Système tégumentaire

Systeme tegumentaire

Le corps humain est divise en dix systemes differents, aussi indispensables les uns que les autres au bon fonctionnement de l’organisme. On appelle ≪ systeme ≫ un groupe d’organes qui travaillent ensemble pour fournir une fonction commune. La peau et ses attributs, tels que les poils, les ongles, les glandes et les terminaisons nerveuses constituent le systeme tegumentaire (Marieb & Hoehn, 2015). La peau est le plus grand organe du corps humain (Raffoul & Berger, 2006). Chez l’adulte, sa superficie oscille entre 1.2 et 2.2 m2 et pese environ 4 kg, soit 7% de la masse corporelle totale. Son epaisseur varie, selon son emplacement, entre 1.5 et 4 mm. Sur un plan constitutionnel, la peau comprend deux parties distinctes (Figure 2) : Figure 2 : Structure de la peau, tirée de Marieb & Hoehn (2010) L’epiderme, partie la plus superficielle, est constitue d’un epithelium. Ce dernier est forme de quatre types de cellules : les keratinocytes, les melanocytes, les macrophagocytes intra-epidermiques et les cellules de Merkel.

Le derme, couche la plus profonde et epaisse de la peau, est compose principalement de tissu conjonctif dense. Comme seule couche vascularisee, le derme est constitue de fibroblastes, de fibrocytes, de macrophages, de mastocytes, de globules blancs et de differents recepteurs dont ceux du toucher, de la douleur et de la pression. La couche la plus profonde du derme, soit la couche reticulaire, est composee de fibres collageniques et elastiques. Les lignes de Langer (Figure 3) (lignes de tension) indiquent l’orientation de ces fibres de collagene. Ces lignes de tension sont particulierement importantes pour les chirurgiens. Une incision pratiquee transversalement a ces lignes aura tendance a laisser une cicatrice large et epaisse alors que si l’ouverture est pratiquee parallelement a ces lignes, les berges de la cicatrices, grace aux forces exercees par les lignes de Langer, auront tendance a se rapprocher plus facilement. Cela permet une diminution du temps de cicatrisation et une diminution de production de tissu cicatriciel (Marieb & Hoehn, 2010, 2015; Tortora, Grabowski, & Reynolds, 1994).

Processus de cicatrisation

La cicatrice, consideree comme le resultat du processus de cicatrisation, est caracterisee par des changements morphologiques et histopathologiques de la peau a la suite de divers types de blessures (Gauglitz, Korting, Pavicic, Ruzicka, & Jeschke, 2011; Velnar, Bailey, & Smrkolj, 2009). La cicatrisation est une reponse physiologique du corps humain face a une lesion d’un tissu ou d’un organe provoquee par un traumatisme, une brulure ou une operation. Selon les auteurs, la cicatrisation est decrite en trois ou quatre phases qui se chevauchent les unes les autres : la phase de l’hemostase et de la coagulation du sang qui appartiennent a la phase inflammatoire, la phase de proliferation et la phase de remodelage (Figure 4). Pour obtenir une cicatrice non-pathologique, ces phases et leurs caracteristiques biophysiologiques doivent se derouler dans un ordre approprie, a un moment precis et doivent se poursuivre pendant un certain temps avec une intensite optimale. De nombreux facteurs peuvent interferer avec une ou plusieurs de ces phases et provoquer une alteration de la cicatrisation. Selon la revue de litterature realisee par Guo et DiPietro en 2010, les plus importants facteurs affectant la cicatrisation cutanee et les mecanismes moleculaires impliques sont l’oxygenation, les infections, les hormones, le stress, le diabete, l’obesite, l’age, le sexe, les medicaments tels que les corticoides, l’alcoolisme, le tabagisme et la nutrition (Guo & DiPietro, 2010).

La phase inflammatoire qui dure entre trois et cinq jours se divise en deux phases : la phase vasculaire et la phase cellulaire. Lors de la phase vasculaire, une hemostase est engendree immediatement apres la lesion par une vasoconstriction et par la formation d’un clou sanguin. Ce dernier, compose de collagene, de plaquettes, de thrombine et de fibronectine, va colmater la breche tissulaire et liberer des cytokines ainsi que des facteurs de croissance qui vont ensuite declencher une reponse inflammatoire. Une fois le saignement controle, les cellules inflammatoires migrent sur le site lesionnel et favorisent ainsi la phase cellulaire de l’inflammation. Cette derniere est caracterisee par la presence de neutrophiles, de macrophages et de lymphocytes (George Broughton, Janis, & Attinger, 2006; Gosain & DiPietro, 2004). Ces cellules ont pour but d’eliminer les microbes et les debris cellulaires dans la zone de la plaie et de liberer des cytokines qui activent des lymphocytes supplementaires (Jameson & Havran, 2007). La phase de proliferation commence environ trois jours apres la lesion initiale et dure deux a trois semaines. Cette deuxieme phase est caracterisee par une re-epithelisation, par une angiogenese et par la production d’une nouvelle matrice extracellulaire (George Broughton et al., 2006). Cette matrice de remplacement composee de fibrine et de fibronectine joue le role d’un ciment intercellulaire en fournissant un support structurel pour les cellules ou les tissus (Gurtner, Werner, Barrandon, & Longaker, 2008). La regeneration de l’epithelium se fait a travers la migration de fibroblastes, la synthetisation de fibres de collagene, une neovascularisation ainsi que la formation d’un nouveau tissu conjonctif fortement vascularise : le tissu de granulation.

En tant que phase finale de la cicatrisation, la phase de remodelage (Figure 5) est l’une des phases les plus importantes(Tortora & Derrickson, 2007). Elle est responsable du developpement du nouvel epithelium et de la formation finale du tissu cicatriciel. Cette derniere phase est decrite par un long processus de remodelage tissulaire dans lequel le collagene de type III, qui compose majoritairement la matrice extracellulaire, est activement remodele en collagene de type I. Cette transformation est accompagnee d’une augmentation de la resistance de la plaie (Gosain & DiPietro, 2004). Cette derniere etape peut durer jusqu’a un ou deux ans, voire davantage. Le remodelage cicatriciel se caracterise par le depot de collagene de maniere organisee et alignee selon les axes de traction des fibres. Les manifestations cliniques de la phase de remodelage comprennent la diminution de l’epaisseur, du relief, de la vascularite et une augmentation de la force ainsi que de l’elasticite (Baum & Arpey, 2005). Afin d’obtenir une cicatrice saine, le remodelage d’une plaie doit trouver un juste equilibre entre la degradation et la synthese de collagene de type I (George Broughton et al., 2006; Velnar et al., 2009). Si le patient presente des troubles dans la production de la nouvelle matrice extracellulaire, la resistance de la plaie aux contraintes externes sera fortement compromise. A contrario, une proliferation excessive de collagene peut mener a la formation d’une cicatrice hypertrophique ou une cicatrice cheloide.

Complications de cicatrisation

Comme mentionne plus haut, les cicatrices sont les temoins visibles d’un traumatisme, d’une brulure ou d’une operation. Bien que les cicatrices soient souvent considerees comme banales, elles peuvent egalement, lors de complications, devenir sources de desagrements varies. Une cicatrisation pathologique peut engendrer des problemes comme : un aspect inesthetique, des symptomes de douleur, des troubles de la sensibilite, des raideurs, des demangeaisons, des troubles du sommeil, allant jusqu’a des impacts psychologiques comme l’anxiete et la depression. Plusieurs revues de litterature confirment que les complications de cicatrisation peuvent contribuer a la diminution de la qualite de vie des patients atteints (Bayat, McGrouther, & Ferguson, 2003; Bloemen et al., 2009; Bock, Schmid-Ott, Malewski, & Mrowietz, 2006; Monstrey et al., 2014).

En 2003, Bayat et al. ont redige un article en s’appuyant sur leurs experiences scientifiques et cliniques ainsi que sur des articles selectionnes dans des revues de dermatologie, de chirurgie plastique et reconstructive. Cet article passe en revue les types de cicatrices anormales, les problemes associes a ces dernieres et fournissent des conseils quant a l’evaluation et le traitement de ces cicatrices. Il y est egalement expose que le processus cicatriciel peut donner suite a un large panel de variations de cicatrisation. Les phenotypes cliniques de ces cicatrices peuvent varier de la cicatrice dite “normale”, definie par une ligne fine et tres peu visible jusqu’a une variete de cicatrices anormales comme : les cicatrices elargies, les cicatrices atrophiques, les contractures de cicatrices et les cicatrices dites “en relief”, dont les cicatrices hypertrophiques et les cheloides (Bayat et al., 2003). L’etiologie de ces complications de cicatrisation est encore peu connue et semble etre multifactorielle. La presence de cicatrices anormales dans la famille proche, des antecedents de ces dernieres chez un meme individu, la localisation et la taille de la cicatrice, une phase inflammatoire prolongee, l’age de l’individu ainsi que la couleur de peau semblent etre des facteurs qui influencent la qualite de la cicatrisation (Bayat et al., 2003; Huang, Murphy, Akaishi, & Ogawa, 2013; Onyenyirionwu & Agu, 2015).

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Table des matières

1. Introduction
Contexte général
1.1.1. Système tégumentaire
1.1.2. Processus de cicatrisation
1.1.3. Complications de cicatrisation
1.1.4. Traitement cicatriciel
1.1.5. Contention élastique
Concept du protocole d’étude
1.2.1. Population
1.2.2. Intervention
1.2.3. Contrôle
1.2.4. Outcomes
Commission d’éthique
1.3.1. Points principaux
1.3.2. Points secondaires
Autres modifications à apporter
1.4.1. Montage Kinesiotaping
1.4.2. Adaptation des documents annexes du protocole
Objectif de notre travail
2. Méthode n°1 : choix initiaux
Localisation
Tranche d’âge
Traitement du groupe contrôle
Liste des cabinets
Taille d’échantillon
Analyse statistique
Montage Kinesiotape
3. Résultat n°1 : choix initiaux
Localisation
Tranche d’âge
Traitement du groupe contrôle
Liste des cabinets
Taille d’échantillon
Analyse statistique
Montage Kinesiotaping
Modifications des autres documents
4. Conclusion n°1 : choix initiaux
5. Méthode n°2 : remise en question
Entretiens
5.1.1. Chirurgien orthopédiste : Dr Perez
5.1.2. Dermatologue : Dresse Michelet-Brunacci
6. Résultats n°2 : remise en question
Résultat de l’entretien : Dr Perez
6.1.1. Localisation
6.1.2. Âge
6.1.3. Traitement du groupe contrôle
6.1.4. Critères d’exclusion
Résultat de l’entretien : Dresse Michelet-Brunacci
6.2.1. Recrutement
7. Conclusion n°2 : remise en question
8. Méthode n°3 : nouvelles pistes
Localisation
Âge
Traitement du groupe contrôle
Critères d’exclusion
Recrutement
9. Résultats n°3 : nouvelles pistes
Localisation
9.1.1. Sternotomie
9.1.2. Césarienne
Âge
Traitement du groupe contrôle
Critères d’exclusion
Recrutement
10. Discussion
Synthèse
Forces
Faiblesses
Implication pour la pratique
Pistes pour la recherche
11. Conclusion
12. Références
13. Liste des illustrations
14. Liste des Annexes