Taux de mortalité infanto-juvénile

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Mortalité infanto-juvénile

La mortalité infanto-juvénile par contre équivaut au nombre de décès des enfants de moins de cinq ans pour mille naissances vivantes (6, 7, 8).

Taux de mortalité infanto-juvénile

Le taux de mortalité infanto-juvénile se définit comme le nombre de décès des enfants de moins de cinq ans pour mille naissances vivantes au cours d’une année donnée ou la probabilité pour un enfant de mourir avant son cinquième anniversaire (6, 7, 8).
Notons que ce taux de mortalité a été choisi par l’Unicef comme étant le meilleur indicateur pour déterminer l’évolution du bien-être des enfants (9).
Nombre de décès d’enfants de moins de cinq ans au cours d’une année TMM5 = x 1000 Population totale d’enfants de moins de cinq ans au cours de la même période.

EPIDÉMIOLOGIE

Il y a beaucoup moins d’enfants qui meurent de nos jours qu’en 1960, première année pour laquelle nous disposons de données sur le nombre annuel de décès d’enfants. En réalité, depuis 46 ans, le nombre annuel de décès d’enfants a diminué de moitié, passant d’environ 20 millions en 1960 à moins de 10 millions en 2006. Des progrès considérables, voire tout à fait remarquables dans certains cas, ont été enregistrés ces dernières années pour la survie de l’enfant. Malgré des obstacles de taille, notamment la propagation du SIDA en Afrique de l’Est et australe et des conflits fratricides dans de nombreux pays à mortalité élevée, le taux mondial de mortalité infanto-juvénile a baissé régulièrement depuis 1990. En 2006, il était estimé à 72‰, soit 23% de moins qu’en 1990 (2).
Depuis 1990, plusieurs régions ont enregistré des taux remarquables de régression de la mortalité des enfants. Les taux de mortalité infanto-juvénile ont reculé de moitié environ en Asie de l’Est et dans le Pacifique, en Europe centrale et orientale et dans la Communauté d’États indépendants (ECO/CEI), ainsi qu’en Amérique latine et dans les Caraïbes, ce qui porte le taux de mortalité des moins de 5 ans pour chacune de ces régions en dessous de 30‰ en 2006. Même si des progrès nettement plus marqués seraient nécessaires pour parvenir au faible taux de mortalité infanto-juvénile des pays industrialisés (6‰ en 2006), seul 1 enfant sur 36 meurt aujourd’hui avant l’âge de 5 ans dans ces régions (2).
D’autres régions suivent de près. La région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord a enregistré des progrès réguliers en ce qui concerne la réduction des taux mais présente encore un taux de mortalité des moins de 5 ans de 46‰ en 2006, ce qui revient à dire qu’un enfant sur 22 mourra avant d’avoir atteint l’âge de 5 ans (2).
L’Asie du Sud est également sur la bonne voie, bien qu’elle ait enregistré le nombre le plus élevé de décès chez les enfants de moins de 5 ans, soit 32% du total mondial. En 1990, dans les pays d’Asie du Sud, 1 enfant sur 8 mourait avant l’âge de 5 ans; en 2006, ce rapport était passé à 1 sur 12 (2).
L’Afrique subsaharienne reste la région la plus préoccupante. Outre son taux de mortalité infantile qui est, de loin, le plus élevé, en moyenne, 1 enfant sur 6 meurt avant l’âge de 5 ans, cette région est aussi celle qui a le moins progressé avec une régression de 14% seulement de la mortalité des enfants entre 1990 et 2006. Plusieurs pays de la région continuent à enregistrer des augmentations du taux de mortalité des moins de 5 ans. En 2006, 49% de tous les décès d’enfants de moins de 5 ans concernaient l’Afrique subsaharienne, où ne vivent pourtant que 22% des enfants du monde (2).
Estimée à 18 040 341 habitants en 2005, la population malagasy est caractérisée par sa jeunesse avec 44,8% de la population ayant moins de 15 ans. Le taux de croissance annuel est de 2,8% et l’espérance de vie à la naissance en 2005 étant de 57 ans en moyenne (hommes : 54,57ans ; femmes : 59,4 ans). Les enfants de moins de 5ans représentent 18% de la population malagasy et les femmes en âge de procréer 23,4% en 2004 (4).
Selon les statistiques relevées entre 1999 et 2005, le taux de mortalité infantile a amorcé une décroissance continue. Cette diminution fut de plus en plus significative à partir de l’année 1996. Ainsi, entre 1992 et 2005 le taux de mortalité infantile à Madagascar est passé de 102‰ à 58‰, soit une baisse de 43,5 points. Ce résultat provient surtout des activités relatives à la vaccination, à la promotion de l’allaitement maternel exclusif, aux campagnes de supplémentation en Vitamine A, à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et à la mise en place des centres de récupération nutritionnelle (10, 11).
Parallèlement à la mortalité infantile, la mortalité infanto-juvénile a connu une diminution notable grâce aux actions relatives à la santé de l’enfant précédemment citées. En effet, entre 1992 et 2004, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a varié de 162,6‰ à 94‰, soit une baisse de 68,6 points (10, 11).
Dans le cadre de l’élaboration du Madagascar Action Plan, l’indicateur qu’est le taux de mortalité infanto-juvénile a été choisi afin d’apprécier les résultats en matière de santé de l’enfant (4).

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE DE L’ENFANT A MADAGASCAR

SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR

Organisation du système de santé

Le système de santé du Ministère de la Santé et du Planning Familial et de la protection sociale s’articule avec la structure administrative définie par la Constitution de la République de Madagascar ; il a trois niveaux bien distincts et fonctionnels et dont les domaines de compétences sont clairement circonscris par l’organigramme (4):
Le Niveau Central « Ministère de la Santé et du Planning Familial » ;
Le Niveau Régional « Direction Régionale de la Santé et du Planning Familial » ;
Le Niveau District « Service de Santé de District » qui représente le niveau périphérique.
1. Le Niveau Central « Ministère de la Santé et du Planning Familial » définit l’orientation globale de la Politique Nationale de Santé, les grands axes stratégiques et la mise en œuvre.
2. Le Niveau Régional « Direction Régionale de la Santé et du Planning Familial
» coordonne l’exécution de la Politique Nationale de Santé et la mise en œuvre au niveau de la région.
3. Le Niveau District « Service de Santé de District », constitue le niveau périphérique, et assure la mise en œuvre de toutes les activités des programmes de santé aux niveaux des Centres Hospitaliers du niveau 1 et 2 et des CSB. Ces CSB assurent les soins de santé primaire.
La participation communautaire est incluse dans le système et constitue sa base. La communauté est à la fois acteur et bénéficiaire.

Système national de santé

Le système national de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population (4, 12, 13).
Pour ce qui est des structures de soins à Madagascar, on trouve les unités suivantes (4, 13):
– On dénombre 2347 centres de santé de base (CSB) publics. Les Centres de Santé de Base de Niveau 1 (CSB1) sont dotés en infirmiers et aides-soignants et ne dispensent que les services de vaccination et les soins de santé de base. Les Centres de Santé de Base de Niveau 2 (CSB2) disposent d’un médecin et offrent en plus du paquet offert par les CSB1 les soins de maternité.
– Il existe 106 Centres Hospitaliers de Districts (CHD), dont 73 Centres Hospitaliers de Districts de Niveau 1 (CHD1) et 33 Centres Hospitaliers de Districts de Niveau 2 (CHD2). Les CHD1 appartiennent à la catégorie des Centres de Santé de Base de Niveau 2 (CSB2). Ils n’assurent pas de service de chirurgie et ne disposent pas de plateau technique adéquat permettant l’établissement de diagnostic et la prise en charge des cas complexes. Dans l’avenir, les CHD1 devraient être transformés en CHD2.
– Les CHD2 et les Centres Hospitaliers de Référence Régionaux (CHRR) constituent les hôpitaux de premier recours. Pour le besoin de la régionalisation, 18 CHD2 ne répondant pas pleinement aux critères minimums d’hôpitaux de district opérationnels, sont devenus des CHRR. On compte 22 CHRR dont 4 ex-hôpitaux provinciaux qui sont les seuls à répondre aux normes.
– Les Hôpitaux de 2ème référence sont composés du groupe Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Antananarivo et de Mahajanga. Ce sont des Hôpitaux de Référence Nationaux et lieux de formation universitaire initiale et post universitaire. Ils assurent l’encadrement des hôpitaux de premier et deuxième recours. Pour un meilleur équilibre régional, les anciens hôpitaux provinciaux vont être promus en CHU.
Dans le secteur privé, on compte 34 Centres Hospitaliers de Districts dont 12 CHD1 et 22 CHD2 et 565 Centres de Santé de Base dont 448 CSB2 et 117 CSB1, mais les informations concernant leur localisation sont inexistantes.

Ressources humaines

Les établissements et centres de formation existants mettent à la disposition du secteur santé les ressources humaines pour répondre en partie à ses besoins. De 1997 à 2005, près de 1661 médecins généralistes et spécialistes ont été recrutés par le secteur public. De 2003 à 2005, 819 infirmiers et sages-femmes ont été recrutés (4).
Le tableau suivant montre le nombre de personnel de santé par catégorie en 2005.

POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE DE L’ENFANT A MADAGASCAR

Si l’on n’investit pas dans le bien-être des enfants, qui est un indicateur du développement durable, l’on privera les communautés de leur ressource naturelle la plus précieuse (13). Ainsi, le Président de la République et le Gouvernement Malagasy font de la santé maternelle et infantile un facteur primordial du développement économique et social du pays, c’est pourquoi la mise en œuvre de la politique nationale de la santé de l’enfant (4).

Vision

Chaque enfant malagasy complètement épanoui, ayant un parfait état de santé et atteignant un développement harmonieux de par le respect de ses droits (13).

Buts

Les buts de la Politique nationale de santé de l’enfant sont de (13):
– Réduire les décès des enfants de moins de cinq ans en vue d’atteindre l’Objectif du Millénaire pour le Développement.
– Créer un environnement propre pour les enfants afin qu’ils puissent contribuer au développement économique et social du pays.

Objectifs

La Politique nationale vise à (13):
– Contribuer à la réduction du taux de mortalité néo-natale à 20‰ d’ici 2010.
– Participer à la réduction du taux de mortalité infanto-juvénile de 94 à 73‰ et infantile de 58 à 45‰ d’ici la fin de l’année 2011.
– Favoriser un environnement institutionnel et législatif pour le développement et la survie de l’enfant.

Les activités menées pour atteindre les objectifs de la politique nationale de la santé

Dans le cadre de la survie de l’enfant, plusieurs programmes ont été mis en œuvre concourant à la réduction de la morbidité et de la mortalité des enfants (13).
La stratégie commune OMS/UNICEF de PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant) élaborée au milieu des années 1990, est instituée aux différents niveaux du système sanitaire et introduite dans les programmes de la formation initiale du personnel de santé afin de promouvoir au bien-être des enfants. La PCIME figure parmi les grands axes stratégiques de la politique nationale de la santé de l’enfant puisqu’elle est conçue pour s’attaquer aux principales maladies mortelles des enfants, ainsi, elle couvre 40 à 60% de la mortalité infanto-juvénile d’une manière systématique et intégrée (4, 14, 15).
Sur le plan nutritionnel, des activités relatives à l’Allaitement Maternel Exclusif (AME) et des campagnes de supplémentation en micronutriments sont menées. La surveillance et la prise en charge des enfants malnutris s’effectuent à tous les niveaux selon leur gravité : NAC (Nutrition à Assise Communautaire), CRENA (Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire) pour les malnutritions modérées et CRENI (Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive) pour les malnutritions sévères. Des actions comme l’AEN (Actions Essentielles en Nutrition) et la SAM (Sécurité Alimentaire des Ménages) sont aussi accomplies afin de réduire la malnutrition (16).
La Santé de la Reproduction, le Programme Elargi de Vaccination (PEV), la Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH/SIDA (PTME), la lutte contre le paludisme et autres maladies, l’approche « Commune Championne » pour l’intégration de la santé de la mère et de l’enfant, l’Ezaka Momba ny Kopia (EKA) et les Fonds d’Aide Non stop en Médicament Essentiel (FANOME) font également partie des programmes pour améliorer la santé de l’enfant (13, 14).

NOTRE TRAVAIL

JUSTIFICATIF

La mise en place de la stratégie de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant PCIME compte parmi les objectifs pour réduire la mortalité infanto-juvénile à Madagascar en optimisant le traitement de certaines pathologies les plus meurtrières et en améliorant le système de référence. En effet, la PCIME part du principe que si la prévention et la prise en charge des pathologies qui font le plus de victimes chez les enfants sont intégrées à des interventions nutritionnelles et à des campagnes de vaccination, cela fera plus efficacement régresser la mortalité infanto-juvénile d’une manière systématique et intégrée que n’importe quelle intervention monovalente. D’autant plus qu’actuellement, il y a la participation communautaire qui représente le dernier maillon du système de santé malagasy, c’est la base même de la pyramide sanitaire. Elle consiste en des activités préventives et promotionnelles menées par un réseau d’agents communautaires qui ont pour principe d’éviter le retard de prise en charge (4, 13, 14, 15).
Jusqu’à maintenant, il n’y a pas de statistique établie concernant la mortalité infanto juvénile survenue hors formation sanitaire à Madagascar, cependant, de tel chiffre constitue un moyen d’évaluer l’efficacité du système de prise en charge en amont.

HYPOTHESE ET RATIONNEL

Notre hypothèse est que pour des raisons d’ordre social, culturel, financier ou autre, il y a beaucoup d’enfants qui meurent en dehors des formations sanitaires à Madagascar. Et ce travail trouve sa rationnelle dans le fait que les décès extra hospitaliers reflètent en partie le niveau du système de référence ainsi que de l’accessibilité de la population aux systèmes de soins.
Nous avons choisi la Commune Urbaine d’Antananarivo pour mener notre étude dans la mesure où il s’agit d’une ville très cosmopolite dans laquelle on retrouve toutes les couches sociales ainsi que les différentes ethnies aux diverses cultures. Elle est le centre économique, culturel, et administratif du pays. C’est également la ville qui possède le plus de formations sanitaires en partant des formations de base jusqu’aux centres de référence universitaires.

OBJECTIF

Notre objectif principal est d’évaluer la prévalence de la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans la Commune Urbaine d’Antananarivo qui survient hors des formations sanitaires. Secondairement, nous avons pour but d’étudier les facteurs de risque qui peuvent influencer sur ces décès extra hospitaliers afin de pouvoir apporter des suggestions qui permettent de régresser le nombre d’enfants qui périssent en dehors des hôpitaux.

CADRE DE L’ETUDE

Délimitation

La zone d’étude est la Commune Urbaine d’Antananarivo, capitale de Madagascar. Elle s’étend sur 78,8 km². Elle est limitée, au Nord et à l’Est par la sous-préfecture d’Antananarivo Avaradrano, à l’Ouest par celle d’Ambohidratrimo, et au Sud par celle d’Antananarivo Atsimondrano La rivière Ikopa longe la ville du sud à l’ouest et la rivière Mamba au nord. L’altitude varie de 900 m à 1500 m (12, 17).
Du point de vue administratif, la Commune Urbaine d’Antananarivo comporte 6 arrondissements (voir figure n°4), eux-mêmes subdivisés en 192 Fokontany (12, 17).

Climat

Le climat est de type tropical d’altitude et présente 2 saisons distinctes, une saison sèche et fraîche de mai à octobre et une saison chaude et pluvieuse de Novembre à Avril.
La moyenne annuelle des températures est de 18°C avec des maxima à 26°C au mois de Novembre et des minima à 10°C au mois de Juillet. La pluviométrie annuelle varie de 1000 mm à 1600 mm, avec un minimum mensuel de 6 mm (18).

Répartition de la population par arrondissement

La densité populaire moyenne à Madagascar est de 21 habitants/km2. Cette densité est très inégale à travers le territoire Malagasy avec des zones très faiblement peuplées comme à Mahajanga avec 9 habitants/km2 seulement et des zones à peuplement concentré comme la province d’Antananarivo à 62 habitants/km2 (4).
Nous allons montrer ci-dessous la structure démographique de la Commune Urbaine d’Antananarivo ainsi que la densité de la population dans chaque arrondissement.

Circuit administratif des décès

Selon les lieux de décès, le circuit de déclaration dans la CUA se réalise selon les manières suivantes :
– si le décès survient à l’hôpital, la famille se doit de présenter le certificat de décès fourni par l’hôpital à la Direction des Affaires Sanitaires et d’Assistance Sociale afin que cette dernière puisse délivrer la fiche de constat de décès signée par le médecin responsable.
– si le décès a lieu à domicile et dans les cinq premiers arrondissements, un médecin de la Direction des Affaires Sanitaires et d’Assistance Sociale se charge de faire le constat de décès à domicile puis il établit la déclaration grâce aux renseignements fournis par la famille ainsi qu’aux dossiers médicaux disponibles.
– et si le décès se trouve dans les logements du sixième arrondissement, c’est le médecin chef du Centre de Santé de Base de Niveau II d’Ambohimanarina qui effectue le constat de décès à domicile.
Sur présentation du certificat de décès, le bureau d’état civil remet enfin le permis d’inhumer à la famille du défunt.

MATERIELS ET METHODES

Recrutement

Il s’agit d’une étude prospective au sein de la CUA concernant les décès des enfants de vingt huit jours à moins de cinq ans qui surviennent en dehors des hôpitaux. Le recrutement s’est fait :
– Au niveau de la Direction des Affaires Sanitaires et d’Assistance Sociale (Ex Bureau Municipal d’Hygiène) sise à Isotry pour les enfants décédés à domicile dans les cinq premiers arrondissements ;
– Dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) qui prennent en charge les enfants : Hôpital Joseph Raseta Befelatanana (HJRB) ; Hôpital Mère et Enfants Tsaralalàna (HMET) et l’Hôpital d’Ambohimiandra où on a pu recueillir les cadavres en dépôt ainsi que les décès des enfants qui y sont survenus en moins de deux heures.
– Au sein du service des Urgences à l’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) dans la mesure où on n’a pas pu écarter le fait que les décès des enfants peuvent être causés par des accidents ou des traumatismes.
– Et au niveau du Centre de Santé de Base de niveau II (CSB II) d’Ambohimanarina pour les décès des enfants à domicile dans le sixième arrondissement.

Les paramètres de l’étude

L’étude est basée sur une enquête prospective où les paramètres suivants sont analysés :
– Age ;
– Sexe ;
– Quartier de résidence ;
– Ethnie ;
– Niveau d’éducation de la mère ou du tuteur ;
– Statut vaccinal ;
– Durée d’évolution de la maladie ;
– Consultation médicale avec les motifs de non consultation ;
– Mode de référence ;
– Diagnostic de décès.
Ces paramètres ont pu être recueillis grâce à des fiches d’enquête (cf. annexe n°1) déposées au sein des lieux de recrutement cités ci-dessus.

Période de travail

Le travail s’est étendu sur une période de six mois allant du premier mars 2007 au premier septembre 2007.

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans ce travail tous les enfants âgés de vingt huit jours à moins de cinq ans qui meurent en dehors des formations sanitaires. Sont également compris dans cette étude les décès des enfants de la même tranche d’âge qui surviennent en moins de deux heures après leur admission à l’hôpital et les cadavres en dépôt.
Les décès des moins de deux heures sont considérés comme extrahospitaliers étant donné que des facteurs comme le retard d’arrivée à l’hôpital ou la rapide évolution de la pathologie pourraient favoriser la mort.

Critères d’exclusion

Les décès survenant chez les nouveaux nés de moins de vingt huit jours sont exclus de l’étude car beaucoup de facteurs, notamment le déroulement de la grossesse et les circonstances de l’accouchement sont des paramètres non négligeables qui entrent en jeu. Ont été également exclus les cas de décès des enfants de plus de 5 ans.

Collecte de données et analyse des résultats

Les fiches d’enquête sont déposées dans les centres de recrutement suscités et y ont été remplies par les médecins. Les fiches sont récupérées régulièrement au rythme de trois fois par semaine, puis vérifiées au sein de la Direction des Affaires Sanitaires et d’Assistance Sociale pour éviter les doublons. Les résultats ont été ensuite colligés et traités par le logiciel Excel de Microsoft Office version 2003.

RESULTATS

Pendant la durée de l’étude, 249 cas de décès d’enfants de 28 jours à moins de 5 ans de la Commune Urbaine d’Antananarivo survenant en dehors des formations sanitaires ont pu être répertoriés. Tous les paramètres sus cités ont été étudiés et les résultats vont être présentés sous forme de tableaux et de graphiques.

Table des matières

REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
1.1. Mortalité infantile
1.2. Taux de mortalité infantile
1.3. Mortalité infanto-juvénile
1.4. Taux de mortalité infanto-juvénile
2. EPIDÉMIOLOGIE
1. SYSTEME DE SANTE A MADAGASCAR
NOTRE TRAVAIL
A.JUSTIFICATIF
C. OBJECTIF
E. MATERIELS ET METHODES
F.RESULTATS
G.COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
H.SUGGESTIONS
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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