Tarifs des séjours pour fracture ostéoporotique au SSR de Barentin en 2017 

Quelle démarche diagnostique adopter ?

En présence de facteurs de risques d’ostéoporose

L’ostéoporose est l’ostéopathie fragilisante la plus fréquente dans le monde, il faut donc savoir l’évoquer au regard de sa fréquence.
Deux circonstances peuvent se présenter : l’existence de facteurs de risques d’ostéoporose ou bien le bilan d’une fracture supposée de fragilité. Maladie silencieuse jusqu’à la première fracture, l’intérêt des traitements spécifiques est de prévenir la survenue de fracture. Pour cela il est nécessaire d’identifier les patients à risques.
De multiples facteurs influencent le risque de fracture, la mesure de la DMO est un facteur primordial d’évaluation du risque fracturaire mais insuffisant pour prendre une décision thérapeutique dans la majorité des situations.
Afin d’évaluer la pertinence ou non d’un traitement spécifique de l’ostéoporose, l’HAS publie en 2019 sa dernière mise à jour des facteurs de risques à prendre en compte (38). Facteurs de risque de fracture ostéoporotique (en dehors d’une DMO basse) :
Chez l’ensemble des patients :
– Fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique (il faut rechercher une cause tumorale, une ostéoporose secondaire, etc.).
– Corticothérapie systémique en cours (≥ 3 mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone).
– Autre traitement ou affection responsable d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé (dont l’androgéno – ou l’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [agonistes de la Gn-RH, anti-aromatases]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive.
– Age > 60 ans.
– Tabagisme.
– Immobilisation prolongée.
Chez la femme ménopausée en plus :
– Corticothérapie systémique passée (≥ 3 mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/j ; d’équivalent prednisone).
– IMC < 19.
– Ménopause avant 40 ans.
– Fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.
Enfin, certains facteurs vont accroître le risque de chute :
– Alcoolisme.
– Baisse de l’acuité visuelle.
– Troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques.
La chute est un facteur de risque principal de présenter une fracture (39). Tous les ans en France, on estime à 450 000 le nombre de chutes chez les plus de 65 ans, un tiers des plus de 65 ans et la moitié des plus de 85 ans font au moins une chute chaque année, responsable de près de 10 000 décès par an (40).
Les causes sont multifactorielles. Les recommandations du GRIO élargissent les facteurs de risque de chute pris en compte. Il semble important de considérer la polymédication (tout particulièrement la prescription de médicaments antipsychotiques et hypnotiques) responsable d’une augmentation des chutes et des fractures de hanche chez les personnes âgées (41).

En présence d’une fracture

Devant une fracture impliquant un mécanisme de faible cinétique, il faut éliminer les autres causes d’ostéopathie fragilisante. L’interrogatoire doit être complet pour ne pas méconnaître une étiologie maligne ou une ostéoporose secondaire. L’enquête étiologique doit s’appuyer dans un premier temps sur le bilan radiographique standard et la biologie rapidement disponible.
Radiographie standard ; élément en faveur d’une ostéoporose :
– Déminéralisation osseuse diffuse.
– Fracture vertébrale cunéiforme ou bi concave (à partir de la 4 ème vertèbre thoracique).
– L’absence de lyse pédiculaire.
– La présence d’un liseré d’ostéo condensation avec respect du mur postérieur sur le rachis.
Cependant aucun de ces signes n’est complètement spécifique et si la radiographie reste l’examen de première intention, le recours au TDM ou l’IRM est nécessaire si la nature ostéoporotique de la fracture n’est pas certaine. L’IRM permet d’estimer avec plus de précision le caractère récent ou non d’une fracture et confirmer l’absence de signe évocateur d’une cause tumorale. Récemment développée, l’étude de la morphométrie vertébrale par VFA n’est pour l’instant pas pris en charge en France. Son indication première est le dépistage des FV asymptomatiques. Couplé à la DXA, cet examen présente l’avantage d’une faible irradiation etd’un coût raisonnable.
Le bilan biologique proposé, non standardisé en l’absence de consensus est à adapter selon le contexte clinique, il permet d’orienter sur la nature ostéoporotique ou non de la fracture et de rechercher une cause secondaire. Il peut comprendre en première intention : numération globulaire, vitesse de sédimentation, calcémie, phosphorémie, Créatinémie, 25-hydroxyvitamine D, électrophorèse des protéines plasmatiques, bilan hépatique et ferritinémie.
Secondairement le dosage de la TSH, de la testostérone, de la PTH ainsi que la calciurie des 24h peuvent être envisagés selon les points d’appel clinique.

Les traitements spécifiques de l’ostéoporose

Les traitements validés chez les femmes ménopausées

Le service médical rendu des différents traitements spécifiques est jugé important par l’HAS chez les patientes à risque élevé de fracture, définies comme telles :
– Patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse.
– En l’absence de fracture, les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou ayant un T score = -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture en particulier, un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie = 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone, un IMC < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans).
Les médicaments les plus prescrits et de première intention dans la plupart des indications sont les biphosphonates, thérapeutiques qui exercent un rôle anti résorptif sur le tissu osseux. Ils ont été principalement étudiés et développés chez les femmes.
3 spécialités sont commercialisées :
– L’acide alendronique (Fosamaxâ) : 10 mg un comprimé par jour ou 70 mg un comprimé par semaine.
– L’acide risédronique (Actonelâ) : 5 mg un comprimé par jour ou 35 mg un comprimé par semaine ou bien 75 mg un comprimé par jour pendant 2 jours consécutifs chaque mois.
– L’acide zolédronique (Aclastaâ) : 5 mg intra veineux en perfusion annuelle.
Devant leurs profils d’effets indésirables, rares mais bien connus, il est préconisé un bilan bucco-dentaire pour minimiser le risque d’ostéonécrose de la mâchoire (46). Pour les traitements oraux, il est recommandé de prendre le traitement à jeun le matin à distance d’un repas et de rester debout ou assis après la prise afin de prévenir les possibles œsophagites.
Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’alendronate et du risedronate d’une part sur la variation de la DMO et sur la réduction des fractures vertébrales et non vertébrales (47) (48) et de hanche (49) chez les femmes ostéoporotiques. L’acide zolédronique réduit également le risque fracturaire de façon significative sur tous les sites osseux chez les patientes ostéoporotiques (50).
Une étude récente tend à prouver l’utilité de l’acide zolédronique chez les femmes ménopausées ostéopéniques sur la réduction du risque fracturaire global (51). D’autres études seront nécessaires pour accréditer ces résultats mais il semble important d’étudier l’efficacité de ces molécules chez les patients dont le T score est supérieure à -2,5 quand on sait qu’environ la moitié des fractures surviennent chez des patients non ostéoporotiques.
Selon les dernières recommandations, la voie parentérale peut être proposée en première intention dans diverses situations : FESF, DMO très basse, comorbidité, défaut d’observance et polymédication. En effet l’observance des traitements par voie orale pose problème, dans diverses études on estime jusqu’à 50 % le nombre de patients n’adhérant plus aux traitements dès la fin de la première année (52).
Le denosumab (Proliaâ) est un anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes jouant un rôle anti résorptif sur l’os. Administré par voie sous cutanée tous les 6 mois, à la dose de 60 mg.
C’est un traitement recommandé en seconde intention, à réserver en relais d’un traitement par biphosphonates chez les femmes à risque élevé de fracture. Ses potentiels effets indésirables avec notamment le risque de rebond et la ré ascension de la résorption osseuse à l’arrêt du traitement, pouvant conduire à des fractures vertébrales multiples ont incité l’HAS à restreindre ses indications. Cependant le dénosumab peut être utilisé de manière prolongée notamment chez les personnes âgées, l’étude FREEDOM a étudié jusqu’à 10 ans la prescription de ce médicament avec un faible taux d’évènements indésirables (53). A l’arrêt du traitement, un traitement anti résorbeur prescrit en relais est préconisé.
Le raloxifène (Evistaâ, Optrumaâ), modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes ou SERM, est limité aux patients de moins de 70 ans pour réduire le risque de fracture vertébrale.
Sont exclues les patientes présentant des risques de fracture périphérique tel que : T score hanche < -3, patients chuteurs, antécédent de fracture périphérique.
Le tériparatide (Forstéoâ) dérivé de la parathormone doit être réservé aux formes sévères d’ostéoporose chez des patientes présentant aux moins 2 FV. Indication pour laquelle il a démontré son efficacité pour réduire le risque de nouvelle fracture vertébrale (54). Traitement prescrit pour une durée de 18 mois à raison d’une injection SC par jour.

Soins de suite et de réadaptation

Rôle, organisation et fonctionnement des SSR

Toutes les structures de SSR interviennent après une pathologie médicale ou chirurgicale, aiguë, récente ou chronique, ayant entraîné ou non une hospitalisation. Le diagnostic de l’affection causale est supposé connu ainsi que son traitement.
Les SSR font partie des incontournables de la prise en charge des patients, notamment dans les suites d’un séjour en MCO. Essentiel afin d’assurer la fluidité du parcours de soins après une hospitalisation, c’est une véritable solution à l’évolution des besoins avec une population qui vieillit.
Ils ont 3 missions principales :
– La rééducation d’un organe lésé en vue de sa restitution intégrale ou optimale.
– La réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux à ses limitations.
– Le recouvrement maximal des conditions de vie de ce patient avant son séjour hospitalier.
C’est la loi hospitalière de 1991 qui fait évoluer l’activité des centres de moyen séjour en soin de suite et de réadaptation avec 2 types de prise en charge principales, la réadaptation fonctionnelle et les soins de suite plus ou moins médicalisés. Avant que la réforme de 2008 réunisse ces 2 entités pour une meilleure efficience. Désormais l’activité de SSR comprend des soins médicaux et paramédicaux de niveau relativement élevé. Les soins de rééducation sont adaptés à l’état des patients et tiennent compte notamment des poly pathologies et des comorbidités de ces derniers.
La démarche de réadaptation repose sur des équipes pluridisciplinaires et des plateaux techniques spécifiques et comporte les étapes suivantes :
– Le diagnostic relatif aux conséquences et à l’évolution de l’affection causale, à ses complications spécifiques, aux comorbidités et aux complications du décubitus et de l’immobilisation prolongée.
– L’évaluation clinique et paraclinique, pluri professionnelle, des déficiences, incapacités, handicaps en vue de l’élaboration d’un programme individualisé.
– L’élaboration d’un projet d’orientation vers le retour au domicile, une structure de soins adaptée ou une structure d’hébergement collectif. La préparation de la sortie de la structure doit être anticipée dès le MCO puis être organisée avec le patient, son entourage, et les professionnels intervenant en aval. Elle s’inscrit dans le projet thérapeutique et le projet de vie.
– La réinsertion sociale : permettant l’accès aux droits administratifs, à l’aménagement du domicile, aux aides techniques, aux dispositifs d’aide humaine, au logement.
– La réinsertion scolaire et professionnelle.
Les établissements doivent répondre à plusieurs critères pour obtenir une autorisation de SSR polyvalent. Ils peuvent ensuite prétendre à une autorisation spécialisée pour la prise en charge d’affections particulières : appareil locomoteur, système nerveux, système cardio-vasculaire, système respiratoire, systèmes digestif, métabolique et endocrinien, onco-hématologie, patients brûlés, addictologie, poly-pathologies.
Concernant les adultes, les SSR qui assurent la prise en charge des personnes polypathologiques (596 SSR) sont les plus nombreux, suivi des structures pour les affections de l’appareil locomoteur (384 SSR) et des affections du système nerveux (47 SSR) (65).
Ces structures polyvalentes ou spécialisées regroupent 119 000 lits et places réparties dans 1841 établissements (66). La moitié appartient au secteur public, un quart au secteur privé lucratif et le dernier quart au secteur privé non lucratif.
En 2017 on comptabilise 1,5 millions de séjours pour 38 millions de journées d’hospitalisations (complète ou partielle) avec une activité globalement croissante (32,8 millions en 2008 contre 37 millions en 2014) (66)(67).
Cette même année cela représente 25% des capacités d’hospitalisations et 28 % de l’activité hospitalière totale en France.

Antécédents médicaux

Concernant les antécédents neurologiques, les troubles neuro cognitifs en représentent la très grande majorité, 94 patients présentaient un MMS pathologique soit 88 % des patients avec au moins un antécédent neurologique. Le seuil retenu dans notre étude comme pathologique était un MMS < 24. Ce test était réalisé à distance de l’entrée dans le service.
Chez les patients souffrant d’une ostéoporose secondaire à une corticothérapie au long cours, l’indication de ce traitement était dans 56,5% des cas lié à un rhumatisme inflammatoire.
Si l’on admet comme définition de la polypathologie « la co-occurrence de plusieurs maladies chroniques (au moins 2) chez le même individu sur la même période » (69), 98,07 % des patients de notre étude répondaient à cette définition.
Seuls 5 patients ne présentaient pas d’ATCD médicaux hormis l’ostéoporose.

Les décès

Dans le contexte de fracture ostéoporotique survenant chez des personnes âgées fragiles, certaines complications ont mené au décès. On enregistre 21 décès au total (13 femmes et 8 hommes), 1 décès concerne une fracture non sévère, 6 décès des fractures sévères non fémorales et 14 décès des fractures du fémur. La moyenne d’âge des décès chez les femmes est de 91,1 ans et de 83,4 ans chez les hommes. Il est mentionné 19 scores ADL à l’entrée ; moyenne 1,68.
A propos des 14 décès consécutifs à une fracture fémorale (8 femmes et 6 hommes), les patients avaient tous plus de 70 ans, 83,5 ans de moyenne d’âge chez les hommes et 92,1 chez les femmes. Les séjours avaient une durée moyenne de 70 jours. Chez les hommes cela représente un taux de mortalité de 23,08 % contre 8,51 % chez les femmes. 10 patients souffraient de troubles cognitifs, 7 d’une cardiopathie et d’HTA, 4 de diabète.
Les complications ayant mené à ces 14 décès sont par ordre de fréquence : surinfection pulmonaire 5 patients ; décompensation cardiaque 4 patients ; escarre 3 patients ; complications neurologiques 2 patients ; complications urinaires 2 patients ; complications digestives 2 patients ; syndrome de glissement 2 patients ; 1 néoplasie ; 1 complication du site opératoire.

Mode de sortie

Globalement, le retour à domicile concernait 72,59 % des patients, l’admission en EHPAD 13,13 %, 6,18% étaient admis dans un service de MCO et les décès 8,11 % des sorties. Chez les hommes les décès touchaient 17,78 % des patients contre 6,07% chez les femmes.

Après l’hospitalisation

Au sein de l’hôpital de Barentin, a été créé une consultation de médecine polyvalente à moyen constant, afin de proposer localement aux patients un suivi et une prise en charge de l’ostéoporose après l’hospitalisation. Le choix était laissé aux patients de réaliser ce bilan avec leur médecin généraliste ou rhumatologue. Si tel n’était pas le cas, les patients pouvaient être revus à distance avec un bilan biologique, le résultat d’une ostéodensitométrie si disponible, pour discuter de l’instauration d’un traitement spécifique.

Suivi proposé

Chez les femmes, pour 56 (27,9%) d’entre elles une consultation a été proposée. 35 ont été effectivement revues en consultation. 21 n’ont pas honoré leur rendez-vous. 49 patientes (24,3%) étaient orientées vers un rhumatologue ou leur médecin généraliste afin de poursuivre la prise en charge.
Chez les hommes, 9 (24,4%) patients se sont vu proposer une consultation ostéoporose. On retrouve 6 consultations effectives et 3 patients n’ont pas été revus. 2 (5,4%) patients ont été dirigés vers un suivi externe (rhumatologue ou médecin généraliste).

Tarifs des séjours pour fracture ostéoporotique au SSR de Barentin en 2017

Durant l’année 2017, on comptabilise 447 séjours valorisés pour un tarif total annuel de 3 881 030 euros.
Les fractures ostéoporotiques représentent 15,2 % des séjours (N=68) et 4573 journées d’hospitalisations. Pour cette même année le tarif moyen de la journée SSR à Barentin pour fracture ostéoporotique est fixé à 180,95 euros. Ce tarif prend en compte l’activité du CH de Barentin en termes de diagnostics, de durée de séjours, d’activité de rééducation, de la dépendance des patients etc. Il est calculé via un algorithme national déterminant la dotation modulée à l’activité.
Le tarif des séjours des fractures ostéoporotiques est donc de 827 489 euros représentant 21,3 % du tarif total du CH de Barentin.

Discussion

Intérêt de l’étude

Cette étude a eu pour objectif principal de caractériser les patients hospitalisés au sein d’un SSR gériatrique et polyvalent dans les suites d’une fracture ostéoporotique. Le bilan d’échec de la prise en charge de l’ostéoporose a été évalué dans différents travaux. En 2006 A. Dupeyron et al (70) ont mis en évidence un défaut de diagnostic et de traitement de l’ostéoporose chez les patients hospitalisés en service de rééducation à la suite d’une fracture de l’ESF. Chez les 41 patients de cette étude, 53,6 % présentaient au moins un antécédent de fracture, seulement 3 patients se savaient atteint d’ostéoporose et un seul patient recevait un traitement spécifique de l’ostéoporose. A l’hôpital G. Pompidou en 2010, une étude concernant près de 200 patients orientés en convalescence après une fracture du fémur ou du poignet, constatait une insuffisance dans les traitements (71). Plus récemment, sur le plan national le rapport de la cnamts (2) dresse le même bilan, indépendamment d’un passage en SSR, il existe un déficit dans la prise en charge de cette maladie. Cependant les causes d’un tel défaut ne sont pas clairement définies.
Notre étude a donc été motivée devant le peu de travaux disponibles à notre connaissance dans les structures de SSR et sur le rôle potentiel que peuvent jouer ces dernières, un rôle qui va être amené à se renforcer avec le vieillissement de la population. Dans un premier temps caractériser les patients orientés dans ces structures nous semblait essentiel avant de s’intéresser plus particulièrement à la prise en charge globale de l’ostéoporose chez ces malades et étudier une part de l’activité médicale des SSR.

Limite de notre étude

Limite méthodologique

Notre étude rétrospective, observationnelle est de faible niveau de preuve. Le recueil des données à postériori, limité par les informations disponibles dans les dossiers entraine un biais de mesures sur certains critères importants et à l’examen des dossiers certaines données peuvent manquer par omission de l’examinateur.
Biais de recrutement : même si l’ostéoporose est par définition une maladie touchant préférentiellement les personnes âgées, nous nous sommes limités à l’étude des patients relevant d’une prise en charge en SSR ce qui implique une observation des patients les plus fragiles et/ou victime de fracture essentiellement sévère. Ce recrutement des patients en SSR accorde donc peu de place aux fractures non sévères et celles survenues chez des patients plusjeunes.

Table des matières
Abréviations 
Introduction 
Première partie
I. L’ostéoporose
Définition internationale
Physiopathologie
3) Définition densitométrique
4) Limites de l’ostéodensitométrie
II. Les chiffres clés de l’ostéoporose
1) Démographie
2) Épidémiologie des principales fractures
3) Constat d’échec
4) Coûts économiques
III. Quelle démarche diagnostique adopter ?
En présence de facteurs de risques d’ostéoporose
En présence d’une fracture
IV. Recommandations et traitements
Recommandations des sociétés savantes
Les traitements spécifiques de l’ostéoporose
Autres mesures thérapeutiques
V. Soins de suite et de réadaptation
Rôle, organisation et fonctionnement des SSR
Centre hospitalier de l’Austreberthe-Barentin
Deuxième partie 
I. Objectif de l’étude
II. Matériel et méthode
III. Résultats
Données générales
Avant l’hospitalisation
Pendant l’hospitalisation
Après l’hospitalisation
Tarifs des séjours pour fracture ostéoporotique au SSR de Barentin en 2017
Troisième partie 
I. Discussion
Intérêt de l’étude
Limite de notre étude
Population de l’étude
Fracture index et mortalité
Comorbidités et risque fracturaire
Complications pendant le séjour
Durée moyenne de séjour
La prise en charge de l’ostéoporose
Constat
Les freins à la prise en charge
Les perspectives
II. Conclusion 
III. Bibliographie 
IV. Résumé 

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