Système de santé français

Le système de santé français est un système complexe et performant. Il est composé de multiples institutions et acteurs, liés et organisés entre eux. Les différentes institutions regroupent les établissements de santé publics et privés, le Parlement, l’Etat, l’Assurance maladie, les assurances privées et les mutuelles ainsi que les syndicats et associations. Les acteurs de ce système sont les professionnels de santé, les financeurs publics et privés, les élus locaux, départementaux, régionaux, nationaux, et européens, les fonctionnaires d’état, les gestionnaires des soins, et enfin la population. Tous ces acteurs sont potentiellement usagers de ce système.

Cet ensemble d’éléments fonde notre système sanitaire actuel. Il s’est construit et remanié au fur et à mesure des années, avec un objectif persistant : son perfectionnement. Des dysfonctionnements entravent ce système. Afin d’identifier les difficultés des médecins, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a mené une enquête en 2015 appelée « La Grande Consultation » (LGC). L’objectif était de faire l’état des lieux du ressenti des médecins quant à l’exercice et l’avenir de la médecine en France et ensuite de rédiger un rapport pour envisager la santé de demain. Les résultats ont montré un malaise de la profession médicale, une inquiétude pour l’avenir de la santé, et aussi le souhait des médecins d’être les acteurs du changement dans le cadre d’une réforme de ce système .

Le Conseil de l’Ordre 

Historique

L’idée d’instaurer un Ordre des médecins était envisagée depuis la seconde moitié du XIXème siècle. Le Conseil Supérieur de la médecine est fondé en 1940 sous le régime de Vichy, puis dissout en 1943 par ordonnance du gouvernement provisoire de la République Française à Alger. Le Conseil de l’Ordre est créé sous de nouvelles bases en 1945 par le Général de Gaulle. La principale mission est de veiller au respect de l’éthique médicale (5). En 1947, le premier code de déontologie est publié. Il comprend un ensemble de règles qui s’imposent à la profession médicale et fait maintenant partie intégrante du code de santé publique sous les numéros R.4127-1 à R.4127-112.

Fonctions

Le CO est un organisme de droit privé chargé d’une mission du service public. L’article L 4121-2 du code de santé publique mentionne que « l’Ordre des médecins (…) veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine (…) et à l’observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie prévu à l’article L 4127-1. Il assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession médicale. Il peut organiser toutes œuvres d’entraide et de retraite au bénéfice de leurs membres et de leurs ayants droit» (8). L’Ordre des médecins dit travailler « au service des médecins, dans l’intérêt des patients ».

Les rôles de l’Ordre sont les suivants :
• Rôle moral : Le CO rédige et adapte le code de déontologie, tout en veillant à son respect. Il est l’interlocuteur privilégié des usagers du système de santé.
• Rôle juridictionnel : En cas de non-respect du code de déontologie.
• Rôle réglementaire : Il veille à la compétence du corps médical.
• Rôle administratif : Il tient à jour le Tableau de l’Ordre.
• Rôle consultatif : Il fait l’interface entre les autorités et les médecins, propose des projets, décrets ou lois dans l’intérêt des patients et des professionnels de santé.

Structures et missions 

Les missions du CO sont accomplies par l’intermédiaire des Conseils Départementaux, Régionaux et du Conseil National.

• Le Conseil Départemental : Il tient un rôle principalement exécutif et de proximité pour les médecins. Il gère leurs inscriptions, autorisations d’installation et de remplacements, délivre les caducées, contrôle les libellés des ordonnances et des plaques. Il participe à l’entraide et à la solidarité entre médecins et organise les conciliations en cas de plainte.
• Le Conseil Régional : Il tient un rôle disciplinaire, administratif, de régulation des soins et de formation des médecins. La structure disciplinaire est indépendante et présidée par un magistrat. Il est l’interlocuteur entre les médecins et les instances de gouvernance régionale comme les Agences Régionales de Santé (ARS).
• Le Conseil National : Il est composé des services administratifs, financiers, juridiques, et d’informations. Il fait respecter le code de déontologie médicale, reçoit les propositions réglementaires des services publics, gère l’entraide entre médecins à l’échelle nationale, s’assure de la sécurité professionnelle des médecins et représente la profession médicale.

Elections

Tous les médecins sont électeurs et éligibles au CO, dès leur première inscription au Tableau de l’Ordre et sous condition d’absence de condamnation ordinale dans les 5 ans précédents. Les membres du CDOM sont élus démocratiquement pour six ans et sont renouvelés de moitié tous les 3 ans. Les Conseils Départementaux élisent les membres des Conseils Régionaux et du Conseil National. Chaque Conseil Départemental et Régional, élit son président, son bureau et les membres de ses commissions .

Inscription

L’inscription au CO est obligatoire pour la pratique de la médecine, d’après les articles L 4161-1 à 5 du code de santé publique. Elle est sollicitée auprès du conseil du département dans lequel le médecin exerce. Les dérogations d’inscriptions concernent les médecins militaires et fonctionnaires de l’Etat, comme le stipule l’article L 4112-6 du code de la santé publique : « L’inscription à un tableau de l’ordre ne s’applique pas aux médecins (…) appartenant aux cadres actifs du service de santé des armées. Elle ne s’applique pas non plus aux médecins (…) ayant la qualité de fonctionnaire de l’Etat ou d’agent titulaire d’une collectivité locale. ».

Financement

Le Conseil de l’Ordre est financé uniquement par les médecins inscrits à l’Ordre, via la cotisation obligatoire pour l’exercice de la profession médicale d’après l’article L 4122-2 du code de la santé publique (12). La cotisation est annuelle et doit être réglée au premier trimestre de chaque année. En 2017, elle s’élève à 333€ par médecin, avec une quote-part nationale, régionale et départementale. Cette cotisation permet d’assurer le fonctionnement de l’ensemble de tous les CO et garanti sa totale indépendance.

La Grande Consultation 

Préambule

Le système de santé fait face à de nombreux dysfonctionnements, inhérents à sa complexité et à l’évolution de la société. De plus, la pratique actuelle de la médecine diffère des décennies précédentes (13) (14) :
• Perte de l’autonomie professionnelle des médecins,
• Nouvelle organisation de travail en équipe ou en réseau,
• Nouvelle relation médecin-malade,
• Implication plus grande des financeurs et de la gouvernance,
• Evolution de la démographie médicale avec le vieillissement du corps médical et la féminisation de la profession…

La représentation du médecin par le malade a également changé. Danièle Levy (14) écrit dans un article la Revue Française des affaires sociales en 2011 : « L’image du médecin (…) a été profondément modifiée au cours des cinquante dernières années. Du notable à forte rémunération qui inspirait la considération à ses malades, on est passé de nos jours au technicien devant se tenir au courant (…) des progrès scientifiques galopants. (…) Les mentalités et les relations sociales ayant changé, le médecin est confronté à des patients très informés, (…) exigeants, et il se sent soumis à des obligations administratives de plus en plus contraignantes ». Dans ce nouveau contexte, il semblait pertinent d’évaluer le ressenti des praticiens face à leur exercice professionnel aujourd’hui et leurs attentes pour l’avenir de leur profession demain. C’est pourquoi le CNOM s’est engagé dans une Grande Consultation depuis 2015 pour récréer un dialogue et construire un projet de réforme global, concerté et partagé du système de santé (2). L’intention finale étant de proposer une réforme de santé « ambitieuse et profonde, mais aussi réaliste et opérationnelle » (Dr Patrick Bouet, président du CNOM). Cette Grande Consultation s’est déroulée en plusieurs étapes . Elle a débuté par l’état des lieux du ressenti des médecins face à leur exercice professionnel. À partir des résultats, un Livre Blanc a été réalisé, il énumère 10 propositions de réforme sanitaire. Puis, des questions précises, votées par les médecins, ont été posées aux candidats à l’élection présidentielle.

Table des matières

1. Table des matières
2. Abréviations
3. Introduction
3.1. Le Conseil de l’Ordre
3.1.1. Historique
3.1.2. Fonctions
3.1.3. Structures et missions
3.1.4. Elections
3.1.5. Inscription
3.1.6. Financement
3.2. La Grande Consultation
3.2.1. Préambule
3.2.2. Les principaux résultats de La Grande Consultation
3.2.2.1. Pilotage du système de santé
3.2.2.2. Répartitions et organisations des soins sur le territoire
3.2.2.3. Pratique professionnelle
3.2.2.4. Coopérations et relations professionnelles
3.2.2.5. Formation médicale initiale et continue
3.2.3. Les 10 propositions du Conseil National de l’Ordre des Médecins : socle de la réforme proposée
3.2.4. Questions posées aux candidats de l’élection présidentielle 2017
4. Matériels et méthodes
4.1. Type d’étude
4.2. Population étudiée
4.3. Recueil des données
4.4. Objectifs de l’étude
4.4.1. Objectif principal
4.4.2. Objectifs secondaires
4.5. Analyse statistique
4.6. Synthèse des commentaires
5. Résultats
5.1. Taux de réponse
5.2. Description de la population
5.3. Objectif principal
5.4. Objectifs secondaires
5.4.1. Analyse statistique du classement des propositions par ordre de pertinence
5.4.2. Analyse statistique des résultats selon la spécialité exercée
5.4.3. Analyse statistique des résultats selon le mode d’exercice
5.4.4. Analyse statistique des résultats selon le territoire d’exercice
5.4.5. Proposition par laquelle les médecins se sentent moins concernés
5.5. Commentaires des 10 propositions par les médecins de Seine-Maritime
5.6. Rencontres sur site
6. Discussion
6.1. Rappel des principaux résultats
6.2. Forces de l’étude
6.3. Taux de participation
6.3.1. Chiffre et hypothèses
6.3.2. Justification du choix du bootstrap
6.4. Biais liés au questionnaire
6.4.1. Consignes de hiérarchisation des 3 propositions
6.4.2. La présentation des propositions en blocs de 3 priorités
6.5. Méthodologie pour l’extrapolation des commentaires
6.6. Discussion autour des résultats
6.6.1. Autour du premier choix de réponse : « Redonner du temps médical aux médecins »
6.6.2. Autour du deuxième choix de réponse : « Mettre en place un système social protecteur et une rémunération valorisante pour tous »
6.6.3. Autour du troisième choix de réponse : « Réformer le numerus clausus et la PACES pour une meilleure adaptation aux besoins des territoires »
6.6.4. Autour de la proposition par laquelle les médecins se sentent moins concernés
6.6.5. Autour des propositions concernant la simplification de l’organisation territoriale des soins
6.7. Perspectives
6.7.1. Les médecins et la politique de santé
6.7.2. Les médecins et le Conseil de l’Ordre
6.7.3. Les mesures à envisager
7. Conclusion
8. Bibliographie
9. Annexes

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