Taux d’antigène carcino-embryonnaire (ACE)

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Marqueurs tumoraux

-Antigène carcino embryonnaire (ACE) : C’est le marqueur usuel des cancers rectaux. C’est un excellent test de surveillance des patients traités, augmentant les chances de détection des récidives à un stade où elles sont opérables.
-CA 19-9: Sa structure mucinique en fait un marqueur complémentaire de l’antigène carcino embryonnaire (ACE). Son dosage est souvent associé à celui de l’antigène carcino embryonnaire  dans le suivi des chimiothérapies.

Anatomie du rectum

Anatomie descriptive

Le rectum, segment terminal du tube digestif (figures 1A ,1B), fait suite au colon sigmoïde, il est moulé sur la concavité sacrée; médian et globalement vertical dans un plan frontal. Il est dérivé de  l’intestin primitif ayant donc un méso dorsal, le mésorectum.

Limites de Rectum

La limite supérieure du rectum est très variable selon les cas et l’on parle de jonction ou de charnière rectosigmoïdienne. Elle se situe en regard de la troisième vertèbre sacrée (S3). La limite inférieure est le bord supérieur des releveurs.

Direction

Le rectum décrit une courbure qui se fait vers l’avant en suivant la concavité sacrée. Le rectum oblique en arrière et en bas, presque horizontal, devient oblique en avant et en bas quasiment vertical ; cet angle correspond en arrière à l’insertion antérieure du ligament recto sacré.

Division et dimensions

Le rectum mesure 12 à 15cm de long. Son diamètre transversal est de 6cm et son diamètre antéropostérieur de 2 cm.
Il peut être subdivisé en trois parties: (figures 1A ,1B)
– le bas rectum : s’étend environ sur 2 cm au-dessus du bord supérieur du sphincter ;
– le moyen rectum : s’étend environ sur 5 cm au-dessus de la limite supérieure du bas rectum ;
– le haut rectum : s’étend environ sur 5 cm au-dessus de la limite supérieure du moyen rectum.

Configuration extérieure et calibre

Quand le rectum est moyennement distendu, le segment pelvien, étroit en haut à son union avec le côlon pelvien, s’élargit d’abord un peu pour se terminer par une dilatation, l’ampoule rectale. Ses parois sont très extensibles et, quand le rectum est très distendu, l’ampoule peut occuper toute la largeur de l’excavation pelvienne.
La surface du rectum est parcourue de stries longitudinales formées par les faisceaux de fibres de la couche musculaire superficielle. Il est creusé sur ses faces latérales de sillons peu profonds dont le nombre et le siège sont variables, dont ils occupent les sommets.

Configuration intérieure

On distingue une tunique séreuse et une tunique musculaire :
-Tunique séreuse : Avec les replis temporaires, il existe dans le rectum des replis permanents appelés valvules rectales ou valvules de Houston, semi-lunaires et dirigées transversalement.
-Tunique musculaire : Se compose d’une couche superficielle de fibres longitudinales profondes descendant jusqu’à l’anus et d’une couche profonde de fibres circulaires, présentant d’étroites connexions avec les fibres de la partie élévatrice du releveur de l’anus.

Le mésorectum

Le mésorectum est constitué de la graisse et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum. Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée rectale. Il est essentiellement développé en arrière, et sur les côtés. Aussi il est entouré par une enveloppe assez fine, mais toujours individualisable, qui est le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes sont recouvertes par le feuillet pariétal de ce fascia pelvien, qui, en arrière, correspond au fascia pré-sacré.
Ce feuillet pariétal recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses du plexus sacro-lombaire destinées aux membres inférieurs.
Il existe entre ces deux feuillets, viscéral et pariétal, un espace de glissement avasculaire, essentiellement présent en arrière (figure 2).

Taux d’antigène carcino embryonnaire (ACE)

Le dosage de l’antigène carcino embryonnaire (ACE) avait été réalisé chez 22 patients
Dans le groupe I
– 3 patients (50%) avaient un taux supérieur ou égal à 5 ng/mL.
– 3 patients (50%) avaient un taux inférieur à 5 ng/mL.
Dans le groupe II
– 9 patients (56,3%) avaient un taux supérieur ou égal à 5 ng/mL.
– 7 patients (43,8%) avaient un taux inférieur à 5 ng/mL.
Cette différence était non significative, le p étant de 0,79

Rapports

Rapports anatomiques

Tout au long de son trajet dans le pelvis, le rectum pelvien suit la concavité antérieure du sacrum et du coccyx et s’appuie latéralement sur les parois latérales du pelvis. Il est donc proche des vaisseaux iliaques internes. À sa partie basse, en dessous et en avant de la concavité sacrée, le rectum pelvien se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez l’homme et de la paroi postérieure du vagin chez la femme.

Péritoine pelvien

Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux formant ainsi le cul-de-sac péritonéal inférieur de Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme formant le cul-de-sac recto vaginal, et sur les vésicules séminales, les canaux déférent et la vessie chez l’homme formant ainsi un cul-de-sac retrovésical. Le cul-de-sac retrovaginal est situé plus bas par rapport au cul-de-sac retrovésical, la distance entre le cul-de-sac et l‘anus est de 5,5cm chez la femme contre 7,5cm chez l’homme [27].
En définitive, le rectum est divisé en deux parties par le péritoine : une partie supérieure qui est partiellement intrapéritonèale et une partie inférieure qui est sous péritonéale.

Veines rectales 

Le drainage veineux du rectum se fait par la veine rectale supérieure et accessoirement par les veines recales inférieures, moyennes et la veine sacrée médiane.
La veine rectale supérieure est formée par la réunion de cinq à six veines traversant la paroi musculaire du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou à gauche de l’artère éponyme. Elle forme, avec les veines sigmoïdiennes, la veine mésentérique inférieure. Les veines rectales inférieures et moyennes, inconstantes et de petits calibres, drainent la partie basse de l’ampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne.
La veine sacrée médiane, voie veineuse accessoire, draine la partie supérieure du rectum périnéal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche.

Lymphatiques 

Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale. Le drainage lymphatique se fait essentiellement vers le pédicule rectal supérieur à travers le méso-rectum, et accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux ou sous-cutanées.

Lymphatiques du mésorectum 

C’est la voie de drainage principale du rectum qui se fait dans le méso-rectum le long des vaisseaux. Les ganglions péri-rectaux se drainent dans un groupe ganglionnaire intermédiaire situé dans la bifurcation de l’artère rectale supérieure (le ganglion principal du rectum de Mondor des anatomistes).
Les lymphatiques suivent ensuite l’artère mésentérique inférieure pour rejoindre les ganglions péri aortiques à l’origine de l’artère mésentérique inférieure puis les ganglions plus haut situés jusqu’au canal thoracique.
Quelques lymphatiques accompagnent la veine mésentérique inférieure et rejoignent les ganglions rétro pancréatiques. Ils peuvent alors suivre les artères vers les relais ganglionnaires situés à l’origine de l’artère mésentérique supérieure ou les veines vers le pédicule portal.

Lymphatiques situés sous le fascia pariétal

Ils peuvent drainer la partie la plus basse du rectum pelvien et périnéal. Les voies lymphatiques efférentes se drainent soit dans les ganglions iliaques internes en suivant les vaisseaux rectaux moyens, soit directement dans les ganglions iliaques primitifs à partir des ganglions péri-rectaux postérieurs. Ils sont alors sous le fascia pariétal, en dehors du méso-rectum, situé entre plexus nerveux pelvien et paroi pelvienne.

Les polyposes adénomateuses :

-La polypose adénomateuse familiale (PAF)
La PAF est responsable de moins de 1% des cancers colorectaux.
C’est une maladie rare (prévalence de l’ordre de 1/10000), caractérisée par le développement d’adénomes recto coliques en nombre très important (100 à plusieurs milliers).
Par convention, on exige plus de 100 adénomes pour parler de polypose adénomateuse (en delà, on parle d’adénomes multiples).
C’est une maladie héréditaire, autosomique dominante, à forte pénétrance (proche de 80%), très souvent due à une mutation germinale du gène APC (« Adénomatous polyposis Coli ») situé sur le bras long du chromosome 5. L’expression phénotypique de la maladie est fonction de la localisation de cette mutation sur la partie codante du gène APC.
De plus, il existe certainement d’autres gènes qui, en cas de mutation, seraient susceptibles de prédisposer à la PAF, mais ils restent encore inconnus. L’atteinte rectale est constante. Les adénomes peuvent être pédiculés ou sessiles. Leur taille et leur densité varient d’un individu à l’autre. Chaque lésion correspond à un adénome tubulé (les plus fréquents), villeux ou mixte, avec des degrés variables de dysplasie.
L’âge moyen d’apparition des polypes, des signes cliniques et du cancer est respectivement de 25 ans, 33 ans, et 40 ans.
Les signes cliniques révélateurs de la PAF sont : rectorragies, diarrhée et douleurs abdominales.
– Les polyposes hamartomateuses
Elles regroupent la polypose juvénile, le syndrome de Peutz-Jeghers et la polypose héréditaire mixte. Les gènes responsables de ces maladies autosomiques dominantes ont récemment été identifiés.
SMAD4/DPC4 et BMPR1A/ALK3 responsables de la polypose juvénile sont tous deux impliqués dans la voie de signalisation de TGF.
La localisation récente du gène responsable de la polypose héréditaire mixte, CRAC (pour « colorectal adenoma and carcinoma ») en 15q13-q14 permet de distinguer cette affection de la maladie de Cowden et du syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba. Ces deux affections sont associées à des mutations du gène PTEN (10q23.3).
Les mutations de ce dernier ne sont cependant pas associées à une fréquence accrue de CCR.

Le syndrome HNPCC (Hereditary polyposis colorectal cancer)

Le syndrome HNPCC, caractérisé par une transmission autosomique dominante à forte pénétrance, représente la forme la plus fréquente de cancers colorectaux héréditaires (1 à 5% des cancers colorectaux).
On distingue classiquement 2 variétés de syndrome HNPCC :
Le syndrome de lynch I qui touche l’adulte jeune avant 45 ans et où la prédisposition ne concerne que le cancer colorectal avec une localisation préférentielle sur le côlon droit
Le syndrome de lynch II (ou « cancer family syndrome ») qui associe au cancer colorectal d’autres cancers (endomètre, ovaire, intestin, grêle, estomac, voies biliaires voies excrétrices urinaires) de survenue simultanée ou successive, mais de façon différente chez les individus d’une même famille.
Pour poser le diagnostic de syndrome HNPCC, il est nécessaire que les critères suivants, dits d’Amsterdam 2, soient réunis :
-Cancer du côlon ou du rectum dans 2 générations consécutives ou plus ; -3 parents ou plus, doivent présentés un carcinome associé à l’HNPCC
(carcinome colorectal, de l’endomètre, de l’intestin grêle, de l’uretère, pyélocaliciel,…), l’un au moins étant parent au premier degré des deux autres (père, mère, fils, fille, frère, soeur, etc.)
-Au moins un membre de la famille atteint avant l’age de 50 ans -Exclusion de la PAF.
Il est dû à des mutations germinales d’un des gènes impliqués dans la réparation des mésappariements survenant au cours de la réplication de l’ADN (hMLH1, hMSH2, hMSH6 etc…). Contrairement à la PAF, la fréquence des adénomes dans les syndromes HNPCC est comparable à celle dans la population générale.
Leurs caractéristiques histologiques sont cependant plus agressives : adénomes plans et existence d’un contingent villeux plus important souvent associé à des zones de dysplasie de haut grade. Ceci rend compte du risque cumulé de 70 à 80% de développer un CCR dans les syndromes HNPCC. Ces cancers ont la particularité d’être plus fréquemment localisés au niveau du colon droit, de survenir précocement (moyenne d’âge 44 ans) et d’être multiples (cancers synchrones ou métachrones).
A l’examen histologique, ils apparaissent peu différenciés, colloïdes muqueux, et parfois entourés d’une réaction lymphocytaire (« Crohn’s like lymphoid reaction »).

Génétique moléculaire

La cancérogenèse est un processus à étapes multiples. Il résulte de plusieurs altérations des proto-oncogènes et des gènes suppresseurs de tumeurs, réalisant ainsi des cancers sporadiques et des cancers familiaux. Ces gènes sont représentés par :
Le gène Adénomatous Polyposis Coli (APC) est un gène suppresseur situé sur le bras long du chromosome 5. Il a été identifié initialement par son implication dans la PAF. Cependant il peut être présent dans les cancers coliques sporadiques.
La recherche de mutation du gène APC a un intérêt dans le diagnostic et le dépistage des sujets asymptomatiques ;
Le gène Kristen ras est un proto-oncogène, situé sur le chromosome 12. Il peut être recherché par Polymerase Chain Reaction (PCR) dans les selles.
La moitié des cancers coliques est associée à une mutation de K-ras d’où son intérêt dans le dépistage des cancers coliques ;
Le gène deleted in colorectal carcinoma (dcc) est situé sur le bras long du chromosome 18.
La délétion du gène dcc est associée à un haut grade de malignité. Tous les cancers du côlon avec métastases hépatiques sont associés à une délétion dcc [21, 38].
Le gène p53 est situé sur le bras long du chromosome 17. Le gène codant pour la protéine p53 est le gène le plus fréquemment muté dans les cancers humains. La fréquence de mutation est de 75% [13].

Les lésions prédisposantes

-Les polypes [13] (figure 10)
Les petites tumeurs bénignes faisant saillie dans la lumière intestinale, regroupées sous le terme de polypes, sont très fréquentes et représentent pour certaines d’entre elles, le stade précoce habituel de développement des cancers colorectaux. Le polype peut être sessile, pédiculé ou plan, de nature bénigne ou maligne. Lorsqu’il existe un nombre de polypes supérieur à 10, on parle de polypose.

Il existe quatre variétés histologiques de polypes colorectaux bénins, dont seuls les polypes adénomateux peuvent se transformer en cancers.
Ceux-ci résultent de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn. Les adénomes peuvent se transformer en cancers appelés adénocarcinomes, par l’intermédiaire d’une dysplasie de haut grade.

Les adénomes bénins sont des dysplasies de bas grade. Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille de l’adénome (supérieur à 1cm) et la proportion du contingent villeux.
Sur 1000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1cm et 25 d’entre eux deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans (figure 9).
La probabilité cumulative de transformation cancéreuse d’un adénome de diamètre supérieur ou égal à 1cm est de 2,5% à 5ans, 8% à 10ans et 24% à 20ans.
-Les maladies inflammatoires
Le risque de cancer rectal est plus élevé chez les patients atteints de maladies inflammatoires du tube digestif.

La rectocolite hémorragique (RCH): l’augmentation du risque de cancer rectal dans la RCH est connu; ce dernier augmente avec la durée de l’évolution, le début de la maladie à un âge précoce et l’étendue de la maladie sur le rectum.
La maladie de Crohn: le risque de cancer rectal dans la maladie de Crohn est beaucoup moins élevé que celui dans la RCH. Il est estimé à un cas sur 200 à 500 malades porteurs d’une maladie de Crohn. Ce risque est multiplié par 6 à 20 par rapport à la population générale. Il augmente avec le délai d’évolution de la maladie, sa sévérité et son étendue.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Anatomie du rectum
1. Anatomie descriptive
1.1. Limites de Rectum
1.2. Direction
1.3. Division et dimensions
1.4. Configuration extérieure et calibre
1.5. Configuration intérieure
1.6. Le mésorectum
1.7. Rapports
1.7.1. Rapports anatomiques
1.7.2. Péritoine pelvien
1.7.3. Fascias et espaces rectaux et péri rectaux
1.8. Vascularisation du rectum
1.8.1 Artères rectales
1.8.2. Veines rectales
1.8.3. Lymphatiques
1.9. L’innervation du rectum
II. Epidémiologie
2.1. Epidémiologie descriptive
2.1.1. Incidence des cancers rectaux
2.1.2. Age
2.1.3. Sexe
2.2.1. Facteurs de risque
2.2.1.1. Facteurs endogènes
2.2.1.1.1. Facteurs héréditaires
2.2.1.1.2. Les lésions prédisposantes
2.2.1.1.3. L’instabilité microsatellitaire
2.2.1.2. Facteurs exogènes
III. Diagnostic
3.1. Circonstances de découverte
3.2. Examen clinique
3.3. Examens complémentaires
3.3.1. Endoscopie
3.3.2. Lavement baryté ou aux hydrosolubles
3.3.3. Histopathologie
IV. Bilan pré-thérapeutique
4.1. Bilan d’extension
4.1.1. Examen clinique
4.1.2. Examens biologiques
4.1.3. Imagerie
4.2. Bilan d’opérabilité
V. Classification- facteurs pronostiques
5.1. Classification
5.2. Facteurs pronostiques
VI. Traitement
6.1. Buts
6.2.1. Chirurgie
6.2.1.1. Principes de l’exérèse carcinologique
6.2.1.2. Différents types d’exérèse rectale
6.2.2. Méthodes endoscopiques
6.2.2.1. Radicales
6.2.2.2. Palliative
6.2.3. Radiothérapie
6.2.3.1. Positionnement
6.2.3.2. Acquisition des données anatomiques
6.2.3.3. Simulation
6.2.3.4. Étude dosimétrique
6.2.3.5. Toxicités aiguë et tardive
6.2.4. La chimiothérapie
6.2.5. L’immunothérapie
6.3. Indications
VII. Evolution- surveillance- pronostic
7.1. Evolution
7.2. La surveillance
7.3. Survie et pronostic
VIII. Prévention
8.1. Prévention primaire
8.2. Dépistage de masse
8.3. Surveillance des sujets à risque
8.3.1. Surveillance des sujets à risque très élevé
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.1.1. Vocation de la structure
1.1.2. Les infrastructures
1.1.3. Le personnel
1.2. Objectif de l’étude
1.3. Population cible
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. Paramètres étudiés
1.4.1. Méthodes de recueil
1.4.2. Méthodes d’analyse
1.5. Limites méthodologiques
II. Résultats
2.1. Epidémiologie
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Le sexe
2.1.3. L’âge
2.1.4. Age selon le sexe
2.1.5. Facteurs endogènes
2.1.6. Facteurs exogènes
2.1.7. Délai de consultation
2.2. Données cliniques
2.2.2. Présence de rectorragie
2.2.3. Signes physiques
2.3. Données paracliniques
2.3.1. Taux d’hémoglobine
2.3.2. Taux d’antigène carcino-embryonnaire (ACE)
2.3.3. Endoscopie
2.3.4. Imagerie
2.3.4.1. Radiographie du thorax
2.3.4.2. Echographie abdominale
2.3.4.3. Tomodensitométrie
2.3.5. Siège de la tumeur
2.3.6. Anatomie pathologique
2.3.6.1. Type histologique
2.3.6.2. Degré de différenciation
2.3.7. Classification TNM
2.4. Radiothérapie
2.5. Chimiothérapie
2.6. Opérabilité -Résécabilité
2.7. Interventions chirurgicales
2.8. Données évolutives
2.9. Mortalité- Survie
DISCUSSION
I. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.3. Age
1.4. Facteurs endogènes
1.5. Facteurs exogènes
II. Données cliniques
2.1. Symptomatologie clinique et délai de consultation
2.2. Signes physiques
III. Données paracliniques
3.1. Endoscopie
3.2. Siège de la tumeur
3.3. Histologie
3.4. Bilan d’extension
3.5. Classification
IV. Traitement
4.1. Radiothérapie
4.2. Chimiothérapie
4.3. Opérabilité- Résécabilité
4.4. Récidives
V. Mortalité- Survie
CONCLUSION
REFERENCES

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LISTE DES ABREVIATIONS

AAP: amputation abdomino-périnéale
ACE: antigène carcino-embryonnaire
AMI: Artère mésentérique inférieure
AMS: Artère mésentérique supérieure
APC: Adénomatous Polyposis Coly
DCC: Deleted in colorectal carcinoma
EER: echo endoscopie rectale
ETM: Exérèse totale du mésorectum
5FU: 5-fluorouracile
GIST: Gastro Intestinal Stromal Tumor
HNPCC: Human Non Polyposis Colorectal Cancer.
IL2: Interleukine 2
IMS: Instabilité microsatellitaire.
IRM: Imagerie par résonance magnétique.
PAF: Polypose Adénomateuse Familiale.
PCR: Polymerase Chain Reaction
RCH: Rectocolite hémorragique
RCP: Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
RT: Radiothérapie
RTE: Radiothérapie externe
TDM: Tomodensitométrie.
TEP: Tomographie par émissions de positons
TR: Toucher Rectal
UIV: Urographie intraveineuse