectodermiques :
Vers la 5éme semaine, deux couches nucléaires s’établissent au niveau du pole postérieur de la future rétine qui correspond à la membrane interne de la cupule optique. Ces deux couches nucléaires sont appelées les deux membranes neuroblastiques interne et externe. Une couche fine appelée la couche des fibres transitoires de Chievitz sépare les deux membranes neuroblastiques (Figure 2). Le développement de ces deux dernières membranes continus d’une manière centrifuge depuis l’ébauche du nerf optique vers la périphérie de la future rétine. Au stade de la taille embryonnaire de 26 mm, les deux couches neuroblastiques sont bien développées au niveau de l’équateur.
Les cellules neuroblastiques se dirigent par la suite vers la sclère et continuent leurs divisions. Si les cellules filles n’arrivent pas à quitter le cycle mitotique cellulaire, ces dernières migrent vers le coté vitréen pour pouvoir synthétiser encore plus d’ADN. Ce mouvement de va et vient est appelé le processus de migration interkinétique nucléaire.
La prolifération cellulaire cesse au début au niveau de la rétine centrale. Puis progressivement au niveau de la périphérie rétinienne. La persistance de cette prolifération après la différentiation sera à l’origine du rétinoblastome.
La membrane basale (1), la couche neuroblastique externe (2), les fibres de Muller (3), la couche de Cievitz (4), la couche neuroblastique interne (5), la couche des fibres optiques (6) et la membrane limitante interne (7).
Etape de migration des cellules en différenciation :
Les premières cellules qui sortent du cycle cellulaire sont les cellules ganglionnaires et les cellules photo-réceptrices type cônes, les cellules horizontales, et certaines cellules amacrines.
Le développement des couches rétiniennes ainsi que la différenciation des différents types cellulaires commencent au niveau de la rétine centrale puis diffusent d’une manière centrifuge vers la périphérie rétinienne. La couche des cellules ganglionnaires ainsi que la couche plexiforme interne sont les premières
à apparaître vers la 12éme semaine, et sont bien identifiables vers le 5éme mois. La couche plexiforme externe se forme vers le 4éme mois, et par la suite les cellules localisées entre la couche plexiforme externe et la couche plexiforme interne forment la couche nucléaire interne remplaçant la couche des fibres transitoires de Chievitz.
Etape de différenciation terminale
Elle comprend la formation des synapses, des segments internes puis externes des photorécepteurs. Au quatrième mois, les noyaux les plus externes de la couche neuroblastique externe, formés par une seule rangée de noyaux sphériques et pâles, vont envoyer une expansion cytoplasmique. Les synapses unissent tous ces neurones. Elles apparaissent tôt, dès la formation des couches plexiformes, mais ne se différencient que tardivement.
Embryologie du vitré
La cupule optique n’est pas totalement fermée mais laisse place, dans sa partie inférieure, à une fente radiaire, la fissure embryonnaire. Cette fissure livre passage à l’artère hyaloïde, branche de l’artère ophtalmique, qui occupe l’axe optique, entourée de cellules du mésoblaste donnant naissance au vitré primitif. Les branches terminales de l’artère hyaloïde irriguent la face postérieure du cristallin et la partie antérieure de la cupule optique. Le vitré primitif est rapidement remplacé (sixième semaine) par le vitré secondaire, translucide. Le vitré primitif est repoussé en avant et au centre. Le système vasculaire hyaloidien régresse dans les semaines suivantes, ne laissant qu’un fin canal central : le canal hyaloidien (ou canal de Cloquet). La persistance de ces structures aboutit à une forme plus ou moins sévère de persistance de la vascularisation fœtale (ou du vitré primitif). La fente embryonnaire se ferme avant la septième semaine. Sa persistance aboutit à un colobome du nerf optique et/ou de la rétine. Le vitré tertiaire est constitué de fibres issues de l’épithélium ciliaire et donne naissance à la zonule.
La sclérotique
C’est la plus externe des tuniques du globe. Elle entoure les 4/5 postérieur du globe oculaire dont elle assure l’intégrité. Fibreuse, inextensible (sauf chez le jeune enfant), acellulaire, elle a pour rôle de maintenir le volume, les formes et le tonus oculaire. Les muscles oculomoteurs s’insèrent sur la sclère. Elle est constituée par deux parties : l’épisclère et le stroma. L’épisclère est un tissu fibrovasculaire fin et lâche qui recouvre la surface externe du stroma scléral. Le stroma est formée en grande partie de fibres de collagène de type I denses et rarement vascularisées dont les diamètres varient entre 28 à plus de 300 nm. Comparativement à celles du stroma cornéen, les fibres collagènes sclérales sont plus épaisses et plus variables en épaisseur (Figure 8). L’atteinte de la sclère par le rétinoblastome est un facteur de mauvais pronostic.
L’iris
C’est la partie la plus antérieure de l’uvée faisant suite au corps ciliaire.
C’est une membrane en forme de disque bombant légèrement en avant, perforée en son centre d’un orifice circulaire : la pupille. L’iris joue un rôle important grâce à la pupille qui se comporte comme un véritable diaphragme d’ouverture variable qui se règle automatiquement selon l’intensité lumineuse et l’accommodation. Le diamètre de l’iris est de 12 à 13 mm. Son épaisseur varie selon la région considérée.
Au niveau de la collerette, elle est de 0,6 mm, elle diminue progressivement vers la pupille et vers la périphérie où elle est la plus mince et la plus fragile (0,1 mm). L’iris présente 2 faces (antérieure et postérieure) et 2 bords (externe et interne) :
• le bord externe périphérique s’insère sur le corps ciliaire ;
• le bord interne central délimite la pupille.
Le corps ciliaire
C’est le segment intermédiaire de l’uvée. Il s’agit d’un épaississement de l’uvée sous la forme d’un anneau saillant à l’intérieur du globe oculaire, en arrière de l’iris. Il se divise en deux parties :
• Les procès ciliaires
Ils sont richement vascularisés et chargés de la sécrétion de 1’humeur aqueuse.
• Le muscle ciliaire
Il a un rôle essentiel dans l’accommodation. La racine de l’iris et la zonule s’insèrent sur lui. En coupe, le corps ciliaire a une forme grossièrement triangulaire :
La choroïde
C’est la membrane nourricière de l’œil. Elle constitue une véritable éponge vasculaire. Elle est riche en cellules pigmentées, en éléments vasculaires et nerveux. Elle tapisse les 2/3 postérieurs de la sclère, allant du nerf optique en arrière, jusqu’au corps ciliaire en avant. Elle est décollable de la sclère. Elle est recouverte par la rétine. Elle comporte :
• dans sa partie antérieure, les gros troncs vasculaires artério-veineux et les nerfs ciliaires ;
• dans sa partie postérieure, la chorio-capillaire (Figure 9).
Cette différence anatomique explique l’intérêt de différencier l’atteinte interne (minime) et externe (massive) de la choroïde par le rétinoblastome.
Le risque de dissémination hématogène étant plus faible en cas d’atteinte des chorio-capillaires que des gros troncs vasculaires.
La rétine
C’est une membrane tapissant la surface interne du globe. Il s’agit d’un tissu neurosensoriel, capable de transformer les rayons lumineux en un signal nerveux et de le transmettre au système nerveux central.
La rétine recouvre toute la surface de la choroïde de la papille à l’ora serrata. La rétine visuelle se divise en deux grandes zones :
• La rétine centrale
Elle mesure 5 à 6 mm de diamètre correspondant au pôle postérieur entre les deux artères temporales supérieure et inférieure avec la région maculaire.
Elle contient en son centre la fovéa (400 μm) au centre de laquelle se trouve la fovéola (150 μm).
• La rétine périphérique est divisée en 4 zones :
¬ Périphérie proche
1,5 mm autour du pôle postérieur
¬ Périphérie moyenne Elle s’étend sur 3 mm.
¬ Périphérie éloignée
Elle s’étend sur 9 à 10 mm du côté temporal et 16 mm du côté nasal. ¬ Ora serrata ou extrême périphérie
Elle mesure 2,1 mm en temporal et 0,8 mm en nasal.
La rétine est composée de 10 couches cellulaires :
– L’épithélium pigmentaire,
– La couche des photorécepteurs : cônes et bâtonnets,
– La membrane limitante externe,
– La couche nucléaire externe (formée par les noyaux des cellules photoréceptrices),
– La couche plexiforme externe,
– La couche nucléaire interne,
– La couche plexiforme interne,
– La couche des cellules ganglionnaires
– La couche des fibres optiques,
– La membrane limitante interne (Figure 10).
Le cristallin
Le cristallin est une lentille biconvexe dont les faces antérieure et postérieure se réunissent au niveau de l’équateur. Il est entouré d’une capsule et est relié au corps ciliaire par la zonule de Zinn. Normalement, il est transparent, sans vascularisa-tion ni innervation. Chez le sujet emmétrope, le cristallin a un diamètre frontal de 9 à 10 mm et un diamètre antéro-postérieur de 6 mm. Celui-ci augmente avec l’âge, rendant la lentille plus sphérique.
Les annexes du globe oculaires :
On appelle « annexes », les structures situées autour du globe oculaire. Il s’agit de la paupière, des muscles extra-oculaires, du système lacrymal, du nerf optique et de l’orbite.
Les paupières
Les paupières sont des lames cutanéo-musculo-membraneuses mobiles, qui recouvrent et protègent la partie antérieure du globe. La paupière supérieure est plus mobile que la paupière inférieure. Elle recouvre totalement la cornée lors de sa fermeture. Les paupières sont formées de la profondeur à la superficie par : un plan muqueux (conjonctive), un plan musculaire profond, un plan fibro-élastique, un plan musculaire superficiel et un plan cutané
Les muscles extra-oculaires ou muscles oculomoteurs
La mobilité du globe oculaire est assurée par 6 muscles oculomoteurs. On distingue 4 muscles droits et 2 muscles obliques. Ces muscles forment un cône à sommet postérieur et à base antérieure (Figure 11).
LE RETINOBLASTOME
Epidémiologie
Le rétinoblastome représente environ 3 % de tous les cancers qui affectent les enfants de moins de 15 ans [2]. Le rétinoblastome se développe le plus souvent chez les enfants de moins de 5 ans. La plupart des cas de rétinoblastome, soit plus de 60 %, sont diagnostiqués chez des enfants de moins de 2 ans en France [1]. Il est malgré sa rareté la plus fréquente des tumeurs oculaires malignes de l’enfant [1, 2]. Son incidence mondiale moyenne est de 1 cas pour 15000 à 20000 naissances [2].
La tumeur est unilatérale dans 2/3 des cas et bilatérale dans 1/3 des cas. Le rétinoblastome touche chaque année en France 1 enfant sur 15000 à 20000 naissances [2, 6]. Au Maroc, son incidence est estimée à 50 nouveaux cas par an [15]. En Côte-d’Ivoire, son incidence est de 1 cas pour 877 consultants. En Tunisie il est de 0,08 pour 1000 consultants. Au Sénégal, on compte en consultation hospitalière 15 cas pour 1000 consultants [16].
Selon Desjardins, l’incidence du rétinoblastome est à peu près la même dans toutes les populations (1 cas pour 18000 naissances) sans différence de sexe [2]. Il existe des facteurs qui augmentent le risque d’apparition du rétinoblastome [1, 4, 17].
– Les facteurs de risque certains : -Mutation du gène RB1
A partir d’une étude épidémiologique, Knudson proposait en 1971, l’hypothèse selon laquelle le rétinoblastome était la conséquence de deux événements mutationnels, le premier germinal ou somatique, le second toujours somatique. Les mécanismes responsables des différences de pénétrance et d’expressivité observées selon les familles restent incertains. Ces mécanismes pourraient d’ailleurs être divers, impliquant parfois une insertion équilibrée intéressant la bande 13q 14 (siège du gène de susceptibilité Rb).
La nature des altérations du locus Rb et des loci environnants, associée à un fond « génétique » modulent la susceptibilité aux mutations somatiques et au cancer. L’existence de cas familiaux est connue depuis longtemps : un certain nombre d’études ont été réalisées dans les années 1950 à 1970 et ont permis de conclure à l’existence de deux types de rétinoblastome, le type héréditaire et le type non héréditaire (ou sporadique). Le type sporadique de rétinoblastome est toujours unilatéral alors que le type héréditaire est plus souvent bilatéral qu’unilatéral et se transmet de façon dominante avec une forte pénétrance. Tous les cas bilatéraux et quelques cas unilatéraux sont donc porteurs d’un gène muté qui leur a été transmis par un parent porteur (atteint ou non) ou bien est le résultat d’une mutation germinale de novo. Quand la première mutation est germinale, toutes les cellules, en particulier les cellules rétiniennes, sont porteuses de la mutation. La deuxième mutation serait toujours somatique et aboutirait à la formation d’une tumeur dans chaque cellule déjà porteuse de la première mutation. L’apparition de deux mutations somatiques dans la même cellule rétinienne est un événement très rare (Figure 14).
Circonstances de découverte
L’âge de découverte du rétinoblastome unilatéral est entre 2 et 3 ans, les formes bilatérales sont découvertes le plus souvent avant 1 an. En général, plus les sujets atteints sont âgés, moins les formes bilatérales sont fréquentes.
Les signes d’appel les plus fréquents sont la leucocorie et le strabisme.
* La leucocorie ou reflet blanc dans la pupille. Il s’agit du mode de révélation le plus fréquent au Sénégal. Elle traduit toujours une tumeur relativement évoluée. Elle n’est d’abord visible que sous certaines incidences, et avec certains éclairages. Dès que la tumeur atteint un volume plus ou moins grand, elle devient permanente (c’est l’aspect classique d’œil de chat amaurotique). La leucocorie est facilement remarquée par l’entourage proche du bébé mais n’est pas toujours visible au début lors de l’examen médical. L’existence certaine ou soupçonnée de ce symptôme devrait toujours faire pratiquer un fond d’œil après dilatation pupillaire. La leucocorie est parfois bien mise en évidence sur les photographies aux flashs : la pupille apparait orange sur l’œil normal et blanche sur l’œil malade.
Malgré cette forte valeur sémiologique, la signification de cette anomalie n’est pas toujours connue des parents [1-3, 6, 7, 15, 16, 18, 19].
* Le strabisme : est un signe d’appel qui peut être relativement précoce lorsque la tumeur est localisée dans la région maculaire ou le pôle postérieur. Il peut s’agir d’un strabisme convergent ou divergent. Il faut garder à l’esprit que si un strabisme accommodatif intermittent est habituel chez le nourrisson, la survenue d’un strabisme unilatéral permanent est un signe d’appel pouvant correspondre à une tumeur intraoculaire et justifiant un examen du fond d’œil après dilatation. Il est parfois très précoce et souvent interprété à tort comme une faiblesse passagère des muscles oculomoteurs.
Dans les pays développés, le strabisme représente le mode de révélation de la quasi-totalité des rétinoblastomes.
* Les autres signes sont :
– le nystagmus peut être un signe révélateur surtout lorsque la tumeur est bilatérale. Tout enfant de 1 à 5 ans porteur d’un nystagmus est suspect de tumeur rétinienne.
-les modifications de la taille de la pupille sont en effet fréquemment rencontrées. Toute inégalité pupillaire chez un bébé doit attirer l’attention sur l’état du fond d’œil.
– la buphtalmie traduit en général une forme évoluée de la maladie et justifie une prise en charge thérapeutique adaptée. La prévalence de ce signe n’est pas négligeable dans les pays en voie de développement.
– la neo-vascularisation irienne est fréquente dans les formes évoluées de rétinoblastome. Elle est caractérisée par la présence de neo-vaisseaux sur la surface de l’iris entrainant une hétérochromie irienne. Ce processus neo-vasculaire est secondaire a l’ischémie du segment postérieur provoquée par la tumeur et peut être responsable d’une hypertonie oculaire avec douleurs et œdème cornéen.
-un hyphema spontané doit faire pratiquer un examen du fond d’œil surtout en l’absence d’antécédent traumatique. Lorsque le fond d’œil est inexplorable, un examen échographique ou un scanner peuvent être nécessaires. Une hémorragie du vitré est parfois révélatrice d’un rétinoblastome.
-le pseudo-hypopion peut se voir lorsqu’il existe un envahissement de la chambre antérieure, soit dans les formes évoluées de rétinoblastome, soit dans les formes infiltrantes. Il peut orienter à tort vers une uvéite.
-des signes inflammatoires sont parfois rencontrés du fait de la nécrose spontanée massive de la tumeur. On peut observer ainsi une uvéite, un œdème des paupières, une conjonctivite, une panophtalmie ou une cellulite orbitaire avec exophtalmie.
Les formes cliniques
On distingue cinq formes cliniques du RB :
– les formes précoces
Elles sont le plus souvent diagnostiquées lors d’un examen systématique du fond d’œil lorsqu’il existe un antécédent familial de rétinoblastome. Cette forme débutante est néanmoins difficile à voir au fond d’œil. Elle se présente comme une lésion peu saillante, transparente, pouvant mesurer moins de 1 mm de diamètre chez les nourrissons. Les lésions sont presque toujours localisées au niveau du pôle postérieur. Apres l’âge de 6 mois, elles se développent de plus en plus au niveau de la périphérie rétinienne et vers l’âge de 1 an, elles sont souvent voisines de l’ora serrata.
-les formes évoluées
Elles se voient surtout dans les pays en voie de développement. Elles peuvent se présenter sous forme d’exophtalmie ou sous forme d’hypopion. Elles sont en général caractéristiques d’un stade tumoral avancé. Elles se traduisent également par des signes inflammatoires : douleur, œdème, irritabilité, rougeur des paupières.
On note parfois associés un chémosis et des hémorragies de la conjonctive. L’aspect d’inflammation aiguë et de glaucome secondaire chez l’enfant doit faire évoquer le diagnostic de rétinoblastome.
-les formes associées
Elles sont fréquemment rencontrées. Ainsi qu’on a décrit des cas de rétinoblastome associé
*à des lésions du système nerveux central, comme l’hydrocéphalie et le mongolisme,
*à des troubles psychiques à type de déficit mental,
*à des tumeurs telles le néphroblastome ou le lymphome de Burkitt.
-les formes selon l’âge
Il faut individualiser les formes du grand enfant et de l’adulte
*Chez le grand enfant, le rétinoblastome est souvent bilatéral. En réalité, il s’agit le plus souvent d’enfant opéré dans les premières années de sa vie pour un rétinoblastome dont on surveille l’autre œil. On voit au bout de quelques années apparaitre dans l’œil unique (que l’on surveille), une tumeur de même type que la première. Le pronostic est en général meilleur que celui des tumeurs de l’enfant, même si la tumeur semble assez étendue.
*les formes de l’adulte sont rares mais existent néanmoins. Leur symptomatologie est très proche de celle de l’enfant. Etant donné leur rareté, le diagnostic est plus souvent histologique que clinique.
-les formes familiales
On parle de formes familiales lorsqu’un *sujet atteint, ayant un parent au premier degré ou un premier enfant atteint : le risque pour sa descendance de développer une tumeur est de 45%.
*sujet non atteint, ayant un parent au premier degré et un germain atteint : la probabilité d’être porteur asymptomatique est de 9%, le risque global pour sa descendance est d’environ 4%.
Diagnostic
Diagnostic positif
L’examen du fond d’œil sous anesthésie générale est l’examen essentiel. Il est souvent complété par une échographie et un scanner orbito-cérébral. La confirmation diagnostique sera faite par l’anatomie-pathologique après énucléation.
Le fond d’œil
Il est indispensable de le faire sous anesthésie générale, sous dilatation maximale pour pouvoir apprécier exactement l’étendue des lésions.
L’une des principales caractéristiques des tumeurs de la rétine est la pluri-focalité. Dans l’immense majorité des cas, les patients des pays en voie de développement sont admis à un stade avancé. La tumeur siège en avant de l’équateur et atteint l’ora serrata. La tumeur n’est alors visible qu’à dilatation complète. Dans de rares cas, la lésion siège au pôle postérieur, en arrière de l’équateur. Les deux yeux doivent être examinés de façon systématique à cause de l’existence des formes bilatérales.
Les aspects ophtalmoscopiques sont très différents selon que la tumeur est à développement endophytique vers l’intérieur de l’œil ou à développement exophytique à partir des couches externes de la rétine. *Tumeur à développement endophytique.
Elle se présente comme une tache de forme irrégulière, presque toujours polycyclique. Sa couleur est assez caractéristique. Elle est crème clair, quelque fois très blanche. Son étendue est variable, en général 2 à 3 diamètres papillaires (dp) dans les formes moyennes mais il existe des tumeurs précocement découvertes, qui sont plus petites et d’autres au contraire qui peuvent envahir presque tout le vitré. Dans tous les cas, les bords sont légèrement estompés et peu nets avec un œdème rétinien périphérique. La vascularisation est un élément important. Il est en effet exceptionnel qu’une tumeur rétinienne soit avasculaire.
Les vaisseaux rétiniens se dirigent vers la tumeur, ils la traversent, et passent sous elle. L’existence de cette prolifération vasculaire s’explique par une nécrose tumorale plus ou moins importante.
*Tumeur à développement exophytique
L’aspect est souvent différent. Dans ces formes, le développement de la tumeur se fait à partir des couches externes de la rétine ; l’extension est alors sous-rétinienne. Dès que les nodules s’étendent et qu’ils confluent, ils provoquent un décollement de la rétine. Ce décollement se caractérise par l’absence de déchirure mais sa nature tumorale peut parfois être difficile à prouver. A la fin de l’examen, on établit un schéma précis des tumeurs, de leur taille, de l’état de la rétine et du vitré et le rétinoblastome sera classé. Au Sénégal, la classification de Reese Ellsworth établie en 5 stades de gravité croissante était utilisée par les ophtalmologues (Tableau I).
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Table des matières
REVUE DE LA LITTERATURE
I. Embryologie
I.1 Embryologie générale
I.2 Embryologie oculaire
II. L’OEIL
II.1 Anatomie du globe oculaire
II.2 Histologie des enveloppes de l’oeil
II.3 Annexes du globe oculaire
III. Le rétinoblastome
III.1 Epidémiologie
III.2 Circonstances de découverte
III.3 Formes cliniques
III.4 Diagnostic
III.5 Traitement
Sommaire
METHODOLOGIE
I. Cadre d’étude
II. Méthode d’étude .
II.1 Type de période d’étude
II.2 Moyens d’études
II.3 Critères d’inclusion
II.4 Critères d’exclusion
II.5 Critères de non inclusion
II.6 Techniques de collectes des données
II.7 Technique de prise en charge des yeux énuclées
II.8 Analyse des données
II.9 Difficultés rencontrées
RESULTATS
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects diagnostiques
II.1 Aspects cliniques
II.2 Aspects échographiques
II.3 Aspects scannographiques
II.4 Bilan d’extension
III. Aspects thérapeutiques
III.1 La chimiothérapie
III.2 La chirurgie
IV. Aspects morphologiques
IV.1 Aspects macroscopiques
IV.2 Aspects microscopiques
V. Aspects évolutifs
Sommaire
DISCUSSION
I. Données épidémiologiques
II. Données diagnostiques
III. Données thérapeutiques
IV. Données morphologiques
V. Données évolutives
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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