TDM ABDOMINO-PELVIENNE

TDM ABDOMINO-PELVIENNE

TDM ABDOMINO-PELVIENNE :

La TDM a objectivé l’infiltration de la graisse péri-vésicale chez 33 patients (78,6 %), se traduisant par une hyperdensité ou une irrégularités des contours externes de la vessie. Une dilatation rénale a été retrouvée dans 22 cas (52,3 %), de façon bilatérale dans 8 cas (19 %), avec un envahissement du méat urétéral chez 7 patients (16,7 %), d’un envahissement du col vésical chez 2 patients, et d’un envahissement de la prostate chez 6 patients (14,2 %). La TDM a mis en évidence un envahissement de la vésicule séminale se traduisant par le comblement de l’espace graisseux inter-vésico-séminal dans 12 cas (28,6 %), bilatéral chez 8 patients, un envahissement du rectum dans 2 cas (4,7 %) et un envahissement du sigmoïde dans un cas. L’extension ganglionnaire a été retrouvé chez 9 patients (21,4 %). Il s’agissait d’adénopathies lombo-aortiques chez 3 patients, iliaques primitives chez un seul patient, iliaques internes droites chez 4 patients, iliaques internes gauches dans un cas, iliaque externe gauche dans un cas, et sacré chez un cas.

Extension locorégionale :

Envahissement de la graisse péri vésicale : Une extension à la graisse péri vésicale a été objectivé chez 33 de nos patients (78,6 %) au scanner, contre seulement 6 cas à la chirurgie. Elle a été confirmée à l’étude histologique chez 16 patients (46 %). Le scanner a donc une bonne sensibilité pour le diagnostic d’infiltration de la graisse péri vésicale, estimée à 87,5 %, mais sa spécificité est faible, estimée à 34,6 % avec un risque de surestimation non négligeable. Le diagnostic d’infiltration de la graisse péri vésicale a été posé au scanner sur une hyperdensité ou une irrégularité des contours externes de la vessie. Or, 70 % des scanners ont été réalisé après la résection trans urétrale de la tumeur de vessie avec réalisation de biopsie. Ce taux élevé de faux positifs s’explique par la confusion au scanner entre envahissement tumoral et remaniements inflammatoires post opératoires.

Envahissement des organes de voisinage : L’envahissement de la prostate a été retrouvé chez 12 patients au scanner, contre 7 patients à l’exploration chirurgicale. L’histologie a retrouvé un envahissement tumoral chez 6 d’entre eux, une hypertrophie prostatique bénigne chez 5 de nos patients, et une association avec un adénocarcinome prostatique dans un cas. Le scanner a donc une faible sensibilité pour le diagnostic d’envahissement prostatique, estimée à 37,5 %, avec un risque important de surestimation. Cette surestimation s’explique par le fait que l’infiltration tumorale a été évoquée au scanner sur des critères morphologiques. Ces critères ont peu de valeur, compte tenu de l’âge moyen de nos patients (58 ans). la fréquence de l’hypertrophie prostatique bénigne à cette age est élevée.

Facteurs de risques : L’intoxication tabagique est le principal facteur de risque retrouvé. Le nombre de cigarettes fumées, le nombre de cigarettes inhalées, et l’ancienneté de l’intoxication sont des facteurs corrélés à la survenue des tumeurs vésicales. À partir de 15 paquets années, ce risque persiste jusqu’à 20 ans après l’arrêt de l’intoxication tabagique. [7,8] Dans notre série 71 % des patients sont des tabagiques chroniques avec un nombre de paquet/année moyen estimé à 30. Il faut y associer les facteurs de risque professionnel : certains dérivés des produits industriels, notamment les dérivés utilisés dans la fabrication du caoutchouc, de la peinture, des colorants, de la métallurgie et ceux nécessitant l’usage de goudrons. [9] La présence de calculs dans la vessie, ou la survenue d’infections urinaires répétées peut être à l’origine d’une agression de la muqueuse et conduire à des dysplasies. La bilharziose urinaire prédispose au cancer de vessie de type épidermoide, bien que ce type histologique ne représente que 3 à 7 % des cancers infiltrants de vessie dans le monde. Il est retrouvé dans 70 % des cas de tumeurs de vessie en Egypte, où la prévalence de la bilharziose est de 45 %. L’infection et l’irritation chronique vésicale sont donc retenues comme facteurs favorisant le développement de tumeurs vésicales épidermoides. D’autres produits ont été incriminés dans la carcinogenèse des tumeurs de vessie, comme la phénacétine ou bien les sucres artificiels comme la saccharine ou le cyclamate. Leur rôle exact n’a pas encore été démontré. La genèse du carcinome de vessie est en fait due, comme beaucoup d’autres cancers, à des mutations génétiques. Une des mutations génétiques les plus fréquemment retrouvées en cancérologie est la mutation du gène p53 porté sur le chromosome 17. [9] Aucun facteur héréditaire n’a été mis en évidence comme facteur de risque des tumeurs de vessie. [10]

Circonstances de découverte :

L’hématurie est très souvent le premier signe révélateur d’une tumeur de vessie. Elle est retrouvée dans 85 % des cas [4, 6, 19]. Dans notre série, elle était présente dans 95 % des cas. Toute hématurie doit faire suspecter une tumeur vésicale [6, 24]. Elle est classiquement terminale, isolée et indolore mais le plus souvent totale car abondante conduisant à la formation de caillots intra vésicaux. L’accumulation de ces caillots peut entraîner une rétention aiguë d’urines. D’autres modes de révélation peuvent exister: les troubles mictionnels sont souvent présents et signent l’irritation vésicale. Ils se manifestent le plus souvent par des pollakiuries diurnes et parfois nocturnes, des impériosités mictionnelles, et parfois des brûlures mictionnelles avec des ECBU stériles. Parfois, les circonstances de découverte sont plus tardives, signant une tumeur plus évoluée : il peut s’agir alors de douleurs lombaires dues à un obstacle au niveau du méat urétéral où siège la tumeur. Parfois, il peut s’agir également de découverte au stade de métastases. Des métastases osseuses ou pulmonaires peuvent faire découvrir la tumeur vésicale primitive jusqu’alors asymptomatique ou négligée. Dans notre étude 50 % des patients consultent avec un délai supérieur à 10 mois. Cette négligence est fréquente car les tumeurs vésicales surviennent souvent dans une population alcoolo tabagique défavorisée où l’accès aux soins n’est pas toujours facile.

Echographie abdomino-pelvienne : C’est l’examen de première intention devant une manifestation clinique évocatrice. Elle se fait à l’aide d’une sonde sectorielle de moyenne fréquence 3 à 5MHz. Elle doit être effectuée sur une vessie pleine. L’échographie endo-cavitaire est un complément de l’échographie sus pubienne pour l’étude du trigone, du bas-fond vésical et de ses rapports avec les vésicules séminales et la prostate. [4,6] L’échographie sus pubienne, permet une description du nombre de tumeurs, de leur morphologie (végétante ou papillaire), de leur base d’implantation (élargie ou étroite). Elle recherche un éventuel retentissement au niveau des orifices urétéraux et de la voie excrétrice. La tumeur vésicale se présente habituellement à l’échographie comme une masse saillante dans la lumière vésicale, à base d’implantation sessile ou pédiculée. Elle est d’échogénicité moyenne, souvent homogène, son contour interne peut parfois être rehaussé par un halo hyperéchogène traduisant la présence d’une hématurie [19]. L’apport de l’échographique est limité pour les tumeurs planes peu saillantes et pour les lésions papillaires inférieures à 5mm [29, 30, 31]. Ces autres limites sont la vessie insuffisamment remplie, l’obésité, et la superposition des gaz intestinaux. La majorité des auteurs des derniers rapports sur les tumeurs de vessie concluent cependant à une sensibilité insuffisante de l’examen ce qui ne permet pas de recommander l’échographie, utilisée isolément, pour le diagnostic des tumeurs de vessie. [32] Dans notre série, l’échographie a pu diagnostiquer une tumeur de vessie dans 93,3 % des cas. Dans les deux cas restants (6,7 %), Il s’agissait d’une tumeur de la base de la vessie prise pour une hypertrophie prostatique avec saillie du lobe médian.

L’échographie : Bien qu’il s’agisse d’un examen à but diagnostic en premier lieu, le bilan d’extension peut être déjà entrepris. Il existe des signes échographiques suggérant l’envahissement pariétal. Une tumeur superficielle respecte le liseré hyperéchogène de la paroi vésicale et sa base d’implantation est étroite. Tandis qu’une tumeur infiltrante entraîne une rupture de ce liseré hyperéchogène, une irrégularité des contours de la paroi vésicale, une immobilité pariétale (signe peu sensible) et une base d’implantation tumorale large. L’extension de la tumeur à l’uretère pelvien est de diagnostic facile. Il s’agit le plus souvent de tumeurs infiltrantes siégeant au pourtour des orifices urétéraux, et responsable d’une dilatation de l’uretère pelvien, dont le contenu est échogène. La disparition du liseré hyperéchogène séparant la paroi vésicale de la vésicule séminale est en faveur d’une extension vésiculaire. La présence de zones d’échogénicité identiques à celles de la tumeur et en continuité avec celle-ci au sein du parenchyme prostatique témoigne de son envahissement.

En pratique, l’appréciation de l’extension dans le complexe sémino- prostatique est peu sensible sauf en cas de volumineuse masse infiltrante. Le diagnostic d’envahissement du tube digestif pour les tumeurs du dôme vésical sera porté s’il existe un net épaississement de l’anse digestive en continuité avec la tumeur associée à une fixité de l’anse. La recherche d’adénopathies pelviennes est peu performante. Dans notre série l’échographie n’a pas pu fournir de renseignement sur l’infiltration de la graisse péri vésicale. Elle était peu sensible dans l’extension aux organes de voisinages et dans l’extension ganglionnaire. Toutefois les résultats fournis par l’échographie étaient satisfaisants lorsqu’il s’agit de retentissement sur le haut appareil.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques.
1. Répartition selon l’âge.
2. Répartition selon le sexe.
3. Antécédents.
II. Diagnostic positif.
1. Clinique.
2. Examens complémentaires.
2.1- Biologie
2.2- Echographie abdomino-pelvienne
2.3- Cystoscopie.
2.4- TDM abdomino-pelvienne.
III. Bilan d’extension
1. Extension locale.
2. Extension locorégionale
2.1 Evaluation clinique
2.2 Echographie abdominale
2.3 TDM ABDOMINO-PELVIENNE
3. Extension à distance.
3.1 Radiographie thoracique
3.2 Echographie abdominale
3.3 TDM abdomino-pelvienne.
IV. Données de la chirurgie.
1. Délai entre la TDM et la chirurgie
2. Technique de la chirurgie.
3. Résultats de l’exploration
3.1- Extension pariétale
3.2- Extension locorégionale
3.3- Extension à distance
V. Données de l’anatomo-pathologie
1. Macroscopie.
2. Histologie
3. Extension à la graisse péri-vésicale
4. Extension aux ganglions
5. Extension aux organes de voisinage
6. Stadification
VI. Confrontation radio-chirurgicale et histopathologique dans l’extension locorégionale et métastasique
1. Extension locale.
2. Extension locorégionale
2.1- Envahissement de la graisse péri vésicale.
2.2- Envahissement des organes de voisinage.
a- Envahissement de la prostate.
b- Envahissement de la vésicule séminale.
c- Extension aux structures digestives et au péritoine.
d- Extension à la paroi pelvienne.
e- Extension ganglionnaire.
f- Extension aux autres organes pelviens.
3. Extension à distance.
DISCUSSION
I. Epidémiologie
1. Incidence et Mortalité.
2. Age moyen de diagnostic et le sexe
3. Facteurs de risques.
II. Rappel anatomique.
III. Anatomo-pathologie.
Apport de la tomodensitométrie dans le bilan d’extension des tumeurs de vessie
1. Définition d’une tumeur infiltrante de vessie
2. Prise en charge d’une pièce de cystectomie  CPT ou Pelvectomie antérieure.
2-1. Etude macroscopique
a. Aspect.
b. Taille des tumeurs.
c. Nombre des tumeurs
d. Topographie
2-2. Etude microscopique
3. Classification des tumeurs urothéliales.
3-1. Grading des carcinomes urothéliaux .
3-2. Classification TNM
a. L’infiltration pariétale
b.Métastases ganglionnaires (pN)
c. Métastases systémiques (M).
IV. Diagnostic positif
1. Clinique.
1-1. Circonstances de découverte
1-2. Examen clinique.
2. Examens complémentaires.
2-1. Biologie.
2-2. Cystoscopie.
2-3. Imagerie
a. Echographie abdomino-pelvienne.
b.TDM abdomino-pelvienne
V. Bilan d’extension des tumeurs de vessie.
1. Evaluation clinique de l’extension tumorale
2. Evaluation para clinique de l’extension tumorale
2.1- L’échographie.
2.2- La tomodensitométrie abdomino-pelvienne.
a. L’évaluation scannographique de l’infiltration tumorale pariétale.
b.L’évaluation scannographique de l’extension à la graisse péri-vésicale
c. L’évaluation scannographique de l’extension aux organes de voisinage.
d.L’évaluation scannographique de L’extension à la paroi pelvienne.
Apport de la tomodensitométrie dans le bilan d’extension des tumeurs de vessie
e. L’évaluation scannographique de l’envahissement ganglionnaire.
f. L’évaluation scannographique de l’extension métastatique.
g.Apport du scanner multibarette
2-3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
CONCLUSION.
RESUME
BIBLIOGRAPHIE

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