Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Matériel et méthodes
Objectif
L’objectif de notre étude est de faire un état des lieux des connaissances des médecins généralistes des Pays de la Loire, de la prise en charge des principales problématiques rencontrées par les mères lors de la mise en place de l’allaitement maternel.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, transversale, quantitative de type enquête de pratique.
Population étudiée
La population étudiée est celle des médecins généralistes exerçant en libéral qu’ils soient installés ou remplaçants, dans la région des Pays de la Loire.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Tous les médecins généralistes ayant rempli le questionnaire dans sa globalité, ont été inclus dans l’étude. Les questionnaires incomplets n’ont pas été analysés.
Elaboration du questionnaire
Le questionnaire a été élaboré avec l’aide des Docteurs Cécile BOSCHER et Sandrine BOUDAULT, médecins référentes du lactarium du CHU de Nantes.
Les thèmes abordés ont été choisis en se basant sur les problématiques les plus fréquemment abordées en consultation par les mères lors de l’initiation de l’allaitement le premier mois.
Nous l’avons construit sous forme de deux cas cliniques pédagogiques, chaque question étant accompagnée d’une réponse commentée reprenant les recommandations de prise en charge actuelles. Pour chacun de ces cas, on retrouvait tout d’abord une description de la situation clinique puis une liste de questions avec 5 propositions de réponses possibles notées de A à E, certaines étant considérées comme vraies et d’autres comme fausses.
La version définitive a été relue par deux médecins généralistes installés et deux médecins généralistes remplaçants ainsi que par les Dr BOSCHER et BOUDAULT, pédiatres.
Les deux premières questions s’intéressaient aux caractéristiques de la population étudiée : Sexe et statut de médecin installé ou remplaçant.
Le premier cas clinique était composé de 7 questions à choix multiples et d’une question à réponse unique.
Il était divisé en deux parties : les questions de 1 à 6 concernaient l’accompagnement d’une situation d’insuffisance de prise pondérale chez un nourrisson de 17 jours et les questions 7 et 8 la prise en charge des crevasses.
Le deuxième cas clinique comportait 3 questions à réponses multiples sur la conduite à tenir en cas d’ictère chez le nouveau-né.
La dernière question interrogeait les médecins sur leur ressenti par rapport au questionnaire et en particulier sur son impact potentiel pour leurs futures consultations.
A la fin du questionnaire était mis à disposition un lien vers le livret : « L’allaitement à destination des professionnels de santé du Réseau sécurité Naissance » édité en 2012 et actualisé en 2019 par le réseau sécurité naissance (21) et le numéro de téléphone du lactarium du CHU de Nantes : 02- 40-08-34-82.
Diffusion du questionnaire
Le lien est resté actif pendant 4 mois de Novembre 2021 à Février 2022.
Différentes listes de diffusion par mail ont été utilisées :
– Maitres de stages des universités de l’Université de Nantes encadrant les stages praticiens de niveau 1 et SASPAS (liste de 2021)
-Médecins généralistes exerçant au Centre d’Accueil et de Permanence des soins de Pornic en 2021
-Médecins généralistes installés dans le département de la Vendée par diffusion par le conseil de l’ordre départemental.
Le questionnaire était également disponible sur le site du Conseil Département de Loire-Atlantique dans la rubrique « Questionnaire de thèse ».
Enfin, le lien a été partagé sur le groupe Facebook de la promotion d’internes en médecine générale de 2019- 2021 et sur un groupe de médecins lié à la parentalité : « Les mamans médecins ».
Méthode statistique
L’analyse des résultats a été réalisée sur des données quantitatives, les résultats sont donnés sous formes de moyenne avec écart-type, d’effectifs et de pourcentage.
Le traitement des données a été fait à l’aide du logiciel Excel et du site de sondage Drag’n’survey. Nous avons établi un barème de notation : chaque question était notée sur deux points, exceptée la question 6 sur la prescription du tire lait qui était facultative et proposée uniquement à but pédagogique.
Pour obtenir deux points à la question, il fallait avoir sélectionné toutes les propositions considérées comme valides et ne pas avoir choisi de réponses fausses.
AS’ilpartiryavaitdeune2erreurs,erreur,lalenotemédecinobtenueobtenaitétait 1depoint.0.
Certaines propositions étaient également jugées comme indispensables ou au contraire défavorables pour la poursuite de l’allaitement, nous les avons notées dans le questionnaire comme les « Cochées =zéro » (CZ) et les « Non Cochées= zéro » (NCZ), leur sélection ou non entrainant directement un 0 à la question.
Ces propositions indispensables s’apparentent aux « feux rouges » du système de notation en « feux verts/feux oranges/feux rouges » utilisés en pédiatrie dans le cadre de l’enseignement aux étudiants. Ces notions essentielles ont été sélectionnées avec l’aide du Dr BOSCHER et du Dr BOUDAULT. Chaque médecin obtenait ainsi une note entre 0 et 20 qui constituait le critère de jugement principal de notre étude.
Nous avons ensuite réalisé la moyenne de l’ensemble des notes obtenues puis nous avons séparé la population en fonction des quartiles.
Nous nous sommes également intéressés au pourcentage de réponses correctes aux propositions « feux rouges » qui reprenaient les notions essentielles à connaître en matière d’allaitement.
Le taux de réponses correctes à ces questions correspondait au critère de jugement secondaire de notre étude.
Ethique
Les réponses au questionnaire étaient complètement anonymisées.
Résultats
Population
Effectif :
La population cible de l’étude était les médecins généralistes exerçant en Pays de La Loire.
Nous avons joint 811 médecins généralistes par mail et d’autres ont répondu au questionnaire par l’intermédiaire du site du conseil de l’ordre et des différents groupes Facebook où le lien était disponible, il est donc difficile d’avoir un chiffre précis du nombre de médecins ayant eu accès au questionnaire.
Sur l’ensemble de ces médecins, nous avons obtenu 202 réponses dont 136 réponses complètes, soit un taux de complétion de 67 %.
Caractéristique de la population
Sur les 136 participants, 81 % étaient des femmes (n=110) et 19% des hommes (n= 26).
La majorité des répondants était des médecins installés : 68% (n=93) contre 32% de médecins remplaçants (n=43)
Résultats de l’étude
Notes
Les notes obtenues sont réparties entre 1 et 18/20. Les effectifs pour chacune des notes sont présentés dans la figure numéro 2.
La moyenne des notes est de 10,9 et l’écart-type autour de celle-ci est de 3,2.
Comme souvent pour ce genre de test, la distribution des valeurs suit une loi normale, nous pouvons en déduire que les deux- tiers des médecins ont une note se situant dans un écart type de la moyenne soit entre 7,7 et 14,1.
Attitude dans la prise en charge des crevasses : Question 7 et 8
Question 7 : Elle demandait aux praticiens de donner l’origine la plus fréquente des crevasses. Une seule proposition était valide, la réponse E : « à une mauvaise position du bébé » et c’est celle choisie la plus largement par les médecins à 88% (n=120).
La proposition feu rouge était la C (CZ) : « à des tétées trop fréquentes » et n’a été sélectionnée que par deux médecins (1,5%)
Question 8 : Elle posait la question de l’attitude à adopter face à une crevasse.
Les réponses attendues étaient la A : « Vous observez une tétée et lui donnez des conseils sur le positionnement du bébé » la B « Vous mesurez les mamelons pour adapter les téterelles »et la D : « Vous lui conseillez l’utilisation d’un baume cicatrisant adapté à l’allaitement ».
Les praticiens ont largement sélectionné les propositions A : 95 % (n= 129) et D : 75 % (n=106). Ils ne sont par contre que 32% (n=43) à proposer de mesurer les mamelons pour choisir la taille des téterelles.
La proposition E « Elle peut garder son bout de sein toute la durée de l’allaitement pour éviter la récidive » était classée parmi les feux rouges car pouvant compromettre la suite de l’allaitement.
Elle a été choisie par 31 médecins soit 23% des répondants.
Discussion
Caractéristiques de la population :
Nous avons analysé les réponses de 137 médecins généralistes exerçant en Pays de la Loire à notre enquête de pratique.
En septembre 2020, la région des Pays de La Loire comptait 3730 médecins généralistes. (20)
Parmi l’ensemble des praticiens, la moitié (49%) sont des femmes. Les remplaçants, quant à eux, constituent 18% de l’effectif des médecins.
En comparaison, les femmes sont donc surreprésentées dans notre échantillon : 81 % contre 19% d’hommes. Il en est de même pour le groupe des médecins remplaçants qui constituaient 32% des participants de notre étude.
Le profil des répondeurs était similaire dans l’étude de M. Debusscher, réalisée en 2020 sur la prise en charge des complications locales de l’allaitement maternel par les généralistes des Pays de la Loire où 83% des participants étaient des femmes (13)
Nous n’avons pas la proportion d’hommes et de femmes sollicités pour répondre à notre étude, il est donc difficile de savoir si cette majorité de femme s’explique par une proportion plus élevée dans les médecins contactés, ou par une autre cause, par exemple un attrait plus important pour le sujet de l’allaitement maternel.
Résultats
La première partie des résultats présentait la distribution des notes obtenues par les médecins. DeuxNous tiersconstatonsdesmédecinsqu’elle suitont unedoncloireçusnormale,unenotelamoyennecompriseestentrede10,97,7 etet 14,1.l’écart type de 3,2.
Nous nous sommes ensuite intéressés aux taux de réponses correctes aux propositions « feux rouges ».
Ces propositions concernaient des notions indispensables à connaître pour limiter les risques d’arrêt prématuré de l’allaitement maternel.
Nous constatons que pour les trois parties du questionnaire, les taux de bonnes réponses aux propositions feux rouges sont compris entre 71 et 100 %.
Ces taux élevés sont le reflet d’un bon niveau de connaissances des praticiens interrogés concernant ces notions essentielles.
Trois questions ont néanmoins été moins bien réussies par les médecins.
Il s’agit, tout d’abord, de la question 1 qui traitait de la prise de poids quotidienne attendue du nouveau-né allaité. En effet, 24% des praticiens n’ont pas choisi la proposition correcte « prise de poids entre 25 et 35g » par jour.
Dans la thèse d’A. Mollier réalisée en 2018 évaluant les connaissances des internes nantais sur l’allaitement maternel en se basant sur un système similaire de propositions feux rouges, la question de la prise de poids avait aussi été une des propositions ayant le plus mis en échec les étudiants. (14)
Le taux de bonnes réponses à cette proposition était plus faible que dans notre étude, de 35,2 %.
La thèse de B. Puy-Gratien, réalisée en 2012, qui interrogeait des internes Rouannais, retrouvait un pourcentage de réponses correctes sur ce sujet plus proche de notre travail de 61,5% (16)
La prise de poids quotidienne est pourtant le meilleur reflet de l’efficacité de l’allaitement maternel et sa connaissance par les médecins généralistes est donc primordiale.
Une mauvaise prise pondérale devra conduire à réévaluer les conduites d’allaitement pour corriger les erreurs afin d’éviter un sevrage précoce.
Dans l’étude prospective de M.Wimmer, réalisée en 2014 sur le rôle des médecins généralistes dans la durée d’allaitement en Normandie, sur les 83 femmes ayant terminé l’enquête, 24 d’entre elles avaient arrêté leur allaitement pour ce motif soit 29% de l’effectif. (9)
Cette mauvaise interprétation des professionnels peut, également, dans certains cas induire un sevrage.
En 2007, 33 femmes (20,4%) déclaraient avoir arrêté d’allaiter contre leur volonté dans l’étude de L.Mariau-Dinot réalisée sur le même thème dans la région des Pays de La Loire.
Pour 11 d’entre elle, l’arrêt faisait suite à une raison invoquée par un professionnel de santé dont la principale était une mauvaise prise pondérale. (10)
La question 8, qui abordait la prise en charge des crevasses, a également posé plus de difficultés aux médecins.
Dans notre étude, les praticiens sont 23 %, dans ce cas, à conseiller à la mère de Maxence de garder ses bouts de seins pour toute la durée de l’allaitement.
Les internes nantais sont, quant à eux, 75 % à encourager l’utilisation des écrans pour prévenir leur survenue.
Les crevasses sont une complication fréquente, présentée par les mères le premier mois et sont également pourvoyeuse de sevrage, 38% des femmes déclaraient en avoir souffert dans l’étude de L.Mariau-Dinot et 17% dans l’étude de M.Wimmer.
Une étude récente réalisée en 2021 à la maternité du CHU de Nantes par Cannelle Junot, étudiante sage -femme, montrait que sur les 165 femmes interrogées, 33 présentaient des crevasses à l’initiation de l’allaitement, soit 20 % de l’effectif, parmi lesquelles 6 avaient décidé d’arrêter d’allaiter précocement. (22)
Elles sont le plus souvent liées à un mauvais positionnement du bébé et une correction de celui-ci permet dans la grande majorité des cas leurs disparitions.
Et si les écrans peuvent être utilisés en cas de douleurs intenses pour passer un cap en association avec la prescription d’un tire-lait, ils ne doivent pas être laissés en place car ils diminuent le transfert de lait au nourrisson et la stimulation de la lactation ce qui risque d’entrainer un échec de l’allaitement maternel.
Une étude pilote réalisée en 2011, à Nantes, sur l’incidence des comportements non optimaux au sein (CNOS) des nouveau-nés à terme, a mis en évidence que l’utilisation des bouts de seins multipliait par 8,4 de manière significative le risque de présenter un CNOS.
Or, présenter un CNOS multipliait par 19 le risque de sevrage avant un mois. (23)
Enfin, la question 3b du deuxième cas clinique interrogeait les médecins sur l’attitude à adopter face à un ictère évoluant depuis moins de 7 jours, dans un contexte d’insuffisance de prise pondérale chez un nouveau- né sans facteur de risque d’ictère sévère et avec un examen clinique normal.
La prise en charge idéale consistait à rassurer la mère, à lui donner des conseils pour optimiser son allaitement et à contrôler le poids de l’enfant de manière rapprochée, proposition qui était classée parmi les « feux rouges ».
Les praticiens ne sont que 38% à s’orienter vers un ictère par insuffisance d’apport, ils sont 60 % à la conseiller sur son allaitement et 70 % à prévoir un contrôle du poids.
A l’inverse, plus d’un quart des médecins, 28%, adressent directement l’enfant aux urgences dans ce cas.
Dans l’étude de B. Puyt Gratien, les taux de bonnes réponses sont légèrement meilleurs que dans notre étude pour cette question, 53,8% des étudiant Rouannais rassure la maman sur la bénignité de l’ictère dans une situation similaire.
Une étude réalisée en Iraq en 2020 qui comparait les différences de prise en charge dans l’ictère néonatal entre les médecins généralistes et les pédiatres, a montré que 75 % des médecins généralistes ne suivaient aucune recommandation de prise en charge alors que 100 % des pédiatres les utilisaient. Les généralistes n’étaient, également, que 46% à proposer un rendez- vous de contrôle dans les 48h, là où les pédiatres étaient 91,7% à le faire. (24)
Une étude réalisée au Canada en 2013 sur le même sujet tirait des conclusions similaires, la prise en charge de l’ictère était très variable entre les généralistes et les pédiatres qui suivaient mieux les recommandations. (25)
En analysant de manière globale l’ensemble des réponses au questionnaire, il ressort que les médecins se trompent peu sur les questions concernant la pathologie. Les taux de bonnes réponses concernant les éléments de gravité à rechercher à l’examen clinique (question 4 et 2b) sont bons, supérieurs à 80 %, excepté pour deux points : l’absence de poursuite oculaire à l’éveil qui n’est pas recherché par 39 % des praticiens et la prise de température au thermomètre flash où 70% des médecins se trompent, la méthode de référence chez le nouveau-né étant la prise par voie rectale ou axillaire (26).
De même, les propositions théoriques concernant l’origine des crevasses et les facteurs de risques d’ictère sévère sont globalement maitrisés. On obtient 88% de réponses correctes à la question 7 et entre 65 et 96% à la question 1b.
Au contraire, les questions pratiques concernant les conduites d’allaitement, ont été moins bien réussies par les médecins.
Ainsi, 44% des praticiens uniquement répondent correctement à la question 3 qui les questionnaient sur le nombre de tétées quotidiennes nécessaire à une prise de poids optimale, soit 8 à 12 tétées par jour. Ils ne sont également que 25% à poser la question du nombre de selles quotidiennes pour évaluer l’efficacité de l’allaitement et 58% pour les urines.
Enfin, les questions 5, 8 et 3b interrogeaient les médecins sur la prise en charge à proposer pour chacune des situations présentées : insuffisance de prise pondérale, crevasse et ictère néonatal. Nous avons calculé le pourcentage de médecins ayant reçu une note de 2/2 à chacune de ces questions qui correspond à une prise en charge optimale.
Les pourcentages obtenus sont faibles de 29,2% (n=40) pour la question 5, 19,7 %(n=27) pour la question 8 et enfin de 29,2 % (n=40) pour la question 3b.
Moins d’un tiers des praticiens proposent donc une prise en charge complètement adaptée dans chacun des cas.
Nous obtenons pour les questions 1 et 8 de meilleurs pourcentages de bonnes réponses que dans les études de thèse d’A.Mollier et de B. Puyt Gratien.
Cela peut s’expliquer par la différence des populations étudiées.
Pour notre travail, nous avons interrogé des médecins ayant fini leur formation, dont une majorité de médecins installés qui ont pu acquérir de l’expérience de par leur pratique quotidienne ou par le biais de formations complémentaires.
Au cours de l’étude réalisée pour la thèse de M. Auclair, chez 135 médecins généralistes des Pays de la Loire, 1/3 déclaraient, en effet, avoir reçu une formation complémentaire après l’internat (15) Néanmoins, dans l’enquête de M. Debusscher, une durée d’exercice plus longue, supérieure à 5 ans, était associée de manière significative à une moins bonne prise en charge des complications de mastite et d’abcès du sein. (13)
De plus, notre échantillon était composé de plus de médecins de sexe féminin, les femmes constituaient 82% de notre échantillon alors qu’elle représentait 66% de l’effectif pour l’étude de A.Mollier et 63% de celui de B. Puyt-Gratien. (14) (16)
Nous pouvons penser qu’une partie d’entre elles, a fait l’expérience de l’allaitement maternel dans sa vie personnelle.
Or, le fait d’avoir soit même allaité a été montré dans divers travaux comme un facteur associé à une meilleure prise en charge des situations cliniques en rapport avec le sujet.
Une étude canadienne réalisée en 2014, a ainsi montré que le fait d’avoir un enfant allaité était associé à un meilleur niveau de connaissances et de confiance en matière d’allaitement maternel. (27)
On retrouvait également cette association dans les thèses d’A Mollier, de B. Puyt Gratien et de F. Rivière où les médecins ayant eu un enfant allaité, maitrisaient significativement mieux les notions essentielles à connaître. (14) (16) (28)
A défaut d’obtenir les connaissances nécessaires au cours de leur formation médicale, les médecins semblent donc les acquérir par le biais de leur vie personnelle.
Il aurait pu être intéressant de faire préciser aux répondeurs de notre étude ces caractéristiques pour faire des sous analyses en fonction de la durée de formation reçue et de l’expérience personnelle ou non d’allaitement.
Le mode de diffusion de notre enquête, en ligne, a également pu contribuer à favoriser une meilleure réussite à notre questionnaire en majorant les biais de sélection.
Nous pouvons, en effet, penser que les médecins qui ont pris le temps de répondre au questionnaire sont plus sensibles à la formation médicale continue et plus intéressés par le sujet de l’allaitement. Dans les divers travaux de thèses sus cités, la diffusion du questionnaire se faisait, en présentiel, lors des journées de formation ou d’examens des étudiants, ce qui favorisait un taux de réponse plus important et minimisait donc ce biais.
En se basant sur les 811 médecins contactés directement par email, le taux de réponses à notre étude était de 17% alors qu’il était de 88,4% toutes promotions confondues pour la thèse d’A.Mollier.
On voit, tout de même, que dans les différentes études, les médecins sont mis en difficultés pour des problématiques similaires.
Les praticiens, sont d’ailleurs le plus souvent conscients de leurs difficultés.
L’insuffisance de prise pondérale (47,8%) et les seins douloureux (51%) constituaient, en effet, les
situations pour lesquelles les médecins déclaraient se sentir le plus démunis dans l’étude d’M. Auclair (15).
Actuellement la durée de formation d’un médecin généraliste est de 9 ans.
On peut donc se demander pourquoi à l’issue de ces nombreuses années d’études, les praticiens n’ont pas des connaissances suffisantes pour accompagner les femmes souhaitant allaiter. cycle et
La formation médicale initiale s’articule autour de 2 phases : l’externat correspondant au 2 l’internat au 3 .èmeème année, les étudiants prennent comme support
Lors du deuxième cycle, à partir de la4 d’apprentissage les référentiels de chaque spécialité pour préparer le concours des épreuves classantes nationales. Le programme est donc le même pour toutes les facultés de France.
L’allaitement maternel est principalement abordé dans le référentiel de gynécologie-obstétrique. On y retrouve quelques notions pratiques mais qui restent insuffisantes.
Les complications potentielles de l’allaitement sont par contre, très développées sans pour autant
donner les bons conseils pour prendre en charge ces situations.
Le paragraphe sur les crevasses, notamment, n’expose pas clairement leur origine, liée à la position, et axe le traitement sur les soins locaux. ème cycle est variable selon les facultés mais reste
La formation à l’allaitement maternel au cours du 3 également restreinte.
A Nantes, un cours d’une heure sur l’allaitement maternel est dispensé aux étudiants effectuant un
stage de pédiatrie au CHU. Ils ont également accès aux consultations du lactarium sur la base du
volontariat. A Saint-Nazaire, un cours est également réalisé par une puéricultrice.
Il n’y a, par contre, pas de cours obligatoires pour l’ensemble des étudiants du DES de médecine générale. Certainsème internes ne reçoivent donc aucune formation spécifique sur le sujet durant
l’ensemble du 3cycle.
En comparaison, à la faculté d’Angers, les étudiants bénéficient d’un cours de 2h obligatoire composé de cas pratiques, ce qui reste peu pour aborder correctement les problématiques sur le sujet.
La thèse de M. Auclair, réalisée auprès de médecins des Pays de La Loire, mettait en évidence une
durée moyenne de formation à l’allaitement maternel au cours du deux et du troisième cycle pour les médecins généralistes thésés entre 1992 et 2017 de 0,79h.
Il y avait tout de même une évolution positive du temps consacré à la formation entre les médecins
thésés avant 1992 où elle était de 0,28h et après 2010 où elle était de 1,42h. (15).
Le deuxième cycle est en pleine réforme actuellement qui doit entrainer une réorientation des apprentissages sur les notions essentielles à connaître par tout médecin, en diminuant les enseignements surspécialisés. L’allaitement maternel étant un véritable enjeu de santé publique nous pouvons donc espérer qu’il sera intégré à ce nouveau programme en axant les connaissances sur la physiologie et la conduite pratique de l’allaitement.
Comme décrit précédemment, la formation à l’allaitement maternel est très variable au cours du troisième cycle car l’enseignement dépend de chaque faculté.
Avec l’unification des maquettes de stages au niveau national et l’obligation d’un stage en santé de
l’enfant au cours de l’internat, les étudiants seront tous confrontés dans leur pratique à la prise en
charge des problématiques liées à l’allaitement.
Il serait souhaitable qu’en parallèle, les facultés organisent des ateliers de mise en situation pratique accessibles à tous les étudiants pour renforcer les notions acquises au cours des stages. Un autre axe d’amélioration des connaissances peut être la réalisation de formations complémentaires après la fin des études médicales.
Comme dit précédemment, sur les 135 médecins interrogés par M. Auclair, 1/3 seulement des praticiens avaient reçu une formation sur le thème de l’allaitement depuis leur début d’activité, dont
les 2/3 d’une durée inférieure à 2h (15).
Dans son rapport : « Plan d’Action : Allaitement maternel » publié en 2010, le Pr Turck faisait de la formation médicale continue une priorité pour favoriser l’initiation et prolonger les durées 21 d’allaitement. Il proposait la mise en place de formations obligatoires, basées sur des cours étayés scientifiquement, pour tous les professionnels de santé amenés à assurer le suivi de nourrissons.
Il préconisait également de favoriser la collaboration et les échanges entre les différents professionnels de santé pour homogénéiser les pratiques et accompagner au mieux les mères dans leur allaitement (29) .
Les modes de formation possible actuellement sont variés : DU de lactation humaine, DIU santé de l’enfant option préventive, Journées allaitement du réseau sécurité naissance à Nantes ou encore séminaire de FMC.
Il serait souhaitable que les praticiens soient encouragés à participer à ces formations et à en développer d’autres dans le cadre de groupes de pairs par exemple.
Enfin, il ne faut pas négliger les outils de formation disponible en ligne, plus facilement accessibles qui sont en plein développement.
Une plateforme internet « Lactaclic » a été mise en service en 2021, elle suit le même principe que d’autres sites internet disponibles pour aider à la prise de décision au cours de la consultation tels que « Gestaclic » ou « Antibioclic », largement utilisés par les médecins.
Son contenu a été créé par des médecins généralistes Stéphanois à partir des recommandations actuelles de prise en charge des problématiques liées à l’allaitement maternel et de revue de la littérature. Il donne accès aux principaux motifs de consultation, disponible en 28 fiches et sera réactualisé de manière annuelle (30).
Au niveau local, le Réseau Sécurité Naissance a organisé un webinaire de formation sur l’allaitement en 2021 destiné aux différents professionnels de santé assurant le suivi des couples mère/enfant. Nous avons mis à disposition à la fin du questionnaire de thèse un lien vers la plaquette d’information du réseau sécurité naissance à destination des professionnels de santé, il aurait été intéressant de mentionner également cette nouvelle plateforme.
Forces et faiblesses de l’étude
Notre étude est limitée par un manque de représentativité de notre échantillon.
L’enquête de pratique portait sur l’ensemble des médecins généralistes exerçant dans la région des Pays de La Loire.
Cependant, face à la difficulté de diffusion du questionnaire en l’absence de liste de mail ou de plateforme regroupant tous les praticiens, nous avons eu principalement accès aux médecins des département de la Vendée et de la Loire-Atlantique.
Sur l’ensemble des médecins que nous avons réussi à contacter, le taux de réponses obtenu est assez faible, de 25%, parmi lesquels 1/3 n’ont pas rempli le questionnaire en entier.
Nous avons ainsi obtenu 137 questionnaires complets pour une population cible de 3730 praticiens, la population étudiée est donc restreinte.
Cela peut s’expliquer par la longueur de notre questionnaire, dont la durée moyenne de réalisation était de 11 minutes et 30 secondes. Dans le contexte actuel de pénurie des médecins généralistes, certains n’ont pas dû avoir le temps de réaliser ou de finir l’enquête.
Nous pouvons aussi supposer que la forme de l’étude, de type évaluation des connaissances, a découragé certains praticiens de peur d’être mis en situation d’échec. Ce genre de questionnaire est, en effet, souvent mal vécu par les médecins.
Les praticiens qui ont donc participé à l’étude malgré ces différentes barrières, devaient être plus concernés par le sujet et plus sensibles à la formation médicale continue, ce qui crée un biais de sélection. Ce biais de sélection est majoré par l’utilisation de liste de diffusion comprenant les médecins généralistes enseignants, qui sont souvent plus à jour des recommandations récentes et plus enclins à répondre aux questionnaires de thèse.
Les résultats obtenus dans notre enquête sont donc probablement meilleurs que ceux que nous aurions pu avoir en étudiant l’ensemble de la population cible.
De plus, comme décrit dans la partie « Caractéristiques de la population », les femmes sont très majoritaires dans notre étude alors qu’elle ne constitue que 49% des praticiens du territoire ce qui diminue également la représentativité de l’échantillon.
Concernant le modèle de l’étude, le questionnaire est une méthode simple, peu coûteuse, d’évaluation des connaissances qui permet de respecter l’anonymat des participants et d’éviter que l’investigateur n’influence les réponses du participant.
Néanmoins, l’absence d’interaction peut entraîner des problèmes de compréhension ou d’interprétations des questions et donc un biais de mesure.
Par ailleurs, la correction du questionnaire a été faite avec les Dr BOSCHER et BOUDAULT en s’appuyant sur les recommandations récentes en matière d’allaitement, mais il existe encore des sujets sur lesquels il n’y a pas de consensus.
C’est le cas par exemple pour la durée de conservation du lait maternel au réfrigérateur où les recommandations sont discordantes entre l’Academy of Breastfeeding Medicine éditées en 2017 (4 jours), l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des aliments éditées en 2005 (2 jours) et la Haute autorité en santé éditées en 2017 (8 jours). (31) (32) (33)
Nous avons suivi celles de l’Agence Française de Sécurité Sanitaires des aliments mais les praticiens interrogés ont pu déclarer la proposition fausse en se basant sur les autres.
Notre questionnaire ayant un but pédagogique, chaque question était également suivie d’une correction commentée. Malgré notre attention pour ne pas donner des éléments aidant à répondre aux questions suivantes, il est tout de même possible que des médecins aient été influencés par certains commentaires.
Enfin, une des forces de notre étude est l’utilisation d’une pondération des propositions dans la méthode d’analyse des résultats qui permettait de mettre en évidence les notions essentielles sur lesquelles les médecins avaient des carences.
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
1 Introduction
2 Matériel et méthodes
2.1 Objectif
2.2 Type d’étude
2.2.1 Population étudiée
2.2.2 Critères d’inclusion et d’exclusion
2.2.3 Elaboration du questionnaire
2.2.4 Diffusion du questionnaire
2.2.5 Méthode statistique
2.3 Ethique
3 Résultats
3.1 Population
3.1.1 Effectif :
3.1.2 Caractéristique de la population
3.2 Résultats de l’étude
3.2.1 Notes
3.2.2 Taux de bonnes réponses aux propositions feux rouges
3.2.2.1 Attitude dans la prise en charge de l’insuffisance de prise pondérale : Question 1 à 6
3.2.2.2 Attitude dans la prise en charge des crevasses : Question 7 et 8
3.2.2.3 Attitude dans la prise en charge de l’ictère : Question 1 à 3 du deuxième cas clinique
3.2.3 Enquête de satisfaction
4 Discussion
4.1 Caractéristiques de la population :
4.2 Résultats
4.3 Forces et faiblesses de l’étude
5 Conclusion
6 Bibliographie
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Soutenance mémoire
