Systèmes Acute Physiology And Chronic Health

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Acute Phvsiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)

L’APACHE II décrit par KNAUS comprend 5 items cliniques qui sont chacun notés de 0 à 4 suivant les degrés d’anomalie et dont la somme établit le score qui évalue le risque de mortalité hospitalière. Les variables sont :
– L’âge du patient
– La température rectale
– Le PAS
– LeFC
– Le FR avec ventilation spontanée ou artificielle.
L’établissement de l’APACHE II se fait durant les 42 premières heures d’administration au patient en relevant les plus mauvaises valeurs des items qui sont ensuite additionnés.

Indice de gravité simplifié (IGS)

L’IGS II ou SAPS II est arrivé du système APACHE.
Les 17 variables sont :
– L’âge
– Le PAS
– LaFC
– La température rectale
– LaPaO2/FiO2
– Le débit urinaire
– L’urée sanguine, le taux des globules blancs, la kaliémie, la natrémie, le bicarbonatémie et le bilirubinémie
– Le score de Glasgow
– Le type d’admission médical ou chirurgical
– Les ATCD de Sida, de maladies hématologiques malignes et de cancer L’établissement de l’IGS se fait également dans lesmêmes conditionsque celui de l’APACHE durant les 24 premières heures. Les valeurs de ce score varient de 0 à 194.

Modèle de Probabilité de la Mortalité (MPM)

II y a 8 critères permettant de l’élaborer :
– admission en urgence
– âge
– PAS à l’admission
– admission en réanimation dans les six mois précédents,
– FC
– FR
– Température
– Score de Glasgow
La probabilité de mortalité peut être calculée admissionàl’ du patient en réanimation, puis ultérieurement en fonction de la réponse au traitement.

Les scores de gravité spécifique

Il est particulièrement adapté à une pathologie particulière et ne peut être validé en dehors de ces maladies.
Avec les scores de défaillances viscérales sont apparus plusieurs problèmes comme celui de l’homogénéité de la cotation de l’atteinteet le fait que ces scores mettent sur le même plan toutes les différentes fonctions (4). Pourtant une étude a montré que la mortalité varie suivant le type de l’organe atteint. (4).

L’IGSA

L’IGSA est dérivé de l’IGS et de l’APACHE
– L’IGSA est calculé à partir de six paramètres cliniques.
– L’âge du patient
– Le PAS
– Le FC
– Le FR (spontanée ou par ventilation artificielle).
– La température centrale
– Le score de Glasgow
Chaque items peut être noté de 0 à 4 en fonction ed l’importance ou de la gravité de l’anomalie relevé chez chaque malade. Les six paramètres sont relevés de façon systématique afin de pouvoir calculer l’IGSA par la somme des six scores obtenus. La valeur de l’IGSA peut varier de 0 à 24. Il existe très peu d’étude portant sur l’utilisation de l’IGSA en phase pré hospitalière en vue de validation en France. Le nombre de survivants a diminué avec l’IGSA donc la mortalité a augmenté avec l’IGSA.
La majorité des patients vivants avait un IGSA < 10. II y avait autant de décédés que de survivants pour un IGSA à 11. Plus de survivant pou r IGSA > 17
IGSA à 5, il y avait plus de patient hospitalisé en réanimation qu’en médecine.
IGSA > 6, il y avait plus de patient hospitalisé enréanimation qu’en médecine.
IGSA > 16, tous les patients ont été hospitalisésneréanimation.
95 % des patients hospitalisés en médecine avaientun IGSA< 9.
Le risque d’hospitalisation en réanimation augmenteavec l’IGSA

Signes cliniques à l’entrée

Signe de gravité avec signe de défaillance viscérale

Défaillance neurologique

– Trouble de la conscience (confusion, coma)
– Coma prolongé et ses complications : encombrement trachéo- bronchique, pneumopathie d’inhalation, hypothermie, hypoglycémie
– Trouble de la conscience (confusion, coma)
– Coma prolongé et ses complications
– Crise convulsive
– Etat d’agitation, et état confusionnel

Défaillance circulatoire ou hémodynamique

– ACR
– Collapsus : PAS < 80 mm Hg
– Bradycardie : FC < 50 bpm
– Tachycardie mal supportée
– Choc cardiogénique
– Trouble de rythme grave ou de conduction

Défaillance respiratoire

– Détresse respiratoire aiguë
– Signe de lutte respiratoire
– Cyanose
– Bradypnée
– Encombrement trachéo- bronchique
– Désaturation
– Pause respiratoire

Problème thermique

Hypothermie profonde ou hyperthermie peuvent compromettre le pronostic vital

La classification clinique des malades des urgences modifiées.

La CCMU modifiée classe selon 7 degrés de gravitéesl patients de l’urgence pré hospitalière (SMUR) et de l’accueil hospitalier. C’est le médecin SMUR ou de l’accueil qui détermine à la fin de l’examen clinique initiale ce degré. L’examen clinique comprend interrogatoire, examen physique et éventuellement ECG, SpO2, Glycémie capillaire, bandelette urinaire ou hématocrite par micro méthode. Cette classification est issue de la CCMU à 5 classes à laquelle ont été ajouté 2 nouvelles classes :
– CCMU D : patient déjà décédé à l’arrivé de SMUR ou aux urgences, aucune manœuvre de réanimation n’est entreprise.
– CCMU P : patient souffrant d’une pathologie psychiatrique dominante sans atteinte somatique instable associé.
– CCMU 1 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugé tables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par Je SMUR ou un service d’urgence.
– CCMU 2 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugéstable. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgence.
– CCMU 3 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugésusceptible de s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise enjeu du pronostic vital.
– CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvre de réanimation immédiate.
– CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvre de réanimation.
Cette échelle de gravité en 5 classes (CCMU) a étélaborée pour classifier l’état clinique des malades aux urgences. Elle permet de connaître la gravité de Tétât des patients, mais elle n’est pas obligatoire et elle est insuffisamment utilisée par les services d’urgences.
La notion de l’urgence se définie par tout ce qui est à l’origine d’une situation clinique imprévue : douleur aiguë, malaise, traumatisme, détresse médicale, sociale ou L’urgence désigne les situations très diverses et ueq les cas exigent la mobilisation immédiate et rapide des moyens pour sauver un malade dans le pronostic vital est enjeu. Les urgences au sens des manuels médicaux, représententmoins de 3% des motifs d’intervention des services d’urgence.
Selon DREES, près de 80% des patients qui se présentent dans les services d’urgences retournent à domicile après une simple consultation (16%) ou à des examens complémentaires (65%). 70% des usagés se présentent directement auxurgences sans contact médical préalable, même que le téléphone. (14-15)

La place des examens complémentaires dans la stratégie diagnostique étiologique

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de faire le diagnostic étiologique des malades admis dans un service d’urgences. Ainsi, les examens complémentaires doivent être limités dans leurs indications ; leur multiplication risque d’allonger les temps de passage aux urgences, d’augmenter le nombre d’hospitalisation et d’être faussement rassurants ou trompeurs. Ils peuvent être coûteux et surtout, leur rentabilité à titre systématique est très faible pour la plupart dés auteurs.
Les buts essentiels de l’exploration complémentairesont de confirmer une suspicion clinique et d’éviter de méconnaître une pathologiegrave dont le diagnostic n’a pu être éliminé du fait de difficultés à l’interrogatoire, d’imprécision sur l’état antérieur du malade, de doute sur une récupération totale. Les notions de terrainet de circonstances doivent être prises en considération afin d’en limiter au maximum le nombre et d’en augmenter la rentabilité.
Dans le cadre d’une prise en charge au service d’accueil et d’urgence, ne peuvent se discuter que des examens simples, immédiatement disponibles, fiables, dont le résultat peut être obtenu rapidement. Ils doivent influencer la prise en charge, aider au pronostic immédiat ou faciliter l’orientation ultérieure.
La pratique systématique des examens paracliniquesest, ajuste titre, beaucoup critiquée. Seront ainsi recommandés des examens, systématiques ou orientés, envisagésdans les premières heures de prise en charge du malaise, puis des explorations guidées par les résultats de l’examen initial.

A l’admission 

Certains examens complémentaires doivent systématiquement se discuter en urgence dans les premières heures, d’autant que certains paramètres peuvent rapidement évoluer vers la normale. Ces examens envisagés sont l’électrocardiogramme, la glycémie, l’ionogramme sanguin, l’hémogramme, la carboxyhémoglobinémie,alcoolémie,l’ la recherche de toxiques, les dosages médicamenteux, la gazométrie artérielleet les bêta HCG.
La gravité des diagnostics en particulier des intoxications recherchés et la surmortalité des causes cardiaques justifient cependant la réalisation systématique d’un ECG. De plus, il peut conduire à la demande d’un avis cardiologique en urgence ou permettre l’orientation ultérieure du patient ; il doit être réalisé trèsrécocement,p interprété immédiatement.
L’hypoglycémie est, dans le cadre défini, un faitréquentf dans un service d’urgence. Le mythe du malaise hypoglycémique spontanément régressif chez le sujet antérieurement sain saurait justifier la glycémie capillaire par le dextrostix, le prélèvement veineux systématique. L’association « glycémie capillaire abaissée et amélioration symptomatique après resucrage » permet de porter rétrospectivement le diagnostic d’hypoglycémie, il risque d’être rassurant ou générateur de bilans ultérieurs coûteux. Au contraire, un dosage couplé, capillaire et veineux, est indispensable chez tout patient diabétique ou out sujet prenant des médicaments à risque hypoglycémiant.
— L’ionogramme sanguin et l’hémogramme sont nécessaires en urgence. Leur réalisation se justifie dans certaines circonstance dictées par le terrain (sujets âgés, dénutris…), les antécédents (hépatopathie, néphropathie…), les prises médicamenteuses (diurétiques, laxatifs, corticoïdes…), la symptomatologie (altération de l’état général, troubles de l’hydratation, pâleur, fièvre, tachycardie, troubles digestifs…).
— Deux situations pièges doivent être évoquées de rincipe par le médecin confronté à une maladie d’étiologie indéterminée: l’intoxicatioéthylique aiguë et l’intoxication au monoxyde de carbone. Les symptômes sont trompeurs e t peuvent se limiter à un malaise ou une perte de connaissance isolés. Parfois, le diagnostic n’a été porté que par un dosage systématique. Si ces pathologies ne peuvent pas êtredéfinitivement éliminées par l’interrogatoire et l’examen clinique, le dosage de l’alcoolémie et de la carboxyhémoglobinémie sont impératifs.
— Le bilan toxicologique non orienté n’a aucun intérêt dans cette situation ; le dosage plasmatique d’un médicament peut être demandé soitpour vérifier l’observance, soit pour dépister un éventuel surdosage (antiépileptique… )
— La gazométrie artérielle, le dosage des bêta HCG,des transaminases, de la calcémie ainsi que le bilan de la coagulation sont justifiés dans le cadre des malaises, des pertes de connaissances isolés, seul un contexte et/ou une comorbidité conduit à la réalisation d’un ou plusieurs de ces examens.

Les examens cardiologiques

– ECG : Nécessaire pour les intoxications en particulier au chloroquine, aux cardiotropes.
– Le Holter rythmique.
– Echocardiographie, électrocardiogramme à haute amplification,
– Epreuve d’effort.

Les examens neurologiques

L’électro-encéphalogramme et la tomodensitométrie érébralec sont deux examens accessibles dans un service d’accueil et d’urgence.Néanmoins, ils n’ont absolument pas leur place de façon systématique devant toutes pertes de connaissances inexpliquées.
L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter quei sla suspicion de comitialité est forte. Le risque de mauvaise interprétation d’anomalies non pécifiques est loin d’être négligeable et il semble préférable, en cas de doute, de confier le atientp au neurologue pour un interrogatoire orienté et un examen clinique.
– Le scanner cérébral se justifie en cas de doute surune lésion focale ou dans le bilan d’une comitialité accompagnée ou inaugurale.
– Le Doppler des troncs supra-aortiques sera réservéaux très rares cas où un accident ischémique transitoire de la fosse postérieure aurapu être raisonnablement argumenté.
L’évocation de diagnostics plus rares (maladies deGélineau, hypotension orthostatique neurogène de certaines maladies dégénératives…) ourrap conduire à d’autres examens complémentaires plus spécialisés.

La prise en charge aux urgences et à la réanimation

La réanimation est une discipline médicale qui s’attache à prendre en charge les patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital. Elle implique un monitorage continu des fonctions vitales et, le cas échéant, le recours àdes méthodes de suppléance (transfusion de dérivés sanguins, remplissage vasculaire, ventilation mécanique, catécholamines, hémodialyse, circulation extra- corporelle, etc.). L’objectif final de la réanimation est la restauration de l’homéostasie.
On distingue la réanimation d’urgence telle qu’elleest pratiquée par les unités pré hospitalières (service mobile d’urgence et de réanimation ou SMUR) et la réanimation hospitalière médicale, chirurgicale ou polyvalente .
Les affections relevant de la réanimation sont nombreuses : états de choc, polytraumatismes, comas, insuffisances organiques aiguës, décompensations de maladies chroniques, hémorragies, intoxications, infections sévères, brûlures étendues, période post-opératoire de chirurgies lourdes, etc. (26-27-28)
Les patients qui requièrent des soins de réanimatio ou des soins intensifs sont atteints de défaillances organiques, telles que l’instabilité hémodynamique (hypotension/hypertension), la détresse respiratoire (nécessitant une aide mécanique), l’insuffisance rénale aiguë, des troubles graves du rythme cardiaque, des affections neurologiques (traumatisme crânien, accident vascul aire cérébral, coma), etc. Leur association, fréquente, est appelée défaillance multi- viscérale. (29)
Certains patients sont également admis en réanimation pour un monitorage constant ou intensif à la suite d’une chirurgie majeure, ou parce qu’ils sont trop instables pour être transférés dans une unité de soins classique.
La réanimation constitue généralement la branche laplus onéreuse de la médecine, étant donné l’approche complète, intensive et avancée dutraitement médical prodigué. L’exercice de la réanimation hospitalière fait l’objet de dispositions légales dans de nombreux pays.

Surveillances et équipements en réanimation

– Le monitorage
– Un électrocardioscope (fréquemment dit « scope »): relie le moniteur au patient par le biais de plusieurs brins (trois ou cinq) branchés sur autant d’électrodes au contact direct du patient (sur la poitrine)
– un brassard à tension
– un câble d’oxymétrie puisée : cellule infrarougeplacée à une extrémité du patient (souvent le doigt)
– Constantes : FC ou pouls, FR, PA, SpO2, la température, PVC, PIC, etc…..

Autres surveillances

Surveillance clinique
Surveillance neurologique Surveillance volémique
Surveillance de la présence d’œdèmes Surveillance glycémique
Surveillance biologique Surveillance des drainages

Traitements

En plus des équipements de maintient des fonctions vitales évoqués ci-dessus, de nombreux traitements sont utilisés en réanimation,parmi lesquels :
• Analgésiques (éliminent la douleur)
• Antalgiques (diminuent la douleur)
• Antiarythmiques
• Antibiotiques
• Antihypertenseurs (bêta-bloquants, IEC, ARA II, inhibiteurs calciques)
• Antithrombotiques (anticoagulants, antiagrégants, hrombolytiques)
• Cardiotoniques
• Catécholamines (en fonction de l’effet recherché :inotrope, chronotrope, bathmotrope, dromotrope, vasoconstriction, vasodilatation, bronchodilatation, etc. Principalement la noradrénaline et l’adrénaline)
• Curares (dépolarisant et non-dépolarisant)
• Diurétiques
• Électrolytes (KC1, NaCl, CaCl, SO 4Mg, etc.)
• Perfusions (continues ou discontinues, injections itératives)
• Produits sanguins labiles (concentrés de globules rouges (CGR), concentrés de plaquettes, Plasma frais congelé (PFC)
• Sédatifs (barbituriques, benzodiazépines, hypnotiques)
• Solutés de remplissage (solutions isotoniques, macromolécules, cristalloïdes, médicaments dérivés du sang)
• La surveillance du patient concerne aussi l’apparition des effets secondaires, nombreux et dangereux étant donné les produits utilisés.
• D’autres techniques thérapeutiques peuvent aussi être utilisées pour le traitement ou la prévention de certaines pathologies/affection :
• les latéralisations (prévention de l’apparition d’escarres et traitement/prévention de l’atélectasie pulmonaire)
• le décubitus ventral (en cas de SDRA, oxygénation esd bases pulmonaires)
• etc.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
1. DEFINITION DES SCORES DE GRAVITES
2. LES DIFFERENTS SCORES DE GRAVITES
2.1. Les scores de gravité généralistes
2.1.1. Systèmes Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation : APACHE
2.1.2. Indice de gravité simplifié IGS
2.1.3.MortaIity Probability Model (MPM)
2.2. Les scores de gravité spécifiques
3. L’IGSA
4. SIGNES CLINIQUES A L’ENTREE
4.1. Recherche de la défaillance grave des fonctions vitales
4.2. La classification clinique des malades des urgences modifiées
5. EXAMENS PARACLINIQUES
6. TRAITEMENTS AUX URGENCES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. METHODOLOGIE
1.1. Patients
1.2. Méthode
1.3. Paramètres à analyser
1.4. Modalités d’analyse
2. RESULTATS
2.1. Répartition selon l’âge
2.2. Répartition selon le genre
2.3. Répartition selon le mode d’entrée
2.4. Répartition selon les moyens de transport
2.5. Représentation selon la distance entre la domicile et urgence
2.6. Représentation selon les tares chroniques
2.7. Représentation selon les disciplines relevées
2.8. Motif d’admission des patients aux urgences
2.9. Représentation selon les défaillances viscérales
2.10. Gravité à l’admission avec les défaillances viscérales
2.11. Motif d’admission selon l’IGSA
2.12. Représentation selon la durée de prise en charge
2.13. Représentation selon l’orientation des patients
2.14. Pathologie selon l’IGSR
2.15. Les examens paracliniques :
2.16. La prise en charge des patients
2.17. Représentation selon la durée de séjour en réanimation
2.18. Représentation des issus des patients en réanimation
2.19. Décès et âge
2.20. Mortalité et type des défaillances viscérales
2.21. Taux de décès selon le nombre de défaillances viscérales
2.22. Décès et IGSR
2.23. Durée de séjour des patients décédés
2.24. Décès selon la prise en charge
2.25. Les étiologies de décès
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS, ET SUGGESTIONS.
1. Profil épidémiologique
2. Profil clinique
3. Profil paraclinique
4. Qualité de prise en charge
5.Evolutions et pronostics
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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