Technique avec dissection et résection de la vaginale

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Les testicules et l’épididyme

Anatomie descriptive ( figure 5 et 9 )

 Le testicule (figure 5)
C’est une glande ovoïde, lisse et brillante, de couleur nacrée, de consistance ferme. Le poids du testicule est de 20 grammes, ses dimensions sont de 4,5cm de longueur, 3 cm de largeur et 2.5cm d’épaisseur.
Son axe est oblique en arrière et en bas, faisant avec l’horizontale un angle de 60°.
Le testicule est formé de :
– deux faces : latérale convexe, et médiane presque plane.
– deux bords : un bord postéro -supérieur en rapport avec l’épididyme, et un bord antéro-inférieur convexe et libre.
– deux extrémités : une antéro-supérieure arrondie surmontée par la tête de l’épididyme et une postéro- inférieure donnant attache au ligament scrotal, qui la fixe au fond du scrotum.
 L’épididyme
Organe allongé d’avant en arrière, il coiffe le testicule à la manière du « cimier d’un casque ». Le poids de l’épididyme est de 3 à 4 grammes, ses dimensions sont de 5 cm de longueur, 12 cm de largueur et 0.5 cm d’épaisseur. On décrit à l’épididyme : une tête, un corps, et une queue.
– la tête est arrondie, lisse et volumineuse, elle est unie intimement au pôle postérieur du testicule.
– le corps est prismatique triangulaire, présente trois faces :
 antérieure : séparée du testicule par le cul-de-sac inter épididyme-testiculaire.
 interne : croisée par les vaisseaux du cordon spermatique.
 supéro-externe : tapissée par la vaginale.
– la queue est aplatie de haut en bas, unie au pôle postérieur du testicule, elle se prolonge sans ligne nette de démarcation par le canal déférent.

Structure

 Le testicule et l’épididyme
Ils sont de constitution identique, ils se composent d’une enveloppe fibreuse, de l’albuginée, et d’un tissu propre, qui apparaît sous forme d’une pulpe molle brune jaunâtre.
– l’albuginée : est une membrane fibreuse, de couleur blanche bleuâtre, résistante qui engaine le testicule et l’épididyme.
Elle est considérablement épaissie au pôle supérieur du testicule formant un bloc fibreux, le corps d’Hightower, d’où partent les cloisons radiées qui séparent les lobules.
– le tissu propre : est sécréteur pour le testicule, excréteur pour l’épididyme. Il est constitué de :
– lobules testiculaires qui sont aux nombres de 250 à 300 contenant chacun 1 à 4 tubes séminifères dans lesquels sont formées les cellules souches de la ligne germinale.
– cellules interstitielles de Leydig situés dans le tissu interstitiel qui entoure les tubes séminifères ;
– canaux excréteurs représentés dans les lobules testiculaires par les tubes droits qui reçoivent les tubes séminifères. Ces tubes droits vont s’anastomoser au niveau du corps de Highmore pour former le réseau de Haller (Rete Testis). De ce réseau partent des cônes efférents qui pénètrent dans l’épididyme et se jettent dans le canal épididymaire .
Ce dernier est un fin conduit pelotonné sur lui-même sur 5cm mais mesurant en réalité 6 à 7m déroulé et il se continue directement avec le canal déférent.

Canal Défèrent

Cordon blanc de consistance ferme, il fait suite à la queue de l’épididyme, après avoir dessiné une anse à concavité supérieure en forme de U. Son segment d’origine mesure 3 cm, son diamètre est de 2 mm avec une lumière de 0.5 mm. Le trajet de l’origine du canal déférent présente deux portions :
– épididyme-testiculaire : oblique en haut et en avant suivant le bord postérieur, puis la face interne de l’épididyme, jusqu’à la tête.
– funiculaire : se détache de la masse épididyme-testiculaire, et remonte verticalement dans le cordon spermatique.

Cordon spermatique

Il s’agit de la portion pédiculée supérieure du scrotum correspondant à l’ensemble des éléments issus ou destinés au testicule. Le cordon est entouré du fascia spermatique interne et du crémaster. Les éléments qui le constituent sont regroupés en deux loges séparées par le ligament de claquet.
• Loge antérieure Elle contient :
– l’artère spermatique engainée de son plexus sympathique et accompagnée des collecteurs lymphatiques ;
– le plexus veineux antérieur pampiniforme qui est indissociable de l’artère
• Loge postérieure
– le canal déférent ;
– le nerf du déférent au contact du canal ;
– l’artère déférentielle en arrière du canal ;
– le plexus veineux postérieur.
• Ligament de Claquet (Figure 7)
C’est un vestige du processus vaginal situé un peu en avant et en dehors du canal déférent. Il forme la limite entre les deux loges.

Débris embryonnaires

Ils sont annexés aux testicules et à l’épididyme et sont les reliquats des canaux génitaux primitifs.
– l’hydatide de Morgani : reliquat du canal de Müller, pédiculée ou sessilé, elle est implantée sur la tête de l’épididyme ou sur le pole supérieur du testicule.
– l’organe de Giraldès (para didyme) : reliquat du canal de Wolff qui est formé par un amas de petits grains, situé à la partie antérieure du cordon, au-dessus de la tête de l’épididyme.
– les vaisseaux aberrants : Ce sont des reliquats du canal de Wolf Vas aberrant de Haller : inconstant, canalicule borgne implanté par une de ses extrémités sur la queue de l’épididyme.
Vas aberrants du rete testis : détachés directement du testicule, en arrière du dernier cône efférent

Vascularisation et innervation

Les artères (figure9)

Ce sont au nombre de trois artères : artère testiculaire, artère différentielle et artère funiculaire

L’artère testiculaire (Artère spermatique)

Elle nait le plus souvent de l’aorte abdominale, 2 à 5 cm au –dessous des artères rénales.
Après un trajet lombaire, retro péritonéal, assez rectiligne, elle traverse le canal inguinal, chemine dans le cordon spermatique où elle abandonne quelques fines collatérales .Avant sa terminaison, l’artère testiculaire donne le plus souvent deux collatérales épididymaires.
L’artère testiculaire se termine au-dessus du bord postéro supérieur du testicule en deux branches parenchymateuses, externe et interne, qui atteignent le testicule en croisant le bord interne du corps de l’épididyme, puis la ligne de réflexion de la vaginale, pénétrant alors sous l’albuginée.
Il faut signaler enfin la possibilité de division haute, dans le cordon, de l’artère testiculaire, voir dans la région rétro péritonéale, ce qui peut poser un problème en cas d’auto transplantation du testicule, lors de la dissection du cordon dans les orchidopexies.

L’artère du conduit déférent : artère défférentielle

Branche de l’artère iliaque interne ou hypogastrique, elle est nettement plus grêle et plus rectiligne que l’artère testiculaire. Elle descend dans la loge postérieure du cordon, accolée au canal déférent, d’abord sur son bord externe puis sur son bord postérieur.
Elle se termine par deux ou trois branches qui s’épanouissent au niveau de l’anse épididymo-déférentielle.
Dans de rares cas, elle participe directement à la vascularisation du pôle postéro-inferieur du testicule dans lequel elle pénètre.
Par l’une de ses rameaux terminaux, elle établit généralement une Anastomose avec une artère épididymaires branche de l’artère testiculaire.

L’artère crémastérique ou funiculaire :

Branche de l’artère épigastrique, elle est situé dès son origine en dehors du fascia spermatique interne, c’est l’artère des enveloppes du cordon spermatique et du testicule auxquelles elle abandonne de fines collatérales.
Elle n’établit que des anastomoses indirectes avec les collatérales ou les terminales de l’artère testiculaire ou de l’artère du conduit, car elle n’est pas dans le même plan que ces artères. Quelques rameaux terminaux s’étalent le long du ligament scrotal et rejoignent ainsi indirectement le pôle postéroinferieur et l’anse épididymo-déférentielle.

Les veines (figure10)

La conception classique distingue deux groupes veineux, l’un antérieur, ou plexus pampiniforme, l’autre postérieur, la veine crémastique ou funiculaire.
Une conception plus moderne décrit trois groupes veineux :
– le plexus pampiniforme qui constituera la veine spermatique ou testiculaire.
– les veines déférentielles;
– les veines crémastiques
Cette conception correspond d’ailleurs à la répartition artérielle.
1. Plexus pampiniforme antérieur 5. Veine marginale de l’épididyme
2. Plexus pampiniforme intermédiaire 6. Veine du canal déférant
3. Plexus pampiniforme postérieur 7. Veine crémastérique
4. Veine marginale du testicule 8. Carrefour veineux du pole caudal

Les lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques du testicule et de l’épididyme montent le long des vaisseaux spermatiques et se jettent dans les ganglions abdominoaortique, qui s’échelonnent depuis le pédicule rénal jusqu’à la bifurcation aortique. (Figure 5)

Innervation :

Provient de deux sources : du plexus spermatique ou testiculaire et du plexus déférentiel.
Le plexus spermatique ou testiculaire représente une efférence du plexus épigastrique ou solaire.
Le plexus déférentiel représente une branche efférente du plexus hypogastrique inferieur ou pelvien.
Les nerfs testiculaires se distribuent à l’albuginée, aux canaux séminifères et aux éléments vasculaires, jouant un rôle important dans la trophicité et les sécrétions interne et externe de la gonade. (Figure 6)

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

Embryoliguement, le testicule descend dans les bourses entrainant avec lui un revêtement péritonéal qui, pendant un temps donné reste en communication directe par le canal peritonéo-vaginale.
Normalement ce canal s’oblitère en laissant un reliquat appelé ligament de cloquet.
Le testicule reste entouré par deux feuillets dérivant du péritoine et qui forment la vaginale : un feuillet interne ou viscérale, au contact du testicule et l’épididyme et un feuillet externe ou pariétale, situé au contact de la tunique fibreuse, elle-même émanation du fascia transversalis. Ces deux se réfléchissent en cule de sac périphérique, et glissent l’un sur l’autre. Ils limitent une cavité normalement pratiquement virtuelle : La cavité vaginale. Des anomalies peuvent survenir au cours de l’embryogenèse : le testicule peut ne pas migrer totalement (cryptorchidie). Le canal peritonéo-vaginale peut persister partiellement ou totalement.

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES [11, 32, 40]

Le sac vaginal entourant le testicule renferme une quantité minime de liquide séreux qui permet de faciliter le glissement des deux feuillets de la vaginale.
Toute augmentation du liquide séreux est appelé hydrocèle.
Seul l’homme et le singe possèdent une tunique vaginale qui ne communique pas avec le péritoine. Ce fait explique la difficulté d’expérimentation en matière d’hydrocèle.
Durant des siècles l’hydrocèle a connu des explications diverses. Morgani en 1761 a attribué la formation d’hydrocèle à la rupture de l’hydatide qui porte son nom.
L’odeur semblable à celle des urines du liquide séreux a fait penser qu’il s’agit d’urines qui ont perdu leurs cours naturel et qui se sont accumulées dans le scrotum motivant ainsi le traitement des hydrocèles par les diurétiques.
En réalité, la physiopathologie de l’hydrocèle trouve en partie son explication dans l’embryogenèse et l’anatomie de l’appareil spermatique ;
Les lymphatiques du testicule, de l’épididyme et de la tunique vaginale montent avec le cordon spermatique puis se jettent dans les plexus lymphatique pré-aortiques.
Le testicule, l’épididyme et la vaginale gardent ainsi leurs connexions vasculaires avec leurs origines intra-abdominales.
Ce fait est très important surtout en matière de métastases de cancer testiculaire.
Les plans de couverture du testicule et de sa vaginale se drainent quant à eux dans le plexus lymphatique inguinal.il n’existe pas de communication entre les lymphatiques des plans de couverture et les lymphatiques des testicules et de la vaginale.
Le feuillet pariétal de la tunique vaginale est parcouru de chaines lymphatiques comme l’ont démontré Rinker et Allen. L’hydrocèle se forme en cas d’atteinte ou d’absence de ces lymphatiques.
L’importance de ces lymphatiques de la tunique vaginale dans la formation de l’hydrocèle a été établie par Huggins et Entz : après injection en intra-vaginal de phenolsulfonephtaline et mesure de l’absorption de celle-ci, ils constatent que l’absorption est nettement plus lente que chez les sujets normaux.
Őzdilek a réalisé la même expérience mais en utilisant l’indigo carmin, les résultats ont été identiques.
La physiopathologie exacte d’hydrocèle n’est pas encore claire : s’agit-il d’une hypersécrétion dépassant les capacités du drainage lymphatique ou d’une atteinte du système lymphatique rendant le drainage faible ou absent, ou une association des deux mécanismes.
Le liquide séreux entre les deux feuillets de la tunique vaginale est en constant changement, avec un équilibre entre sécrétion et absorption. Il semble qu’une surproduction de liquide séreux entraîne une hydrocèle d’installation rapide (hydrocèle aigue) comme c’est le cas des hydrocèles réactionnelles pos-infectieuses ou post-traumatiques, alors que le défaut de d’absorption due à une insuffisance lymphatique entraîne la formation d’une hydrocèle d’installation progressive comme c’est le cas des hydrocèles idiopathiques. Hydrocèle vaginale dans le cadre d’une localisation épididymaire de la tuberculose uro-génitale est ù hydrocèle réactionnelle qui a la particularité d’évoluer d’une façon insidieuse et chronique .pour cette raison une biopsie de l’épididyme lors d’une cure chirurgicale d’une hydrocèle est conseillée si ce dernier paraît anormal.

DIAGNOSTIC DES HYDROCELES [5, 13, 30, 31, 39, 41]

Signes cliniques

Circonstance de découverte (figure11)

Le patient est vu le plus souvent pour l’augmentation du volume des bourses, cette tuméfaction peut être scrotale simple ou tuméfaction scrotale devenue gênante d’évolution chronique.
– Patient peut parfois consulter pour une douleur scarole.
– Parfois les hydrocèles vaginales sont découvertes à l’occasion d’une hernie inguinale où elles sont découvertes à l’occasion d’autres signes comme : la dysurie, l’ulcération de la peau scrotales etc…

L’interrogatoire

L’interrogatoire permet de préciser le mode de début qui est progressif évoluant depuis quelques jours, mois ou années avec parfois des douleurs inguino-scrotales vagues à type de pesanteur.
On recherche systématiquement les antécédents (tuberculose, fièvre inexpliquée) et le passé urologique du patient (de traumatisme, orchi-épididymite, intervention ou manœuvre de sondage urétral, urétrite, prostatite, dysurie).

L’examen physique (figure 12,13,14)

L’examen physique se fait debout, puis couché, de façon bilatérale et comparative. Il permet de noter la présence de la tuméfaction scrotale. L’inspection appréciera la bourse, l’état, la couleur du scrotum qui peut être tendu par l’épanchement. L’examen évalue le volume de l’épanchement et le degré d’enfouissement du pénis.
La bourse est soupesée et palpée, ce qui permet de noter de noter une tuméfaction scrotale uni ou bilatérale, manifestement liquidienne, ne permettant pas de pincer la virginale et l’épididyme (Manœuvre de SEBILEAU positive)
L’examen retrouve une masse intra scrotale, rénitente, indolore, noyant le testicule transilluminable.
La certitude diagnostique est apportée par la transillumination qui sera effectuée dans une pièce sombre, en utilisant une source lumineuse assez puissante et de petite taille placée derrière la bourse. Bien que certaines hydrocèles ne parviennent pas à transillumination raison de l’épaississement de la vaginale.
Cette transillumination permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien entourant le ou les testicules. Le reste de l’examen clinique est le plus souvent normal ; en effet, on examine la prostate et les vésicules séminales par le toucher rectal. Les orifices inguinaux et les aires ganglionnaires de l’aine sont explorés.
Le contenu scrotal du côté opposé est parfois difficile à palper en raison du volume de l’épanchement et parce que les formes bilatérales ne sont pas exceptionnelles. Enfin, l’examen se termine en faisant uriner le malade, et il faut noter l’aspect, clair ou sale des urines fraîchement émises, ainsi que la qualité du jet mictionnel.
Le plus souvent, l’examen clinique associé à la transillumination suffisent à confirmer le diagnostic de l’hydrocèle vaginale. Cependant on peut être amené à pratiquer des examens complémentaires surtout pour dépister les lésions associées ou responsables de l’hydrocèle.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Conformation générale des bourses
1.1. Situation
1.2. Limites
1.3. Configuration externe
1.4. Dimensions
2. Anatomie descriptive
2.1. Contenant
2.1.1. Structure
2.1.2. Vaisseaux et Nerfs
2.2. Artères
2.3. Veines
2.4. Lymphatiques
2.5. Nerfs
3. Le contenu
3.1. Les testicules et l’épididyme
3.2. Anatomie descriptive
3.3. Structure
3.3.1. Canal Défèrent
3.3.2. Cordon spermatique
3.3.3. Débris embryonnaires
4. Vascularisation et innervation
4.1. Les artères
4.1.1. L’artère testiculaire
4.1.3. L’artère crémastérique ou funiculaire
4.1.4. Les veines
4.1.5. Les lymphatiques
4.1.6. Innervation :
II. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
III. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
IV. DIAGNOSTIC DES HYDROCELES
1. Signes cliniques
1.1. Circonstance de découverte
1.2. L’interrogatoire
1.3. L’examen physique
2. Signes paracliniques
V. TRAITEMENTS
1. Buts
2. Moyens
3. Traitement chirurgical
3.1. Technique avec dissection et résection de la vaginale
3.2. Technique d’éversion de la vaginale
3.2.1. Technique de Jaboulay
3.3. Technique d’Andrews
3.4. Technique de Winckelmann
3.4.1. Techniques sans dissection ou résection de la vaginale
3.4.2. Technique d’extrusion
3.4.3. Technique de Wilkinson
3.4.4. Technique de plicature de la vaginale (Technique de LORD)
3.4.5. Technique de fenestration
3.4.6. Traitement endoscopique
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
2. Matériel et méthodes
3. Résultats
3.1. Distribution selon l’âge
3.2. Distribution selon le cote atteint
3.3. Distribution selon le volume
3.4. Répartition selon le terrain
3.5. Distribution selon les antécédents personnels
3.6. Résultats des données échographiques des bourses
3.7. Données per opératoires
3.7.1. Aspects de la vaginale
3.7.2. Aspect du liquide
3.7.3. Aspects du testicule et de l’épididyme
3.8. Gestes effectués
3.9. Résultats du traitement
DISCUSSION
1. Aspects Epidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age des patients
2. Aspects Diagnostics
2.1. Durée d’évolution
2.2. Distribution selon le coté atteint
2.3. Distribution selon le volume
2.4. Distribution selon les antécédents personnels
2.5. Résultats des données échographiques des bourses
3. Aspects Thérapeutiques
3.2. Résultats du traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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