TCA atypiques des TCA sur la fertilité

Complications causées par les TCA

Des grossesses à risque

Depuis quelques années, on assiste à un essor considérable des recherches consacrées aux intrications entre grossesse et TCA. Cet élan a permis l’élaboration et la publication d’études portant sur des cohortes de patientes plus représentatives, encadrées par une méthodologie plus rigoureuse. Cet intérêt s’explique par l’augmentation de la prévalence des TCA, et notamment des formes subcliniques dans les sociétés occidentales. Cependant, il demeure difficile de mener des études prospectives, ceci pouvant s’expliquer en partie par le déni des troubles et le besoin de maîtrise des patientes anorexiques d’une part, et par le sentiment de honte souvent associé aux symptômes boulimiques d’autre part. Néanmoins, nous disposons tout de même d’un socle scientifique suffisant pour considérer les TCA maternels en période périnatale comme un véritable enjeu de santé publique. Ceci nous permettant de faciliter le repérage des complications obstétricales éventuelles de grossesses survenant chez des femmes présentant des TCA actuels ou passés, afin de définir des indicateurs d’un risque éventuel et de la nécessité d’une surveillance médicale accrue de ces grossesses (10).

Morbidité obstétricale et néonatale

Soulignons que, concernant les complications obstétricales dont pourraient être responsables les TCA, les résultats divergent. D’anciennes études de cas portant sur de petits effectifs retrouvaient une augmentation des complications obstétricales et fœtales : malformations fœtales, mort in utero, prématurité, petit poids de naissance. A contrario, certaines études d’une puissance supérieure retrouvent des grossesses se déroulant normalement et sans complication majeure (18)(19)(20)(21)(22). Manifestement, cette différence résiderait entre les TCA actuels, dont la morbidité obstétricale serait plus importante, et les TCA passés, dont l’issue obstétricale serait plus favorable (23)(24). Néanmoins, certaines données sont retrouvées de manière constante (25).
Les femmes souffrant de TCA seraient, pendant leur grossesse, plus sujettes à l’hyperémèse gravidique (phénomène rare provoquant des vomissements incoercibles chez les femmes enceintes au cours des premiers mois de grossesse), souffriraient plus souvent d’anémie et de faible prise de poids (26).
À l’état potentiel de dénutrition maternel se joint une baisse du taux placentaire de 11-β-HSD (enzymes exerçant une action régulatrice sur le métabolisme du cortisol avant son accès aux récepteurs), ce qui perturberait la régulation des glucocorticoïdes et exposerait le fœtus à un taux plus élevé de cortisol maternel. Cela mimerait une réponse au stress qui, premièrement, s’associerait à une plus grande fréquence de petits poids de naissance et, deuxièmement, aurait des conséquences sur la régulation neurohormonale du stress par le fœtus et l’enfant, ainsi que sur son développement cognitif ultérieur [21]. De ce fait, Bulik mentionne le « cycle de risque » de l’anorexie maternelle. Il explique alors qu’une nutrition insuffisante de femmes enceintes déjà sous-alimentées peut produire des altérations métaboliques et des complications obstétricales qui (avec l’ajout d’autres facteurs associés), sont susceptibles de prédisposer leurs enfants à la survenue ultérieure de TCA (27).

Impact psychique des TCA

Détresse psychologique

Adolescentes et jeunes femmes en âge de procréer sont le plus souvent concernées par les TCA. L’alliance des mécanismes psychopathologiques des TCA et de leurs effets biologiques (anovulation et aménorrhée en particulier) entraîne une limitation et une complexification du monde relationnel de ces femmes, des distorsions de leur rapport à la féminité, de leur vie familiale et de couple, de même qu’une inhibition de leur sexualité et une réduction de la fertilité. Rappelons que l’aménorrhée fut l’un des critères diagnostiques de l’anorexie mentale en phase active, selon le DSM-IV. La menstruation s’interrompt lorsque la perte pondérale atteint 10 à 15% du poids initial. Pendant le processus de rétablissement, lorsque le poids atteint 90% de l’IMC idéal, les règles réapparaissent avec des délais extrêmement variables. Cette aménorrhée peut persister au-delà de six mois à un an, malgré la restauration de la fonction gonadotrope, situation qui pourrait s’expliquer par la poursuite de problèmes alimentaires à bas bruit, notamment la sélection alimentaire, et par la persistance de difficultés psychologiques (10).

Évolution des troubles au cours de la grossesse

On pourrait imaginer qu’une grossesse aboutisse, chez la mère, à une diminution des symptômes du TCA. Dans une étude récente de 49 femmes nullipares précédemment diagnostiquées avec un TCA (24 anorexies mentales, 20 boulimies nerveuses, 5 avec trouble alimentaire non spécifié), 22 % ont eu une rechute vérifiée du trouble pendant la grossesse. Dans cette même étude, a été décrit que les femmes avec des TCA passés ou actuels avaient un plus grand risque de vomissements incoercibles durant la grossesse par rapport à un groupe témoin (26)(4).
Cependant, anorexie et boulimie sont fréquemment améliorées par l’état de grossesse, particulièrement au troisième trimestre, période dite « d’indulgence » apportant une résolution temporaire aux conflits internes, amélioration persistant quelques temps après l’accouchement. Dans le cas de l’anorexie stabilisée, c’est durant le post-partum que le risque de récidive du trouble est très élevé (jusqu’à 50%) (14). Très rapidement, la perte de la maîtrise du poids devient une source d’angoisse majeure chez la majorité des femmes anorexiques (11).
Une enquête longitudinale de l’équipe de Micali suggère qu’au cours de la grossesse il y aurait une double évolution possible pour le TCA (39).
D’une part, une diminution des symptômes alimentaires et des préoccupations autour de l’apparence et du poids, en particulier chez les femmes boulimiques et chez les femmes ayant un TCA passé. Cette amélioration serait probablement en lien avec les préoccupations autour de la santé et du bien-être du bébé. Par ailleurs, de nos jours, les rondeurs féminines sont socialement valorisées pendant la grossesse sans être associées à l’idée d’un corps désirable, ceci pouvant rendre la prise de poids plus tolérable (40). Cette accalmie serait suivie d’une recrudescence des troubles dans la période du post-partum, dépassant le niveau symptomatique d’avant la conception. Néanmoins, cette amélioration du comportement alimentaire ne serait pas exempte d’une détresse psychologique associée aux modifications corporelles de la grossesse, avec des préoccupations persistantes autour du poids et de l’apparence corporelle, et la poursuite des stratégies de contrôle du poids par près de 15% des gestantes (41) entraînant une dépressivité. Pour certaines de ces femmes enceintes, la perception des mouvements fœtaux est inquiétante, relevant parfois de l’étrangeté, voire de la persécution intérieure et de la dysmorphophobie. Cette dernière est la préoccupation obsédante de difformité portant sur un aspect du corps que le sujet estime laid et inacceptable.
D’autre part, on pourrait assister à une aggravation du TCA, particulièrement chez les femmes souffrant d’un TCA actif au moment de la conception. Cette exacerbation du trouble serait, par conséquent, associée à une plus grande morbidité fœtale et obstétricale, en rapport avec la restriction alimentaire, les vomissements, l’utilisation de laxatifs et l’hyperactivité physique (39)(34). Ces situations sont liées à une importante morbidité psychiatrique, obstétricale etfœtale. Les témoignages de forums internet font part de l’expérience d’exacerbation des préoccupations autour du poids et de l’image du corps durant la grossesse, situation favorisant une rechute durant la période postnatale (40)(10).

Modifications corporelles

La grossesse comme facteur de survenue des TCA

Un autre versant du problème doit être également considéré : la grossesse peut constituer un facteur de précipitation de TCA chez les femmes enceintes. Les études traitant de l’influence de la grossesse sur la survenue de TCA sont rares. De nombreux auteurs ont montré que la grossesse est une période de changements, de remaniements à la fois physiques et psychiques (42). D’après Hytten, une femme prend en moyenne 12,5 kilos pendant sa grossesse (43). Son corps se transforme considérablement, le ventre n’étant pas la seule partie à s’arrondir, toutes les autres parties lui rappelant sa féminité (hanches, poitrine, cuisses) devenant également plus voluptueuses. L’image du corps qu’elle a pu construire durant son adolescence va de nouveau être transformée. Les futures mères ne sont indéniablement pas insensibles à ces modifications corporelles (44).
Une étude a montré que 20 % des femmes considèrent leur poids et leur problème d’alimentation comme plus importants pendant la grossesse qu’avant, et que 9 % ont de sévères problèmes de frénésies alimentaires. De plus, la plupart sont ambivalentes sur le fait d’être pesées à chaque visite prénatale (45). Des perturbations au niveau des conduites alimentaires apparaissent chez de nombreuses femmes enceintes et sont souvent entendues et comprises comme une donnée culturelle (envie irrésistible de manger un produit bien particulier, nécessité de manger « pour deux »). Mais comment faire la différence entre des compulsions névrotiques et des « envies » reconnues par tous comme liées à l’état de grossesse ?
La maternité et la grossesse peuvent effrayer les futures mères car elles éprouvent le sentiment de ne plus pouvoir contrôler leur corps, ou plus généralement, leur « nouvelle » vie (46).

Image du corps

L’image du corps est propre à chaque sujet. Elle se structure grâce au langage, et se réfère à un imaginaire intersubjectif marqué d’une dimension symbolique.
L’image corporelle concerne l’attitude d’un individu envers son propre corps, en particulier son apparence.
Le trouble de l’image corporelle se définit par une préoccupation exagérée par rapport à une partie du corps jugée insatisfaisante et produisant un mal-être cliniquement significatif qui peut s’accompagner d’une détérioration sociale, professionnelle ou d’autres domaines importants de l’activité de l’individu (Rosen, 1995). On évalue donc l’insatisfaction corporelle par une attention portée à l’apparence jusqu’à une préoccupation perturbant le fonctionnement du quotidien.

Image du corps et TCA

La dénégation de son corps propre s’associe à un refus de son aspect sexué.
Des troubles perceptifs ainsi que des dysmorphophobies peuvent être présents. Les personnes atteintes de TCA perçoivent certaines parties de leur corps comme ayant une taille et un volume supérieur à la réalité notamment les hanches et les cuisses.
Elles auraient l’impression que leur corps n’est pas attrayant, pensent que les autres personnes perçoivent la moindre imperfection et en profitent pour les juger en fonction de leur apparence (48)(47).
De manière générale, la grossesse peut être considérée comme une crise psychique, à l’instar de l’adolescence, véritable expérience de transformations corporelles, de changement de statut générationnel et de remaniement identitaire, liée au parcours du cycle de la vie. Ce passage peut favoriser, pour certaines femmes, un moment de désorganisation du fonctionnement psychique, affectif et relationnel, ayant des conséquences potentielles à distance de la naissance (49)(50). Comme mentionné précédemment, les rondeurs du ventre gravide et des seins, la relative lourdeur du corps, mais surtout les premières perceptions des mouvements fœtaux marquent véritablement le passage vers le régime psychique de la grossesse, signant ainsi l’entrée dans un moment de vulnérabilité pour la femme enceinte. Chez les femmes souffrant de TCA, ces modifications majeures et rapides du schéma corporel, ce bouleversement physiologique et psychologique sont susceptibles de réactiver certaines problématiques notamment au cours de l’investissement de l’image du corps et de la relation à l’alimentation (37).

Dépistage

Intérêt

On ne peut que souligner la rareté des travaux portant sur le thème « TCA et grossesse ». Il y a un véritable décalage entre l’intérêt porté à l’étude des TCA, spécifiquement pendant la période d’adolescence, et la question du « devenir mère » quand on a connu un tel passé. Or, les adolescentes ayant présenté des TCA, deviendront peut-être un jour mères, car cela devient de plus en plus possible. À la difficulté que présente la période de l’adolescence va ensuite s’ajouter la difficulté de la maternité qui s’annonce. Elle réactive les problématiques de l’image du corps, de l’identité sexuée et des choix identificatoires présentes à l’adolescence, cela, chez toutes les femmes (20), et tout particulièrement, chez celles ayant souffert ou souffrant de TCA. C’est pourquoi ces jeunes femmes vont représenter une population de futures mères vulnérables (68)(69) à laquelle les professionnels de la santé doivent être particulièrement attentifs. Dans un but de prévention, il s’agit notamment de se questionner sur l’impact de ces troubles, passés ou actuels, sur l’enfant, juste conçu ou déjà né, mais aussi sur l’influence de la grossesse en tant que mode d’entrée dans les TCA.
De plus, lorsqu’elles sont enceintes naturellement, le déni de leur pathologie explique que les TCA soient rarement évoqués en présence de l’obstétricien (12). Ce qui rend les troubles d’autant plus insidieux et pathogènes. Il est également vrai que les praticiens voient très rarement des femmes enceintes diagnostiquées spécifiquement comme anorexiques ou boulimiques. En revanche, ils reçoivent des femmes avec certains symptômes appartenant au diagnostic de TCA ou ayant eu une histoire de TCA. Classiquement, ces patientes sont regroupées sous la terminologie de « formes subcliniques de TCA » ou « TCA non spécifiés » (EDNOS). L’intérêt pour cette population est grandissant. En revanche, se pose le problème de se donner lesmoyens de les identifier.
La nécessité de s’intéresser à l’influence réciproque entre TCA et grossesse est donc évidente quand on connaît les risques sur le devenir du fœtus, sa naissance, et sur l’apparition d’éventuels TCA chez l’enfant (70) ou de tout autre désordre alimentaire (71). Tous les praticiens (sages-femmes, gynécologues obstétriciens, médecins généralistes, psychologues…) qui exercent dans le domaine de la périnatalité sont concernés. Il s’agit d’un moment important où le travail de prévention prend tout son sens puisque toutes les femmes enceintes sont en relation avec des professionnels de la santé. Selon Franko et Walton (72), la grossesse peut être le moment le plus propice pour une intervention, non seulement pour soulager la souffrance de la mère mais aussi pour diminuer le risque de danger pour le futur bébé et de réduire le risque de transmission intergénérationnelle des TCA de la mère à l’enfant (73)(74)(75). Mais l’une des principales difficultés, dans la réalisation de ce travail de prévention, est de les identifier dans une pratique clinique quotidienne.

Outil méthodologique

Actuellement, il est possible d’évaluer la présence de TCA chez les femmes enceintes de différentes façons (76)(77). Premièrement, en posant des questions sur la régularité des cycles menstruels et la présence passée de périodes d’aménorrhée ; d’autre part, en évaluant de façon régulière le poids pendant la grossesse ; ou encore en posant des questions plus spécifiques telles que « est-ce que cela vous dérange d’être pesée avant chaque visite prénatale ? », « comment vivez-vous votre prise de poids ? », « comment vivez-vous les transformations de votre corps qui ont eu lieu depuis que vous êtes enceinte ? ». En fonction des réponses à ces précédentes questions, les consultants peuvent pousser leur investigation, en les questionnant sur l’origine de la perte ou du gain de poids, sur leur histoire de TCA, sur l’occurrence de leurs restrictions alimentaires ou leurs périodes de boulimie, et leurs stratégies de compensation. Toutefois, aucune investigation n’est menée de façon systématique (46).
Le SCOFF de Morgan est un instrument de screening permettant le dépistage en population générale des TCA [Annexe IV]. Il est important toutefois de souligner l’absence d’outils de dépistage des TCA dans une population de femmes enceintes.
C’est un questionnaire composé de 5 items qui renvoient chacun à une dimension symptomatologique présente dans les TCA [Annexe V]. Les femmes répondent par oui ou non. Un « oui » se cote par 1 point. Un score de 2 points sur 5, ou plus, indique une probabilité d’anorexie ou de boulimie avec une sensibilité à 100% et une spécificité à 87,5%. Le taux de faux positifs étant de 12,5%. L’intérêt de ce questionnaire est justifié par sa faisabilité et sa compréhension, ne nécessitant pas d’experts (78)(79).

DISCUSSION

Au travers de cette enquête auprès des membres adhérant au réseau de périnatalité de Haute-Normandie, nous avons cherché à évaluer les connaissances des professionnels en contact avec les femmes enceintes concernant les TCA et leur rapport à la grossesse et à la périnatalité.
Nous voulions également donner à ces professionnels la possibilité de s’exprimer dans une question ouverte, leur permettant de nous donner leurs ressentis à ce sujet en nous proposant des axes potentiels d’action.

Les limites et biais de notre étude

La première limite de notre étude que nous avons identifiée est le nombre de questionnaires récupérés. Nous avons dû établir nos résultats sur une totalité de 136 réponses, correspondant à environ 10% de l’ensemble des professionnels adhérant au réseau de périnatalité.
De fait, ce réseau est composé de nombreuses professions différentes, dont certaines n’étant pas concernées par la prise en charge des femmes enceintes.
Raison pour laquelle nous avons établi un groupe « autre profession » composé de 42 personnes. Nous avons décidé d’exploiter les résultats des 3 professions les plus significatives : 8 infirmières puéricultrices, 7 pédiatres, et 6 psychologues. Ces dernières représentent des chiffres très hétérogènes, en comparaison avec le nombre de répondants se situant dans les groupes « sages-femmes » (46), « médecins généralistes » (33) et « médecins gynécologues-obstétricien(nes) » (15).
Nous pouvons également identifier comme limite l’interprétation personnelle des questions et items. Quelques répondants ont jugé certaines propositions mal formulées ou imprécises, ou les choix de réponses trop restrictifs.
Il existe également le biais de l’expérience professionnelle et de l’ancienneté d’exercice de chacun. Dans la mesure où nous souhaitons identifier quels seraient les points à améliorer, il se pose la question d’un manque de formation initiale en le sujet, qui diffère au fil des années.

Nos conclusions

Grâce aux résultats de notre étude, nous pouvons, dans un premier temps, valider notre hypothèse de départ, à savoir que les professionnels ont conscience que la prise en charge de ces femmes est spécifique, notamment par les risques obstétricaux et psychologiques que les troubles des conduites alimentaires engendrent durant la grossesse et le postpartum. Malgré cela, leurs connaissances restent imprécises quant aux intrications entre TCA, grossesse, et périnatalité.
C’est la raison pour laquelle, nous répondons à notre problématique « Comment les professionnels de santé prennent-ils en charge les femmes enceintes atteintes de troubles des conduites alimentaires ? », en concluant qu’ils ne disposent pas de suffisamment d’outils leur permettant de les accompagner de manièreadaptée et efficace.

Sujets les mieux maîtrisés

Discutons d’abord des questions les plus réussies par les professionnels.
Nous admettons qu’un pourcentage de bonnes réponses de plus de 50% à une question donnée, toutes professions confondues, est le critère de réussite. Il convient tout de même de souligner qu’aucune question n’a été réussie par plus de 55% des répondants, nous permettant d’admettre que ce sujet n’est, de façon globale, pas particulièrement maîtrisé. Trois questions sont concernées : les numéros 4, 7 et 8 (figure 3).

Concernant le lien entre TCA et grossesse

Dans la question n°4, nous avons voulu mettre en évidence l’influence que pouvaient avoir les TCA sur la grossesse, et inversement. La majorité des professionnels ont répondu correctement à cette question, avec un pourcentage de 55% (figure 8). Le fait que le groupe « sage-femme » ait le mieux répondu nous laisse penser que cette profession est la plus sensibilisée à ce sujet.
Nous constatons alors que les professionnels sont, en majorité, conscients que les TCA peuvent avoir une influence sur la survenue et le déroulement d’une grossesse, et que la grossesse peut également influer sur l’apparition ou l’évolution d’un TCA. Ce constat est, selon nous, certainement l’un des plus importants de notre étude. Ces résultats tendent à penser que les professionnels savent que, par conséquent, la prise en charge du rapport entre TCA et grossesse sera spécifique.
Lors de la rédaction de cette question, nous pensions surtout au défaut de fertilité et au fait que les TCA puissent être responsables de grossesses à risque.
Comme nous l’avons détaillé dans notre rédaction, l’hypofertilité est l’une des conséquences majeures de la présence d’un TCA. Il est suggéré qu’entre 8 et 20% des femmes prises en charge par les centres d’AMP sont concernées, bien souvent à l’insu du personnel soignant (prévalence 2 à 4 fois supérieure à celle de la population générale) (15) (16) (17). Nous rappelons également que les TCA provoquent des complications obstétricales et néonatales non négligeables.

Table des matières

INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTÉRATURE 
Définitions
Anorexie mentale
Boulimie
TCA atypiques des TCA sur la fertilité
Hypofertilité
2.2. Particularités du parcours AMP
3. Complications causées par les TCA
3.1. Des grossesses à risque
3.2. Morbidité obstétricale et néonatale
4. Impact psychique des TCA
4.1. Détresse psychologique
4.2. Évolution des troubles au cours de la grossesse
4.3. Modifications corporelles
4.3.1. La grossesse comme facteur de survenue des TCA
4.3.2. Image du corps
4.3.3. Image du corps et TCA
5. Post-partum
5.1. Dépression du post-partum
5.2. Parentalité
6. Prise en charge
6.1. Prévention
6.2. Dépistage
6.2.1. Intérêt
6.2.2. Outil méthodologique
RECHERCHE
Problématique et hypothèse Méthodologie
Perspective de l’étude
RESULTATS DISCUSSION
1. Les limites et biais de notre étude
2. Nos conclusions
3. Sujets les mieux maîtrisés
4. Sujets les moins bien maîtrisés
5. Autres sujets
6. Observations
7. Proposition d’actions
CONCLUSION
GLOSSAIREBIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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