Système sanitaire du Sénégal 

Personnel

Si on considère l’ensemble des structures offrant des SOU au Sénégal, le tableau II montre une disparité énorme dans la répartition des ressources humaines entre la capitale qui ne regroupe que le quart de la population totale et les autres régions du pays. Le déficit est particulièrement important pour les régions de Tambacounda. Kolda, et Fatick [42] .
La région de Kolda est la plus démunie en ressources humaines avec 11 sagefemmes pour 199. 911 femmes en âge de procréation et 36.783 naissances attendues panni lesquelles au moins 5.517 nécessiteront des soins urgents, soit une sagefemme pour plus de 500 complications attendues [ 42 ]. La couverture en personnel est déficitaire et de très loin inférieure aux normes définies par l’Organisation Mondiale de la Santé. On note en terme de couverture passive :
– un médecin pour 17.000 habitants ;
– une sage-femme pour 4.600 femmes en âge de reproduction ;
– un infirmier pour 8700 habitants. Ceci est largement en deçà des nonnes recommandées par l’Organisation Mondiale de la Santé, à savoir :
– un médecin pour 5.000 à 10.000 habitants ;
– une sage-femme pour 300 femmes en âge de procréation ;
un infirmier pour 300 habitants.
un hôpital pour 150.000 habitants [38].
Au plan national, la population par poste de santé est de 11.163 habitants alors que la norme proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé est de 10.000 habitants [38].
Le Sénégal compte 172 structures dispensant des soins obstétricaux d’ urgence :
– 38 structures dispensant effectivement des Soins Obstétricaux d’Urgence dont :
*33 structures avec des soins obstétricaux complets d’urgence,
*05 structures avec des soins obstétricaux d’urgence de base ;
– 134 structures avec des soins obstétricaux d’urgence de base potentiels.
Ces 172 structures sont réparties comme suit : 03 hôpitaux nationaux, 02 hôpitaux de districts, 08 hôpitaux régionaux, 54 centres de santé de type I, 05 centres de santé de type II, 52 postes de santé, 16 maternités, 04 structures privées confessionnelles, 28 structures privées. Les structures privées représentent 18% des structures SOU du pays [42].
La région de Kolda possède un (01) hôpital, deux (02) centres de type II, un (01) centre de santé de type I et deux (02) structures SOUB potentielles, qui sont toutes situées en milieu rural [42].

La saisie des données

Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Epi Info version 6 comme outils statistiques, nous avons utilisé le test de Chi 2 avec comme seuil de signification p < 0, 05.

Limites de L’étude

Comme toute étude rétrospective, celle -ci a connu quelques difficultés pour l’obtention de certaines données du fait que :
• certains registres étaient incomplets ,
• certains dossiers de malades mal tenus.

Répartition des nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 2500 grammes en fonction de l’année

Au total, pour 5.887 accouchements, 1.137 nouveau-nés avaient un poids de naissance inférieur à 2.500 grammes, soit 19,2 % des naissances.

Commentaires

Les entrantes

L’analyse des taux des entrantes au centre de santé de Kolda de 1999 à 2002 a révélé qu’il n’existait pas de variation statistiquement significative dans l’utilisation du centre de santé. Ce faible taux d’accroissement de la fréquentation du centre de santé peut être expliqué par :
– une mauvaise communication entre les services compétents et la communauté ;
– la pauvreté qui sévit dans cette région [44],
– une vieille tradition chez ces populations consistant à recourir au tradipraticien au détriment de la médecine moderne L’amélioration du taux d’utilisation du centre de santé de Kolda nécessite impérativement :
– de meilleures conditions de communication entre prestataires et populations ;
– une amélioration des conditions de vie des populations ;
– un développement des infrastructures routières ;
– un relèvement du plateau technique .
D’ une moyenne mensuelle de 117,5 entrantes au deuxième semestre de l’année 1999, le taux passait à 155 entrantes de moyenne mensuelle en 2002, après le pic de 160 entrantes de moyenne mensuelle enregistré en 2001.
Durant les 42 mois couverts par notre étude, nous avons enregistré 6274 entrantes soit une moyenne mensuelle de 149,4 contre 666,7 entrantes de moyenne mensuelle à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’HôpitalAristide Le Dantec en 1992 [47] Cette différence est probablement liée à l’inégalité de la répartition de la population entre la région de Kolda et celle de Dakar en effet pour une superficie de 21 011 km’ contre 550 km 2 pour la région de Dakar, la région de Kolda compte 723 594 habitants (contre 2 012 304 habitants pour la région de Dakar) soit une densité moyenne de 34 habitants par km 2 (3 659 habitants au km 2 au niveau de la région de Dakar) [39] ; l’inaccessibilité des structures sanitaires liée aux facteurs géographiques, économiques et surtout culturels dans cette région [40] ;
– l’indisponibilité des soins obstétricaux d’urgence 24 heures sur 24 à Kolda. En effet, la région de Kolda compte 05 structures offrant des soins obstétricaux d’urgence de base contre 63 dans la région de Dakar [42].

Aspects socio-démographiques

Age

Notre population d’étude était constituée de :
■ 23,2% d’adolescentes ;
■ 2,2% de femmes d’âge supérieur ou égal à 40 ans ;
■ et 55,4% de femmes ayant un âge compris entre 20 et 39 ans
Ce taux d’ adolescentes est superposable au taux moyen national des
femmes en âge de procréer du Sénégal [411 et à celui de la Clinique
Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec en 1996
(21,5%) [25].
Cependant, le taux des femmes d’âge supérieur à 40 ans (2,2 %) est inférieur à celui retrouvé au niveau national (14,7%) [41].

Origine

Dans notre étude, la population était originaire 7 fois sur 10 de la commune de Kolda, ce qui reflète une faible utilisation du centre de santé par la population du département. Dans une étude faite en 1992 à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec [46], nous retrouvons une répartition inverse avec 24% de la population venant de la commune de Dakar.
Cette faible utilisation du centre de santé de Kolda par la population du département peut être expliquée par plusieurs phénomènes :
– l’étendue de la région de Kolda, corrélée à la faiblesse des infrastructures routières ne facilite pas l’accès du centre de santé à la population du département.
En effet, la distance moyenne par rapport aux structures de référence est de 134 km parcourus en moyenne en 121 minutes, voire plusieurs heures en période d’hivernage dans cette région [42].
Devant cette difficulté d’accès des structures de référence, une partie de la population de Vélingara est évacuée sur Tambacounda el celle de Sédhiou vers Ziguinchor ;
-le dénuement des populations de la région (53% des ménages vivent dans la pauvreté) qui favorise le retard à la consultation ;
-la pr se en charge des femmes enceintes au niveau périphérique.

La gestité

Dans notre série, le taux des primigestes représentait 29 % et celui des multigestes 41,1%, contre respectivement 26,7% de primigestes et 17,8 % de multigestes à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec en 1992 [47]. Ce taux de multigestes de notre série reflétant l’indice moyen de fécondité de la région de Kolda (6,3) était supérieur a l’indice synthétique moyen de fécondité du Sénégal ( 5,7 enfants par femme) [39.41].

Les évacuations

Fréquence

Les évacuations représentaient dans notre série 3,1% de l’ensemble des entrantes durant les 42 mois. Cette fréquence est faible par rapport à celles retrouvées dans certaines autres séries :
– 15,7% d’évacuées au Centre de Santé Roi Baudouin en 1996 [7] ;
– 18,9 % et 31,97% d’évacuées à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec respectivement en 1992 et en 1996
Cette situation serait due :
r aux difficultés de transport liées à l’impraticabilité des routes surtout durant la saison des pluies,
r à la grande distance qui sépare les postes de santé des structures de référence, à la faiblesse des moyens de communication dans cette région.

Motifs d’évacuation

Dans notre étude, les principaux motifs d’évacuation étaient, pour les complications obstétricales, les dystocies (11%), les hémorragies (8%), l’hématome rétroplacentaire et l’éclampsie (3,5% chacun).
Certaines séries confirment la fréquence dominante des dystocies, suivies des hémorragies, comme celles :
-de la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le
Dantec 20,7 % de motifs d’évacuation pour dystocies en 1992 [47] ; 54,3% de motifs d’évacuation pour dystocies et 15,8% de motifs d’évacuation pour hémorragies en 1996 [25] ;
– de LOMPO K. et collaborateurs au Burkina Faso 48,5% de motifs d’évacuation pour dystocies [311 ;
— d’ ALIHONOU E. et collaborateurs au Bénin : 62,74% de motifs d’évacuation pour dystocies [I].
Pour les complications non obstétricales , l’anémie représentait le premier motif d’évacuation (2,5%) suivie du paludisme (1%).
Cette fréquence des dystocies chez les évacuées est le reflet d’un déficit de prise en charge soit par absence de consultation des femmes en grossesse soit par mauvaise prise en charge au niveau périphérique. D’où la nécessité d’instaurer une bonne communication au niveau communautaire et un recyclage des infirmiers-chefs de poste et des matrones en Soins Obstétricaux d’Urgence pour une prise en charge correcte avec référence en temps opportun des grossesses à risque.

Pathologies rencontrées

Durant les 42 mois, les hémorragies représentaient la première complication obstétricale (19,5 %), suivies des complications paroxystiques de l’hypertension artérielle avec l’hématome rétroplacentaire (17,3%), et de l’infection puerpérale (9%). Cette répartition n’est pas confirmée par l’Evaluation de la Disponibilité, de l’Utilisation et de la Qualité des SOU en 2000 [42] qui retrouvait 27% d’hémorragie en deuxième position derrière les dystocies (36%) et devant l’éclampsie (8,4%).
Ces résultats montrent que dans la région de Kolda, les hémorragies constituent une préoccupation majeure d’autant plus que la disponibilité du sang laisse à désirer pendant certaines périodes.
Pour les complications non obstétricales , l’anémie était en première lime avec 15% suivie du paludisme 8,5%. Cette répartition des complications non obstétricales est superposable à celle rapportée par l’Evaluation de la Disponibilité, de l’Utilisation et de la Qualité des SOU en 2000 [42].

Les avortements

L’incidence des avortements dans notre série était de 6,7%, avec 97% d’avortements spontanés.
Certaines séries retrouvent des taux plus élevés comme celles :
– de la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec : 17,36% d’avortements en 1992 avec 84,9% d’avortements spontanés.
– du Centre de Santé Roi Baudouin en 1997 9,32% d’avortements spontanés.
Cette faible incidence des avortements dans notre population d’étude pourrait être expliquée par :
– la faible fréquentation du centre de santé ;
-la pauvreté qui règne dans cette région et entraîne un retard fréquent à la consultation à cause des difficultés de transport.
Aussi, le taux des avortements est- il probablement sous-évalué car seuls les avortements compliqués parviennent dans les structures sanitaires.

Les accouchements

Sur les 42 mois, nous avons enregistré 5 887 accouchements, soit une moyenne mensuelle de 140 accouchements contre 5 556 au Centre de santé de Roi Baudouin, soit 463 accouchements par mois [7]. Certaines séries retrouvent des taux mensuels plus élevés avec 167 au Gabon [24], 480 à Bangui [54].
Au deuxième semestre de l’année 1999, nous avons enregistré dans notre série 723 cas d’accouchements, soit 120 par mois et 1.743 cas en 2002, soit 145 par mois.
Ceci prouve qu’il y a une augmentation progressive de l’utilisation des services du centre de santé par la population en rapport probable avec l’avènement des soins obstétricaux d’urgence. Mais globalement, le taux des accouchements reste encore faible.

Accouchements naturels

Les accouchements naturels représentaient 93 % des accouchements dans notre étude, contre 90,5 % à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec [47] et 91,2% au centre de santé Roi Baudouin en 1997 [7]. Pour des centres de référence, cela paraît excessif, ce qui prouve que les maternités périphériques ne jouent pas leur rôle véritable.

Les césariennes

Dans notre série, le taux des césariennes est de 5,5 % des accouchements contre 1,1 % pour la moyenne nationale selon l’Evaluation de la Disponibilité, de l’Utilisation et de la Qualité des SOU en 2000 [42]. Notons cependant qu’il était de 5,52% au centre de santé Roi Baudouin en 1997 [ 7].
Ce taux est superposable à celui de SEPOU en Centrafrique (5,20 %) [54]et au seuil minimum (5%) acceptable pour un centre de santé de référence selon l’Evaluation de la Disponibilité, de l’Utilisation et de la Qualité des SOU en 2000 [42].
Les césariennes de nécessité représentaient 32 % et celles de prudence 18 % contre 10,1 % et 47,6 % respectivement à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec [47].
L’analyse de nos données montre que le taux de césariennes obligatoires faites en urgence (50%) était élevé, reflétant la non-identification de ces indications par le personnel de santé au niveau périphérique .

Les manoeuvres obstétricales

Les manoeuvres obstétricales sont passées de 5,53 % des accouchements en 1999 à 0,18 % en 2000, 0,28 % en 2001 contre 0,34 % en 2002.
Ces manoeuvres obstétricales représentaient 1 % des accouchements dans notre étude.
Certaines séries retrouvent des taux plus élevés 3,9% et 16,6 % à la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Hôpital Aristide Le Dantec respectivement en 1992 [47] et en 1996 [25]; 2,10% au centre de santé Roi Baudouin en 1997 [7].
Ces résultats montrent que les manoeuvres obstétricales sont très faiblement utilisées à Kolda depuis 1999 en rapport probablement avec le manque de formation du personnel où l’adoption d’autres protocoles.
L’introduction de la ventouse obstétricale par du personnel paramédical pourrait augmenter leur taux d’utilisation.

Lieux d’accouchements

Accouchements à la maternité

Les accouchements à la maternité représentaient 86 % de l’ensemble des accouchements dans notre série contre 84.85 % en 1996 à Kolda [38], 97,39 % à Ziguinchor [39]. Ce taux est supérieur à la moyenne nationale de la Côte d’Ivoire (45 %) [30]. Un fonctionnement correct des maternités et des postes de santé périphériques serait un moyen de limiter ces accouchements naturels normaux au niveau du centre de santé de référence au profit des grossesses compliquées.

Accouchements à domicile

Il faut retenir que seuls les accouchements à domicile avec des complications sont en général reçus à la maternité. Le taux des accouchements à domicile (14 %) reste sensiblement identique au taux de 1996 (15,15 ,44 à Kolda [39].
Il est probablement sous-évalué car les accouchements à domicile (47%) selon l’EDS III 1997 [41] seraient beaucoup plus nombreux.
Dans l’ensemble du pays, les accouchements à domicile représentaient 7 % des accouchements [42].
Ceci montre que les accouchements à domicile à Kolda restent toujours élevés malgré les efforts fournis. Dans la politique sanitaire, les aspects relatifs à l’information, l’éducation et la communication doivent être renforcés pour obtenir une réduction significative du taux des accouchements à domicile.

Devenir de la mère

Dans notre série, la mortalité maternelle ( 1636,9 pour 100.000 naissances vivantes) était supérieure à la moyenne nationale (460 pour 100.000 naissances vivantes) à celles enregistrées à Dakar (190,6 pour 100.000 naissances vivantes ) et à Diourbel 599 pour 100000 naissances vivantes) [42]. Elle est également plus élevée que celle retrouvée en Côte d’ivoire (597 pour 100.000 naissances vivantes) à Conakry (560 pour 100.000 naissances vivantes) et en moyenne Guinée (820 pour 100.000 naissances vivantes) par Thonneau et collaborateurs [30,58].
Elle est cependant inférieure à celle enregistrée en 1997 au centre de Santé Roi Baudouin (2.250 décès pour 100 000 naissances vivantes) [ 7 ].
Dans une proportion de 18,2%, les patientes décédées dans notre série avaient un âge inférieur à 19 ans, contre 25 % dans l’étude de Thonneau [58].
Ces résultats montrent que la mortalité maternelle est trop élevée dans la région de Kolda. Les adolescentes, couche la plus fragile de la population, sont les plus affectées malgré l’avènement des Soins Obstétricaux d’Urgence dans cette région.
En effet, une adolescente sur cinq décède des suites de sa grossesse pour une femme sur quatre dans la série de Thonneau en Guinée [58].
Les décès par causes obstétricales directes représentaient 56,8 % des cas contre 54 % et 66 % respectivement à Ziguinchor et au plan national au Sénégal [42].
Les décès par causes indirectes représentaient 43,2 % dans notre série contre 46 % à Ziguinchor et 34 % au plan national [42].
L’anémie était responsable des 65,8 % des décès dus à des causes indirectes, devant le paludisme (29 %) et l’insuffisance cardiaque (5,2 %). La répartition entre ces causes indirectes de décès est confirmée par l’Evaluation de la Disponibilité, de l’Utilisation et de la Qualité des SOU en 2000 pour les deux premières causes [42].
Au vu de ces résultats, on devrait insister sur la mise en place de protocoles de prise en charge des hémorragies, de l’infection puerpérale, de l’éclampsie, de l’anémie et du paludisme, ainsi que la mise sur pied de banques de sang et de laboratoires.
L’hémorragie de la délivrance était la plus létale avec 34,6 % de létalité spécifique, contre 20 % au plan national 421.
Les infections puerpérales occupaient la 2 e position avec 30,6 % de létalité spécifique contre 14 % au plan national de vaut la rupture utérine avec 16 % de létalité spécifique contre 11 % au plan national [421.
Ceci montre que les hémorragies constituent la complication majeure rencontrée dans la région de Kolda.
Ces résultats imposent des mesures urgentes visant à l’amélioration de la disponibilité du sang, à la prévention de certaines hémorragies évitables (telle que la rupture utérine), à la prévention et au dépistage précoce de l’infection par le biais de mesures conséquentes telles :
-l’amélioration du niveau de vie de la population ;
-la formation ou le recyclage du personnel de la pyramide sanitaire pour une meilleure qualité de consultation prénatale ;
– le respect des principes de la prévention des infections.

Table des matières
Introduction
Première partie
I) Contexte de l’étude : présentation de la région de Kolda
II) Historique des soins obstétricaux et néonatals d’urgence au Sénégal
III) Système sanitaire du Sénégal
Deuxième partie : notre contribution
I) Cadre d’étude
II) Matériel et méthodologie
III) Résultats
IV) Commentaires
Conclusion — Recommandations 
Bibliographie 
Annexes

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