Technique de prélèvement au service de nécropsie

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La valve tricuspide [6]

Cette valve se présente comme une membrane mince, blanchâtre, souple (d’autant plus souple que l’individu est jeune), élastique, plissée au niveau de son bord libre.
Elle prend la forme d’un entonnoir, dont la base s’insère au niveau de l’anneau tricuspidien et dont le sommet s’avance dans le ventricule droit.
Au niveau de l’atrium, elle se continue en pente douce par rapport aux parois de celui-ci du fait qu’elle soit plus étendue que l’orifice qu’elle va fermer.
Au niveau du ventricule, il existe un sillon péri valvulaire qui sépare la valve de la paroi du ventricule droit.
La surface de la valve tricuspide est de 10 à 12 cm2.
Elle présente à décrire :
– deux bords : un bord adhérent qui s’insère sur l’anneau fibreux tricuspidien ; un bord libre qui flotte dans la cavité ventriculaire, sur lequel viennent s’insérer des cordages tendineux. Ce bord libre est entrecoupé d’échancrures irrégulières et festonnées. Il limite également l’orifice atrio-ventriculaire droit.
– deux faces : une face axiale ou atriale, lisse et unie ; une face pariétale ou ventriculaire, irrégulière et hérissée de petites saillies correspondant aux insertions des cordages tendineux.
L’épaisseur de la valve n’est pas uniforme .Elle est plus épaisse au niveau du bord adhérent et au niveau des insertions des cordages tendineux.
Cette valve est très mince et semi-transparente, au niveau du bord libre et dans l’intervalle des insertions des cordages.
Elle peut être le siège de foramens décrits par Skwarek [38]. Les vrais foramens se localisent sur le voile valvulaire tandis que les « faux » foramens font partie de l’arcade musculo-fibreuse.
Elle présente à décrire trois cuspides : une cuspide antérieure, une cuspide postérieure et une cuspide septale.
 La cuspide antérieure
C’est la plus étendue des trois cuspides.
Elle est de forme triangulaire à contours irréguliers, polycycliques et répond à la paroi antérieure du ventricule droit (figure 4).
Elle s’attache sur toute la partie antérieure de l’orifice tricuspidien jusqu’au bord droit du coeur.
Cette cuspide reçoit la majeure partie des cordages tendineux issus du muscle papillaire antérieur du ventricule droit.
Son bord antéro-interne délimite avec la bandelette ansiforme, l’orifice elliptique qui fait communiquer la chambre de réception veineuse avec la chambre d’éjection artérielle du ventricule droit.

Les cordages tendineux

Ils sont fins, fibreux, arrondis et de coloration blanc- nacrée à reflet brillant. Ils s’insèrent sur le bord libre et la face ventriculaire de la valve tricuspide.
Ils s’attachent d’autre part, sur les sommets arrondis des muscles papillaires du ventricule droit.
Ils rendent la valve solidaire aux contractions ou aux relâchements des muscles papillaires et donc du ventricule droit.
Leurs insertions valvulaires permettent de les classer en trois catégories:
– Les cordages tendineux de premier ordre
Ils sont les plus volumineux et parcourent la face ventriculaire de la valve pour se fixer sur l’anneau fibreux situé à la base de la valve.
Parmi ces cordages, les uns sont fixés à la valve sur toute son étendue ; ce sont les cordages adhérents. Les autres ne le sont que par endroits, ce sont les cordages libres.
– Les cordages tendineux de deuxième ordre
Ils sont moins volumineux que les précédents et se détachent soit du sommet des muscles papillaires, soit des cordages de premier ordre.
Ils se fixent sur la face ventriculaire de la valve, à une distance variable entre ses bords adhérent et libre.
-Les cordages tendineux de troisième ordre
Ils sont plus grêles et plus court que les précédents et sont souvent anastomosés.
Ils se fixent sur le bord libre de la valve et présentent dans leur ensemble un dispositif en éventail.
En se fixant sur le bord libre de la valve, ces cordages déterminent une série de petites arcades juxtaposées qui donnent à ce bord un contour polycyclique.
Il existe des « faux tendons » qui mettent en connexion soit les muscles papillaires entre eux, soit les muscles papillaires et la paroi ventriculaire, soit deux parties de la paroi.
Ces « faux tendons » sont irrégulièrement repartis au niveau du ventricule droit, et leur rôle fonctionnel est inconnu.

Les muscles papillaires du ventricule droit (figure 5)

Les parois du ventricule droit reçoivent l’implantation de nombreuses colonnes charnues qui peuvent être de trois ordres.
Les colonnes charnues de premier ordre constituent les muscles papillaires. Elles sont de forme conique et sont unis par leur base à la paroi ventriculaire.
Nous distinguons trois groupes de muscles papillaires.
– Le muscle papillaire antérieur qui a une forme conique et se détache de la partie moyenne de la paroi ventriculaire antérieure.
Les cordages qui en émanent se terminent pour la plupart sur la valve antérieure, d’autres sur la valve postérieure.
– Le muscle papillaire postérieur qui est parfois dédoublé se détache de la paroi ventriculaire postérieure. Il fournit des cordages à la valve postérieure et à la valve septale.
– Le muscle papillaire septal ou muscle papillaire du cône artériel de Lushka. Il s’implante à la partie inférieure de l’infundibulum pulmonaire ou cône artériel qui correspond à la chambre d’éjection artérielle du ventricule droit.

Les autres colonnes charnues du ventricule droit

 Les colonnes charnues de deuxième ordre sont unies à la paroi ventriculaire par leurs deux extrémités et sont libres sur le reste de leur étendue.
La plus importante de ces colonnes charnues de deuxième ordre est la trabécule septo-marginale du fait de ses rapports avec le faisceau atrio-ventriculaire.
Elle est courbe et aplatie transversalement.
 Les colonnes charnues de troisième ordre adhèrent à la paroi sur toute leur longueur. Elles sont de simples saillies de la paroi ventriculaire. Il s’agit des muscles pectinés.

Structure de la valve tricuspide

Les valves notamment la tricuspide sont des constituants de l’endocarde qui est une paroi fine, plus épaisse au niveau des atria qu’au niveau des ventricules.
Plusieurs zones sont observées:
– la couche endocardique, en contact immédiat avec le sang, bordée par une seule rangée aplatie de cellules endothéliales. Il s’agit d’un épithélium pavimenteux simple, qui repose sur une lame basale.
– la couche fibro-élastique, sous endothéliale qui peut comporter des vaisseaux lymphatiques, et des fibres musculaires lisses.
– la couche sous endocardique, qui est conjonctive, dense, avec des fibres élastiques, quelques petits vaisseaux, et au niveau de laquelle se trouve des cellules nodales.

Vascularisation de la valve tricuspide

La vascularisation de l’anneau tricuspidien est assurée par des rameaux artériels issus de l’artère coronaire droite.
Celle-ci longe la face externe de l’anneau tricuspidien lorsqu’elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit.
La vascularisation de la valve ne se fait qu’au niveau de sa base d’implantation, le bord libre est avasculaire.

Innervation de la valve tricuspide

Elle se fait par le système cardio-necteur ou tissu nodal chargé de coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques et par conséquent le fonctionnement de la valve.
Ce système est constitué par le noeud sino atrial, le noeud atrio-ventriculaire et le tronc du faisceau de His.
Le noeud sinuatrial est situé dans la paroi postérieure de l’atrium droit, dans la partie supérieure de la crista terminalis, pas loin de l’embouchure de la veine cave supérieure. Il mesure 20 mm de long et 4 mm de large.
Sa situation précise est importante pour le chirurgien qui doit le respecter.
Le noeud atrio-ventriculaire mesure 3 à 4 mm de large et se situe au niveau à la face inférieure de l’atrium droit, près de la partie antéro-inférieure du septum inter-atrial. Elle est délimitée par l’orifice du sinus coronaire en arrière et en bas par la cuspide septale de la tricuspide.
Le tronc du faisceau de His se divise en deux branches droite et gauche au niveau du septum inter ventriculaire :
 Une branche droite qui va s’engager dans la trabécule septo-marginale
 Une branche gauche qui chemine sous l’endocarde du ventricule gauche, superficiellement
Ce réseau coordonne le fonctionnement de la valve tricuspide et la contraction des cavités cardiaques.

Exploration paraclinique [5]

L’échocardiographie doppler est l’examen de choix pour le diagnostic de l’insuffisance tricuspide, l’évaluation de sa sévérité et la recherche de son étiologie. Elle met en évidence un défaut de coaptation central des cuspides tricuspidiennes, une dilatation de l’anneau tricuspidien (figure 7) et une dilatation des cavités droites.
L’échocardiographie trans-thoracique couplée au doppler couleur détecte la présence d’une fuite tricuspidienne rétrograde (figure 8). Elle permet même d’enregistrer des régurgitations minimes. L’échographie trans-oesophagienne représente également un examen de choix et permet une meilleure évaluation des lésions de l’appareil valvulaire et sous valvulaire.

Technique de prélèvement au service de nécropsie

L’ouverture du thorax était réalisée par une incision verticale allant de l’incisure jugulaire du sternum à la pointe de l’appendice xiphoïde. Après un décollement musculo-cutané, les côtes étaient sectionnées selon deux verticales para-sternales, obliques de dedans en dehors et de haut en bas, allant des premiers aux derniers cartilages sterno- costaux. Le plastron sterno-costal était alors rabattu en haut après avoir désinseré les attaches médiastinales et diaphragmatiques.
Le péricarde était incisé sur la ligne médiane, depuis sa base jusqu’au point où la séreuse péricardique se réfléchissait sur la crosse de l’aorte.
Nous pratiquions ensuite deux incisions transversales partant de la partie moyenne de la première incision et les lambeaux péricardiques étaient réclinés donnant accès au coeur.
Nous sectionnions la veine cave inférieure juste en dessous du péricarde, et la veine cave supérieure au-dessous de l’abouchement de la veine azygos.
Enfin, la section du péricarde et des veines pulmonaires sur la base du coeur permettait d’extraire le coeur du péricarde (figure 12).
Les cavités cardiaques étaient rincées à l’eau et les pièces étaient étiquetées et pesées. Elles étaient ensuite fixées au formol (10%).

Technique de dissection au laboratoire d’anatomie

Premier temps : Abord atrial

L’incision était pratiquée verticalement le long de la veine cave supérieure puis le sillon atrio ventriculaire faisant une incision en forme de « V » horizontal (figure 10). La paroi latérale de l’atrium droit était réséquée ensuite.
Une première étude était faite permettant de déterminer la forme de l’anneau (figures 13 et 14). Nous photographions l’anneau et l’orifice tricuspidien sur une vue atriale (figures 13 et 14) puis nous mesurions son diamètre transverse et calculions sa circonférence de l’anneau et de l’orifice tricuspidien selon la formule : Circonférence = diamètre x 3,14. Les commissures étaient repérées et dénombrées. Elles étaient repérées selon des critères bien définis par Silver [36]: la commissure antéro-septale, située à la jonction entre la paroi antérieure et la paroi septale, est marquée par une profonde encoche au niveau du septum interventriculaire. D’autre part un cordage émanant de la bande septale s’y insère constamment. La commissure antéro-postérieure se situe sur le bord droit s’alignant sur le muscle papillaire antérieur. La commissure postéro-septale est plus difficile à identifier. On observe un aspect en éventail des cordages sur cette commissure.
-Pour les cuspides, nous déterminions leur forme, leur nombre et mesurions leur largeur (base) et leur profondeur (hauteur). Leur surface était calculée selon la formule suivante : Surface= (Profondeur x Largeur)/2.
Les « vrais » et les « faux » foramens étaient identifiés et dénombrés.

Deuxième temps : Abord ventriculaire

Pour l’abord ventriculaire, la paroi était incisée en dessous de la naissance de l’artère pulmonaire puis le long du sillon inter atrio-ventriculaire et le long du septum inter-ventriculaire jusqu’à la pointe (figure 12). Ensuite la paroi antérieure du ventricule droit était reséquée en respectant le muscle papillaire antérieur. Nous photographions ensuite l’appareil sous valvulaire in situ (figure 17).
Nous déterminions l’emplacement des différents muscles papillaires (figure16). Ces derniers étaient ensuite photographiés in situ (figures 13 et 14).
Nous déterminions le nombre de muscles papillaires antérieurs, le nombre de muscles papillaires septaux et le nombre de muscles papillaires postérieurs.
Les particularités étaient relevés notamment le nombre de tête par muscle papillaire.
Ensuite nous avons mesuré la hauteur et le diamètre transverse de chaque muscle papillaire après la section de ceux-ci à leur base d’insertion sur le ventricule droit.
Puis la valve était prélevée en suivant le pourtour de l’anneau à distance (figure 16).
Pour les cordages, nous identifions les cordages septaux ensuite et les situions avant de les sectionner. Ensuite nous déterminions le nombre total de cordage sur les bords libres de trois cuspides et le nombre total de cordages de premier et deuxième ordre.

Commissures

Nous avons retrouvé 3 commissures sur 8 spécimens, 2 commissures sur un spécimen et 4 commissures sur 3 spécimens (tableau III).

Cuspides

L’ensemble des cuspides ne présentait pas de nodule ou d’autre anomalie.
En ce qui concerne le nombre de cuspides nous avons retrouvé 3 cuspides sur 8 spécimens (figures 17 ,18 et 19) ; 4 cuspides sur 3 spécimens (figure 23) et 2 cuspides sur un spécimen (figure 20).
Nous avons retrouvé un vrai foramen sur 4 spécimens (figure 21) et un faux sur 6 spécimens (figure 22). A noter que 3 spécimens présentaient à la fois les deux types de foramens.
Une cuspide accessoire était retrouvée sur 3 spécimens (tableau III).

Muscles papillaires :

Concernant les muscles papillaires, certains présentaient un aspect avec plusieurs sommets appelés têtes, allant de deux à cinq.
Les muscles papillaires à une tête étaient quasi constants. En effet, nous avons retrouvé des muscles papillaires à une tête sur 11 des spécimens, des muscles papillaires à 2 têtes sur 9 des spécimens (figure 24) et des muscles papillaires à 3 têtes chez 5 des spécimens (figure 25). Un accolement de leurs sommets entre 2 muscles papillaires antérieurs avait été constaté sur une pièce (figure 27).
Pour les muscles papillaires antérieurs, nous en avions un sur 6 spécimens, 2 sur 3 spécimens, et 5 sur 2 spécimens.
Concernant les muscles papillaires septaux, nous avons observé un muscle unique sur 6 spécimens ; 2 muscles sur 4 pièces et 4 muscles sur 1 pièce. Nous avions également constaté l’absence de muscle papillaire septal sur une des pièces.
Les muscles papillaires postérieurs étaient les plus nombreux de façon générale.
Nous avons noté un seul muscle papillaire postérieur 5 pièces. Une pièce présentait 2 muscles papillaires postérieurs. Chez 3 des spécimens, on notait 3 muscles papillaires postérieurs et chez 2 spécimens 4 muscles papillaires postérieurs (tableau V). Les colonnes charnues de deuxième ordre étaient présentes sur l’ensemble de nos pièces (figure 26).

Table des matières

PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1-Rappels embryologiques
2. Rappel anatomique
2.1. L’orifice atrio-ventriculaire droit
2.2. L’anneau tricuspidien
2.3. La valve tricuspide
2.4. Les cordages tendineux
2.5. Les muscles papillaires du ventricule droit
2.6. Les autres colonnes charnues du ventricule droit
2.7. Structure de la valve tricuspide
2.8. Vascularisation de la valve tricuspide
2.9. Innervation de la valve tricuspide
3. Exploration
3.1. Exploration clinique
3.2. Exploration paraclinique
4. Applications chirurgicales
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Matériel et méthodes
1.1. Matériel
1.2. Méthode
1.2.1. Technique de prélèvement au service de nécropsie
1.2.2. Technique de dissection au laboratoire d’anatomie
1.2.2.1. Premier temps : Abord atrial
1.2.2.2. Deuxième temps : Abord ventriculaire
2. Résultats
2.1. Anneau
2.2. Commissures
2.3. Cuspides
2.4. Muscles papillaires :
2.5. Cordages tendineux :
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
QUATRIEME PARTIE : CONCLUSION
CINQUIEME PARTIE: REFERENCES

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