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POPULATION CIBLE
Pour la réalisation de cette étude transversale rétrospective, nous avons cherché l’ensemble des patients ayant subi un arthroscanner du poignet, dans notre centre, entre 2012 et 2015. Les patients étaient inclus s’ils avaient une histoire clinique d’entorse du poignet suivie d’une douleur chronique, ayant une rupture partielle ou totale du LSL objectivée en arthroscanner. Nous avons ensuite exclu tous les patients présentant un antécédent chirurgical du poignet concerné, des stigmates d’antécédent de fracture associée au poignet, ou une atteinte post-traumatique des structures du complexe du fibrocartilage triangulaire du carpe (TFCC). Au total, 43 patients remplissaient tous ces critères. Le diagramme de flux des patients sélectionnés est présenté en Figure 1. Notre institution locale de relecture a renoncé à la recherche d’un consentement éclairé signé en raison de la nature rétrospective de cette étude.
TECHNIQUE ARTHROGRAPHIQUE ET SCANOGRAPHIQUE
Notre protocole standardisé consistait en l’injection intra-articulaire de produit de contraste iodé (ioxaglate meglumine, Hexabrix 320, Guerbet) sous guidage fluoroscopique. La triple injection était la plus généralement pratiquée, cependant une simple ou double injection pouvait suffire lorsqu’une communication entre deux compartiments articulaires était mise en évidence sous guidage fluoroscopique. La première injection était toujours réalisée dans l’interligne médio-carpien, dans l’espace situé entre le capitatum, l’hamatum, le lunatum et le triquetrum. Si nécessaire, une seconde injection était pratiquée dans l’interligne radio- carpien, au contact de la surface articulaire proximale du lunatum. Une fois de plus si nécessaire, une troisième injection était pratiquée dans l’interligne radio -ulnaire distal, si aucune communication n’était mise en évidence au travers du TFCC. Une acquisition scanographique hélicoïdale haute résolution était ensuite réalisée sur un scanner 64 barrettes (GE Healthcare, Milwaukee, WI), centrée sur le poignet avec un avant-bras en position neutre, avec pour paramètres : 0,5mm d’épaisseur de coupes, 0,2mm d’espace entre les coupes, 120kV, 200mA, pitch de 0,9, 144mm de volume d’exploration, et reconstruction par un système B75f. Des reconstructions systématiques dans les plans stricts axial, sagittal et coronal étaient ensuite effectuées (1mm d’épaisseur de coupe).
ANALYSE RADIOLOGIQUE
Un radiologue spécialisé en imagerie musculo-squelettique depuis 10 ans, et un interne de dernière année d’internat de radiologie, ont rétrospectivement analysé en consensus l’ensemble des arthroscanners.
L’évaluation lésionnelle du LSL a été cotée grâce aux plans axial et coronal pour chaque composante (dorsale, palmaire et membraneuse) en : absence de rupture, rupture partielle, et rupture totale. L’intégrité du ligament luno-triquétral, ainsi que du TFCC, a été vérifiée pour chaque patient inclus.
La mesure du diastasis scapho-lunaire a été réalisée au dixième de millimètre dans un plan coronal à la ligne bi-styloïdienne.
L’analyse de la chondropathie a été réalisée en utilisant les trois plans orthogonaux, pour chacun des quatorze interlignes articulaires suivants : radio-scaphoïde styloïdien, radio-scaphoïde proximal, radio-lunaire, scapho-capital, scapho-trapézo-trapézoïdien (STT), capito- lunaire, hamato-lunaire, scapho-lunaire, luno-triquétral, ulno-lunaire, ulno-triquétral, hamato-triquétral, capito-hamatal, et radio-ulnaire distal. La morphologie du cartilage a été cotée selon une classification WORMS (Whole-Organ Magnetic resonance imaging Score) modifiée, classification basée originellement sur l’évaluation de l’arthrose du genou en imagerie par résonance magnétique (IRM)(14). Les grades suivants « WORMS modifié » ont été utilisés pour coter chacun des quatorze interlignes articulaires du poignet :
– grade 0 – surface cartilagineuse normale ;
– grade 2 – encoche cartilagineuse focale n’atteignant pas l’os sous chondral ;
– grade 2.5 – encoche cartilagineuse focale atteignant l’os sous chondral ;
– grade 3 – amincissement cartilagineux n’atteignant pas l’os sous chondral impliquant moins de 50% de la surface ;
– grade 4 – amincissement cartilagineux n’atteignant pas l’os sous chondral impliquant plus de 50% de la surface ;
– grade 5 – amincissement cartilagineux atteignant l’os sous chondral impliquant moins de 50% de la surface ;
– grade 6 – amincissement cartilagineux atteignant l’os sous chondral impliquant plus de 50% de la surface.
Le grade 1 décrit dans la classification WORMS originale – chondropathie à type d’anomalies de signal intra cartilagineuses en IRM avec surface cartilagineuse morphologiquement normale – n’est pas applicable en arthroscanner.
La cotation SLAC de chaque patient a été effectuée en fonction de la distribution de la chondropathie analysée au préalable, en respectant la classification proposée par Watson et Ballet(2), présentée en Figure 2. La classification de Watson et Ballet a pour utilité de classer le SLAC en différents niveaux de sévérités progressifs d’arthrose du poignet :
– SLAC 1 – le versant styloïdien de l’articulation radio-scaphoïdienne est atteint ;
– SLAC 2 – grade 1 plus atteinte de l’articulation radio-scaphoïdienne proximale ;
– SLAC 3 – grade 2 plus atteinte de l’articulation capito-lunaire.
Pour les analyses statistiques, nous avons considéré toute atteinte du compartiment médiocarpien comme grade 3. Les patients n’ayant de chondropathie observée dans aucun des quatorze compartiments articulaires évalués ont été considérés comme SLAC 0.
Analyse descriptive
Une analyse descriptive a été réalisée afin d’établir les fréquences de chondropathie (grades WORMS modifié ≥2) pour chacun des quatorze interlignes articulaires, dans le but d’évaluer la distribution de la chondropathie. Pour chaque patient, un score total de chondropathie a été obtenu en sommant les scores WORMS modifié de l’ensemble des quatorze interlignes articulaires. Additionnellement, étant donné que les grades WORMS modifié 2 et 2.5 représentent les encoches cartilagineuses focales, et ceux-ci pouvant être assimilés à une cause traumatique, nous avons considéré un autre score de chondropathie, cette fois-ci sommant pour chaque patient les scores WORMS modifié ≥3, représentant uniquement la chondropathie dégénérative.
Pour finir, afin de représenter au mieux la chondropathie spécifique du SLAC, nous avons créé un troisième score, le score radial, sommant pour chaque patient l’ensemble des scores WORMS modifié des interlignes articulaires du versant radial du poignet : radio-scaphoïde styloïdien, radio-scaphoïde proximal, radio-lunaire, scapho-capital, scapho-trapézo-trapézoïdien (STT), capito-lunaire, et scapho-lunaire.
Analyse de variance
Etant donné que l’échantillon de patients est plutôt petit, et que la distribution des scores ne suit probablement pas une distribution parfaitement normale, nous avons utilisé le test T de Student et le test de la somme des rangs de Wilcoxon pour comparer nos différents groupes.
Nous avons évalué si la sévérité de la chondropathie était supérieure chez les patients présentant une rupture totale de la composante dorsale du LSL comparativement aux patients n’ayant pas de rupture ou une rupture partielle de cette composante. Nous avons également évalué si le diastasis scapho-lunaire était plus important chez les patients présentant une rupture totale de la composante dorsale du LSL comparativement aux patients n’ayant pas de rupture ou une rupture partielle de cette composante. La présence d’une rupture totale concomitante de la composante palmaire du LSL a été considérée dans les analyses en tant que facteur confondant.
Les mêmes analyses ont été faites au regard de la présence d’une rupture totale de la composante palmaire du LSL. Dans ce cas, la présence d’une rupture totale concomitante de la composante dorsale du LSL a été considérée dans les analyses en tant que facteur confondant.
Ensuite, nous avons voulu évaluer si la présence d’un SLAC scanographique positif (≥grade 1) était associée à la présence d’un diastasis scapho-lunaire plus élevé comparativement aux patients SLAC 0.
Et pour finir, nous avons calculé la valeur seuil de diastasis scapho-lunaire à partir de laquelle nous sommes capables de diagnostiquer un SLAC (≥grade 1) avec une sensibilité et une spécificité maximales, cette valeur ayant été sélectionnée par l’index de Youden.
Le taux de significativité statistique a été fixé à 0.05. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).
RESULTATS
Au total, 43 patients avec rupture du LSL ont finalement été inclus (âge moyen = 29,5ans ; DS 10,6 ; extrêmes 19-72), 28 étaient des hommes (65,1%). La rupture du LSL était totale pour la composante dorsale chez 20 patients (46,5%), avec une fréquence exactement similaire pour la composante palmaire. Au total 11 patients (25,6%) présentaient une rupture totale concomitante des composantes palmaire et dorsale. La présence d’un SLAC scanographiquement positif (≥grade 1) a été observée chez 24 patients (55,8%), 19 patients (44,2%) n’ayant pas de chondropathie associée à une rupture du LSL (SLAC 0). La présence d’un SLAC 3 (chondropathie médiocarpienne) a été observée dans 11 cas (25,6%).
Le Tableau 1 présente la distribution des différents grades WORMS modifié de chondropathie sur les quatorze interlignes articulaires évalués.
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Table des matières
ABSTRACT
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
A. POPULATION CIBLE
B. TECHNIQUE ARTHROGRAPHIQUE ET SCANOGRAPHIQUE
C. ANALYSE RADIOLOGIQUE
D. ANALYSE STATISTIQUE
i. Analyse descriptive
ii. Analyse de variance
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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