Soutenance mémoire
Système de santé actuel et place du pharmacien
La santé
Il existe deux modèles en médecine pour définir la santé : le modèle biomédical et le modèle bio-psychosocial. Ces deux approches différentes sont complémentaires.
Modèle biomédical
Le modèle biomédical est centré sur la maladie : « la santé, c’est l’absence de maladie ». L’approche principale est mécanistique et curative. La maladie est alors considérée comme un problème organique, diagnostiqué et traité par des médecins qui sont les pivots du système de soin .
Modèle bio-psychosocial
Le modèle bio-psychosocial, quant à lui, est centré sur le patient. Ce modèle a permis de créer la définition de la santé, inscrite au préambule de 1946 à la Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette définition n’a pas été modifiée depuis cette date. Elle définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (3). Dans ce modèle, la maladie est considérée comme un facteur plus complexe lié à l’individu, à sa famille et à son environnement. Le médecin n’est plus le seul pivot du système de soins mais travaille avec les autres professionnels de santé.
Le pharmacien
En France, tout pharmacien est titulaire du diplôme d’État délivré par une Faculté des Sciences Pharmaceutiques. Les métiers de pharmacien sont classés en 7 sections :
– Section A : Pharmacien titulaire d’officine
– Section B : Pharmacien de l’industrie
– Section C : Pharmacien de la distribution en gros
– Section D : Pharmacien adjoint et autres exercices
– Section E : Pharmaciens des départements et collectivités d’outre-mer
– Section G : Pharmaciens biologistes
– Section H : Pharmaciens des établissements de santé.
Les sections A et D regroupent les pharmaciens d’officine qui sont en contact direct et quotidien avec les patients.
Posture éducative avec les patients
Définition générique du terme « posture »
Le terme « posture » est originaire du latin positura qui signifie « position, disposition ». Plusieurs définitions sont relevées dans la littérature (5) pour définir ce terme :
1. Sens propre : Attitude, position du corps, volontaire ou non, qui se remarque, soit par ce qu’elle a d’inhabituel, de peu naturel, de particulier à une personne ou à un groupe, soit par la volonté de l’exprimer avec insistance. Synonyme : attitude, contenance, maintien, pose
2. Sens figuré :
a. Attitude morale de quelqu’un. Synonyme : comportement, (ligne de) conduite.
b. Situation morale, politique, sociale, économique de quelqu’un. Synonyme : condition, état, position.
Définition du terme « posture éducative »
Le Professeur Éric Bertin (6), médecin spécialiste en endocrinologie, diabétologie et nutrition au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Reims, décompose le terme de « posture éducative » en six postures :
– La posture professionnelle se caractérise par un certain état de vigilance qu’adopte le professionnel lorsqu’il fait son métier.
– La posture de pédagogue actif encourage le patient à être actif face à sa maladie pour le motiver en fonction de sa situation psycho-sociale, de ses priorités de vie et de son sentiment d’efficacité personnelle.
– La posture éthique est adoptée par le professionnel de santé qui ne veut pas se substituer au patient en exerçant une relation de pouvoir, domination, répression, humiliation ou d’infantilisation.
– La posture de non-savoir permet au professionnel de placer le patient dans une situation de questionnement sans lui apporter directement de réponses. Cette posture permet l’élaboration de raisonnements et de réponses par le patient.
– La posture de dialogue est basée sur une communication dissymétrique entre le professionnel et le patient mais sur un fond de parité dans un espace dédié.
– La posture d’écoute repose sur une attention particulière portée à l’interlocuteur en le soutenant dans une démarche pour l’encourager à nourrir un cheminement.
L’ensemble de ces différentes postures correspond à tous les aspects de la posture éducative. Cette dernière est essentielle dans l’accomplissement de la mission du pharmacien d’officine.
Conseils au comptoir
Un des rôles majeurs du pharmacien est de conseiller un patient face à une situation ou à un médicament. Ces conseils sont habituellement des informations données au comptoir. La loi impose un minimum de confidentialité à cette zone pour respecter le secret professionnel (7). Les interlocuteurs sont généralement debout. Le temps moyen d’échange est très variable : de trois à plus de soixante minutes (8). La notion de confidentialité jugée faible (faiblement sonore et faiblement visuelle) (9), la position inconfortable au comptoir et la variabilité de durée de la rencontre sont trois composantes considérées comme une limite à certaines demandes ou besoins du patient.
Rencontres en zone confidentielle
L’officine est normalement équipée d’une zone entièrement confidentielle (sonore et visuelle) : « Le pharmacien prévoit dans son officine un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément les patients. Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité » (10). Cette zone peut être une salle orthopédique, une salle de réunion, un local spécifique ou un bureau. Ainsi, de plus en plus de pharmacies développent des entretiens individuels sur des thèmes comme la nutrition, le sevrage tabagique ou l’accompagnement de la grossesse. Depuis 2013, les pharmaciens peuvent réaliser des entretiens pharmaceutiques conventionnés dans ces conditions de confidentialité.
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Table des matières
Introduction
Choix du sujet et problématique
Dans la continuité d’une thèse soutenue à Lyon en 2016
Objectifs du mémoire
1. Système de santé actuel et place du pharmacien
1.1 La santé
1.1.1. Modèle biomédical
1.1.2. Modèle bio-psychosocial
1.2 Le pharmacien
1.2.1. Posture éducative avec les patients
1.2.2. Conseils au comptoir
1.2.3. Rencontres en zone confidentielle
1.3 Les entretiens pharmaceutiques à l’officine
1.3.1. Les textes réglementaires
1.3.2. Organisation au sein de la pharmacie
1.3.3. Rémunération par la CPAM
1.4 Évolution de la pratique des entretiens pharmaceutiques depuis 2013
1.4.1. 2013-2014 : un lancement prometteur
1.4.2. 2015 : La remise en cause du système
1.4.3. 2016 : À la recherche d’un second souffle
1.4.4. 2017 : De nouvelles perspectives
1.4.5. Conclusion de l’analyse bibliographique
2. Méthodologie et périmètres d’étude
2.1 Etape 1 : Sondage
2.1.1. Objectifs et attentes
2.1.2. Construction du sondage
2.1.3. Lancement du sondage
2.1.4. Bilan d’activités
2.1.5. Conclusion du sondage
2.2 Etape 2 : Entretiens individuels avec les pharmaciens
2.2.1. Objectifs et attentes
2.2.2. Construction de l’enquête et préparation
2.2.3. Lancement de l’enquête
2.2.4. Bilan de l’activité
2.2.5. Conclusion et perspectives
2.3 Etape 3 : Entretiens avec les médecins généralistes
2.3.1. La place du médecin généraliste dans le système de santé
2.3.2. Les médecins face aux entretiens pharmaceutiques
2.3.3. Déroulement de l’enquête
2.3.4. Bilan d’activité
2.3.5. Conclusion de l’enquête
2.4 Bilan méthodologique de l’étude complète
3. Vue d’ensemble sur la pratique dans le Calvados en 2017
3.1 Pratique des entretiens
3.1.1. Nombre de pharmacies réalisant les entretiens
3.1.2. Tendance actuelle
3.2 Les objectifs fixés par la Convention sont-ils atteints ?
3.2.1. Objectifs fixés par la loi
3.2.2. Conséquences sur le patient
3.2.3. Sentiment du pharmacien sur la pratique
3.2.4. Obstacles rencontrés selon les pharmaciens qui ne réalisent pas les EP
3.3 Résumé
4. Recherches des causes d’absence de pratique des entretiens pharmaceutiques
4.1 Le Diagramme d’Ishikawa
4.1.1. Définition et construction du diagramme
4.1.2. Le diagramme de l’étude
4.2 « Main d’œuvre » – Les professionnels de santé
4.2.1. Des pharmaciens qui manquent de temps
4.2.2. Des pharmaciens peu motivés
4.2.3. Une équipe officinale exclue du système
4.2.4. Des médecins pas toujours impliqués
4.3 « Méthode »
4.3.1. Une mise en place initiale difficile et contraignante
4.3.2. Des difficultés à mobiliser le patient pour fixer un rendez-vous
4.3.3. Des entretiens qui « s’éternisent »
4.4 « Matériel »
4.4.1. Un guide d’entretien pas toujours adapté
4.4.2. Une déclaration informatique contraignante
4.5 « Matière » – Patient et type d’entretien
4.5.1. Des patients qui refusent facilement les entretiens
4.5.2. Des sujets conventionnés inadaptés aux besoins de la patientèle
4.5.3. Une faible motivation des patients
4.6 « Milieu » – environnement
4.6.1. Zone de grand passage : Une localisation pas toujours opportune
4.6.2. Un lieu pour l’entretien inexistant ou inadapté
4.7 Causes majeures relevées et points clefs
5. Propositions de développement pour l’optimisation
5.1 Bilan sous forme de SWOT (Strenghs, Weaknesses, Opportunities, Threats)
5.2 S’appuyer sur les forces de la pratique
5.3 Lutter contre les faiblesses
5.3.1. La rémunération
5.3.2. L’organisation
5.3.3. La communication
5.4 Saisir les opportunités
5.4.1. S’adapter au vieillissement de la population
5.4.2. Utiliser et développer les outils numériques déjà existants
5.4.3. Développer le travail interprofessionnel et s’appuyer sur les médecins
5.4.4. S’inspirer de la démarche d’éducation thérapeutique
5.4.5. S’intéresser à la prochaine Convention de 2018-2020
5.4.6. S’appuyer sur les universités
5.5 Anticiper les menaces
5.5.1. Résistance de plusieurs syndicats
5.5.2. Nouveaux réseaux type « Pharmacie Lafayette »
5.5.3. Des dossiers rejetés par la Sécurité Sociale
5.6 Propositions d’amélioration
6. Conclusion
7. Bilan personnel
8. Bibliographie
9. Annexes
