Soutenance mémoire
Le comportement de la population, le service de santé et son environnement ainsi que leur interaction constituent le système de santé. Depuis l’année 1985, L’Etat Malgache par l’intermédiaire du ministère de la santé, a procédé au recadrage de la politique de santé dans le but de redresser la situation sanitaire dans le pays. Différentes réorganisations ont été entreprises en vue de mener à terme la revitalisation du système . Cependant, contrairement à toute attente, en 2003, 30% des centres sanitaires ont fermé leur porte et la plupart, soit 60 % n’arrivent plus à offrir le minimum de service de soins et par conséquent, la population tend à ne pas accepter leur service .
GENERALITE SUR LE SYSTEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
PRESENTATION DU DISTRICT SANITAIRE DE TOLIARA I
La connaissance du DS de Toliara est nécessaire, lieu où le SSD est implanté. Dans cet ouvrage de recherche, district sanitaire, système de santé de district et Fivondronanam-pokotany sont des termes synonymes. La ville de Toliara anciennement connue sous le nom de Fivondronna est érigée en district de Toliara I. D’une superficie de 16 km² et composé des six arrondissements et de 41 Fokontany ; le district de Toliara est limité :
(i) au Nord, au Sud et à l’Est par le district de Toliara II,
(ii) et à l’Ouest par le Canal de Mozambique.
A l’intérieur du district de Toliara I, tous les arrondissements sont liés soit par des routes secondaires, soit par des routes butinées. Pendant la saison de pluie, 80 % de ces routes sont difficilement praticables . Le taxi-ville et le pousse-pousse assurent la liaison entre les arrondissements. Ce SSD occupe une surface de 16 km² et présente 0.02 % de la superficie de la direction régionale de la santé et le planning familial de l’Atsimo Andrefana (DRSPF)2. Pour compléter les informations sur le SSD, la connaissance des facteurs suivants s’avère nécessaire.
SITUATION GEOGRAPHIE
Le District de Toliara I, avec ses conditions géo-climatiques et ses vastes étendues relativement peu peuplées, possède un important potentiel économique avec ses ressources naturelles marines, minières, terrestres, son élevage varié et ses ressources humaines. La majorité de la population vit dans un environnement socio-économique très particulier. C’est-à-dire, le niveau d’hygiène générale et le niveau d’instruction sont faibles, les infrastructures routières sont dégradées et les menaces de famine sont fréquentes. Il résulte des activités et de la politique de reboisements effectués par le pouvoir public et divers organismes tels que l’association nationale pour la gestion des aires protégées, l’association nationale des actions environnementales et la foresterie et développement des paysans.
CLIMAT
Déterminé par le facteur essentiel, qu’est l’altitude, le climat dans le SSD de Toliara I est de type tropical . La variation de ces températures d’une année à l’autre est voisine de 1°C. En moyenne, durant le mois de Janvier, la température est de 27,9°C tandis que la précipitation est de 509,5 mm, dans le district sanitaire de Toliara I.
La pluviométrie annuelle moyenne était de 55,6 mm en 2005. Les précipitations maximales coïncident avec la période cyclonique à Madagascar. Des dépressions tropicales sont passées dans la région Atsimo Andrefana ces dernières années. Une telle présentation de climat permet d’individualiser deux saisons différentes : (i) pluvieuse et chaude de Décembre au Mars et fraîche relative sèche d’Avril à Novembre. Chaque saison correspond à des maladies tropicales. La première saison contribue au développement du paludisme et des maladies diarrhéiques. La deuxième saison favorise surtout l’insuffisance respiratoire aiguë . Les dix premières causes des maladies dans le SSD de Toliara I en 2005 sont au nombre de 10. Elles sont : (i) l’insuffisance respiratoire aiguë qui représente 18 % des cas, (ii) les maladies diarrhéiques 9 %, (iii) la fièvre avec suspicion de paludisme 28 %, (iv) les affections buccodentaires 5 %, (v)les infections cutanées 4 %, (vi) les accident traumatismes artérielles 1,80%, (vii) les infections de l’œil et ses annexes 1,60 %, (viii) l’hypertension artérielle 1 %, (ix) les infections sexuellement transmissibles 4 % et (x) la toux de plus de trois semaines 0.10 %. Les autres pathologies constituent le 27,50 % des cas.
ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DE DISTRICT A MADAGASCAR EN 2005
Le ministère de la santé a mis en place 111 DS dans toute l’Ile . Un DS est la plus petite unité urbaine ou rurale dans laquelle les programmes des soins de santé primaires peuvent être organisés par le personnel qualifié. Les stratégies clefs des soins de santé primaires devraient être mises en œuvre dans ces DS, comme partie intégrante du processus de développement. En général, les DS coïncident avec les districts administratifs afin de faciliter la collaboration et la coordination avec des autres secteurs et la mobilisation communautaire relevant des organisations politiques et sociales locales. Ainsi organisés, les districts de santé seraient plus adaptés à fournir les soins de santé et assurer en même temps, la contribution de la santé au développement, ainsi que celles des autres secteurs au développement sanitaire. Les communautés devraient organiser leurs activités de santé autour d’un centre de santé qui correspond au maximum à un arrondissement. Chaque centre de santé servira ainsi d’une zone de santé ou une communauté. Le DS est le résultat de la politique de décentralisation et comprend en moyenne 112 000 habitants, un centre hospitalier de district (CHD), et plus de 10 centres de santé de base (CSB) . Le DS assure les activités du développement sanitaire au niveau du district. Il veille à la qualité de prestations menées par les différents centres de FS. Ce chapitre traitera de : (i) l’organisation du système de santé de district à Madagascar, et (ii) l’organisation du système de santé de District de Toliara I.
SYSTEME DE SANTE DE DISTRICT A MADAGASCAR
Cette section montre ce que devrait être l’organisation du SSD à Madagascar ce qui pourrait répondre à la politique nationale de santé. Elle va servir de cadre de référence d’un SSD type. Une telle démarche est utile pour pouvoir apprécier les écarts que doivent présenter le SSD de Toliara I par rapport à ce SSD type. Ces écarts vont constituer les besoins dudit SSD. Le SSD est un segment du système national de santé. Il comprend tout d’abord, une population bien déterminée vivant dans une unité administrative clairement définie et une région géographique, rurale ou urbaine. Ce concept regroupe l’ensemble des instructions des équipements et des personnes fournissant des prestations de santé.
A Madagascar, le SSD est déjà opérationnel depuis 1995. Les populations vont se faire soigner et demander des conseils dans un centre de santé qui s’y trouve. Le centre de santé offre par conséquent au personnel de santé l’occasion d’intégrer les programmes de santé publique et de prestation de soins de santé de base. Le SSD comporte : (i) le bureau de santé de district (BSD), (ii) le centre hospitalier de district (CHD), (iii) les centres de santé de base (CSB), (iv) le service de santé à base communautaire et (v) les secteurs apparentés à la santé.
Bureau de santé de district
Au sommet du système de santé du district se trouve le BSD administré par une équipe de management de district (EMAD), multidisciplinaire et sous l’autorité d’un médecin inspecteur qui est aussi le médecin chef de DS. Ce dernier est un médecin de santé publique, assisté d’un adjoint technique médecin de formation et d’un adjoint administratif, économe des hôpitaux. L’EMAD a au moins une équipe de quatre cadres : le chef de DS, deux adjoints et le chef de CHD. Une telle équipe est responsable de la gestion des ressources humaines, matérielles et financières pour assurer : (i) l’organisation et l’administration de SSD comportant un bureau de santé professionnel, et un réseau de santé disposant du personnel minimum requis, (ii) l’organisation des interventions de santé publique et des activités liées à la santé et (iii) la supervision des prestations des centres de santé en soins essentiels intégrés en s’assurant que toutes ses fonctions contribuent à soutenir les activités communautaires de santé que les comités de santé auront eux-mêmes à organiser avec leurs propres fonds. Les membres des équipes de santé de district et les comités de développement de district pourront établir un programme cohérent d’activités communautaires ou zone de santé au sein de leur district. Les rôles et responsabilités du médecin chef, premier responsable de la gestion du SSD, concernent : (i) la planification, (ii) l’organisation des activités de santé, (iii) la gestion rationnelle des ressources mises à la disposition du DS, (iv) l’appui à la mise en œuvre , le suivi et l’évaluation des activités de santé, (v) la promotion de la collaboration avec les comités de santé et les comités de développement, et (vi) le contrôle de toutes les FS publiques et privées ainsi que de tous les dépôts pharmaceutiques.
Centre hospitalier de district
Un CHD est une structure d’hospitalisation (publique ou privée) implantée dans chaque DS, ayant à sa disposition des moyens humain, matériel et financier lui permettant de dispenser des soins de référence d’un niveau technique différent en complémentarité avec ceux donnés aux différents niveaux du système de santé. Ainsi le CHD est un centre de référence de premier recours. Il s’occupe en principe de la consultation et d’hospitalisation des malades référés et constitue le soutien des soins de santé primaire. Le CHD diffère par : (i) la taille de la population desservie, (ii) la technicité qui lui est disponible, (iii) les infrastructures existantes et les différentes sources de financement. En matière de financement, la politique nationale de santé (PNS) indique qu’une des sources, de toutes les FS est le système de fonds d’approvisionnement non stop en médicament (FANOME) qui assurera l’autofinancement des FS. Cette participation couvre : (i) le paiement des consultations, (ii) l’achat des médicaments dans la pharmacie de gros du district (PHAGDIS) ou SALAMA et (iii) le paiement des actes. Le CHD est conduit par le médecin chef assisté par des médecins et des paramédicaux. La norme ministérielle à Madagascar est de l’ordre d’un médecin pour 8000 habitants. Les activités de santé publique de district telles que la prévention, la promotion, les soins curatifs et la réadaptation forment le paquet minimum d’activités (PMA). Les PMA prennent en compte les deux types de CHD :
(i) CHD1 : Centre de référence de premier recours pour la prise en charge et l’hospitalisation des cas médicaux,
(ii) et CHD2 : Centre de référence de deuxième recours pour la prise en charge et l’hospitalisation des cas médicaux et ceux nécessitant des interventions chirurgicales de base.
Les PMA actuels revêtent un caractère évolutif tendant vers un PMA unique, en fonction du développement du plateau technique. Les détails du PMA d’un CHD sont donnés en annexe 04.
Centres de santé de base
Un CSB regroupe une série de types de FS qui évoluent vers l’harmonisation de leur organisation et des prestations qu’elles assurent à la population. Les CSB ou les formations assimilées comptent environ 2 100 à Madagascar et regroupent des CSB publics, des
infirmeries et de postes de santé de l’armée, des centres de santé des organisations sanitaires interentreprises, des dispensaires d’entreprises et des CSB privés à but non lucratif. Ces CSB sont caractérisés par la faiblesse du taux de fréquentation, l’état délabrement avancé des bâtiments, l’insuffisance et l’inadéquation et la vétusté des équipements, la première quasi-permanente en médicaments essentiels, l’insuffisance du budget de fonctionnement alloué par l’Etat et enfin, la faible performance du personnel .
Le CSB est un centre pour les premiers contacts et assure des soins préventifs et des soins curatifs au niveau de l’arrondissement. Les PMA actuels prennent en compte les deux types de CSB : (i) le CSB I qui est le centre de santé de premier contact tenu par des paramédicaux, et (ii) le CSB II qui est le centre de santé de premier contact occupé par un médecin et des paramédicaux.
Service de santé à base communautaire
Le service regroupe les activités apparentées à la santé. Elles sont organisées par les responsables, les agents sanitaires et les agents communautaires des autres secteurs. Les non professionnels de santé évoluent dans ce service de santé à base communautaire. Ce sont : (i) les tradipraticiens, (ii) les accoucheurs traditionnels et (iii) les distributaires à base communautaire de préservatifs, contraceptifs et antiparasitaires. Les guérisseurs continuent de soigner les malades dans la ville. Ils sont réputés d’avoir le pouvoir de guérir toutes les maladies.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I: GENERALITE SUR LE SYSTEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
Chapitre premier : PRESENTATION DU DISTRICT SANITAIRE DE TOLIARA I
Chapitre 2 : ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE DE DISTRICT A MADAGASCAR EN 2005
PARTIE II : ANALYSE DE L’INEFFICACITE DU SYSTEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
Chapitre premier : INACCESSIBILITE DU SYSTEME DE SANTE DE TOLIARA I
Chapitre 2 : DYSFONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE
PARTIE III : PERSPECTIVE DES SOLUTIONS CONTRIBUANT A L’EFFICACITE DU SYSTHEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
Chapitre premier : SOLUTIONS RELATIVES A L’ACCESSIBILITE DU SYSTEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
Chapitre 2 : SOLUTIONS RELATIVES A L’AMELIORATION DE LA FONCTIONNALITE DU SYSTEME DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
Chapitre 3 : PROJET D’AMELIORATION DE LA COUVERTURE SANITAIRE DU SERVICE DE SANTE DU DISTRICT DE TOLIARA I
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ILLUSTRATIONS
ANNEXES
