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Pathogénie de la dermatite atopique
La dermatite atopique est une maladie multi-factorielle due à l’association de facteurs génétiques et environnementaux. La pathogénie de la dermatite atopique fait appel à une réponse immunitaire de type 2 exacerbée et à un défaut de la barrière cutanée [9], [10], [11].
Facteurs génétiques
Le rôle des facteurs génétiques dans les manifestations allergiques atopiques ne fait au-cun doute, en particulier dans la DA.
Dans les études de jumeaux, on constate une concordance clinique de la DA plus élevée chez les sujets monozygotes que chez les sujets dizygotes. Dans d’autres études familiales, il est montré qu’en cas d’atteinte biparentale de la DA, la prévalence chez l’enfant est de 81% alors qu’elle est de 59% si un parent présente une DA et l’autre un asthme ou bien de 56% si l’autre parent ne présente aucune manifestation atopique [12].
Le mode de transmission de l’atopie reste cependant inconnu et est probablement polygé-nique. Anomalie innée de la barrière cutanée
Les patients porteurs d’une DA ont une fonction barrière cutanée défectueuse en peau lésée (poussée de dermatite atopique) et non lésée (cliniquement saine)[13]. Chez ces pa-tients, il est constaté une diminution du taux de céramides dans la peau et une augmentation de la quantité d’eau « perdue » à travers la peau ou perte trans-épidermique en eau (TEWL) [7].
Chez certains patients atteints de DA, des mutations au niveau de gènes codant pour des protéines de l’épiderme ( laggrine, LEKTI, claudine-1) ont été clairement identi ées. Cependant, elles ne permettent pas d’expliquer toutes les dermatites atopiques et certains patients mutés ne présentent pas de symptômes cutanés.
Anomalie de la laggrine
La laggrine (FLG) est une protéine de structure de l’épiderme ayant un rôle crucial dans le maintient de la qualité de la fonction barrière de l’épiderme.
Lors de la transition entre le SG et le SC (Figure 1.3), la pro laggrine est clivée par des pro-téases en monomères de laggrine. Ces derniers vont se lier aux laments de kératine pour former des complexes qui participeront à la formation des cornéodesmosomes. Les mono-mères de laggrine vont également être dégradés en acides aminés qui vont être convertis en acide urocanique (UCA), qui joue un rôle important dans le maintient de l’acidité du pH de la peau, ainsi qu’en acide pyrrolidine carboxylique (PCA) qui est un composant majeur des « facteurs naturels d’hydratation » (FNH). Étant donné que les produits de dégradation de la laggrine contribuent à diminuer le pH de l’épiderme, un dé cit en laggrine rendra donc le pH de la peau basique.
Phénotypes multiples
La DA débute presque toujours chez le nourrisson ou l’enfant en bas âge. Elle commence généralement vers trois mois, mais parfois dès les premières semaines de la vie. La DA évolue en alternant poussées et phases de rémission. Elle peut durer de plusieurs mois à plusieurs années. L’évolution est le souvent favorable, la majorité des DA s’améliorant puis disparaissant au cours de l’enfance. 20% des DA de l’enfant persistent après l’âge de 8 ans, et 5% après 20 ans. La DA peut plus rarement débuter à l’âge adulte.
Il existe de nombreuses variations interindividuelles dans les formes cliniques et l’his-toire naturelle de la maladie des patients atteints de DA [36]. En e et, la « marche atopique » au sens propre du terme qui est la succession temporelle de DA, allergie alimentaire, asthme, rhinite allergique et conjonctivite allergique n’est présente que chez 10% des malades at-teints de DA. Pour l’instant, il n’est connu aucun biomarqueur able pouvant prédire le phénotype de la maladie chez un individu.
Cependant, les sujets porteurs d’une mutation du gène de la laggrine semblent avoir une maladie plus précoce, plus sévères, plus prolongée et plus volontiers associée à des mani-festations allergiques extra-cutanées. En dehors cette mutation du gène de la laggrine, il est constaté que les DA sévères ont souvent un début précoce chez le nourrisson et avec une évolution prolongée. Selon Kim et al[37], les sujets qui avaient développé une DA au cours des deux premières années de leur vie présentaient un risque signi cativement plus faible de maladie persistante que ceux qui l’avaient développée plus tard dans l’enfance ou l’adolescence.
Aspects cliniques
Les lésions aiguës sont érythémateuses, prurigineuses, parfois suintantes et croûteuses.
Les excoriations cutanées dues au grattage sont fréquentes.
Les lésions chroniques sont caractérisées par une sécheresse cutanée qui n’est cepen-dant pas constante.
Chez le nourrisson, la DA débute par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage (Figure 1.9) et des membres. Une sécheresse cutanée (xérose) est fré-quente. La région du siège et le nez sont épargnés. Le prurit peut être absent avant 3 mois. Après 2 ans, les lésions sont localisées aux plis (cou, coudes, genoux) (Figure 1.10, Figure 1.11) et aux extrémités (mains, poignets, chevilles). La lichéni cation (épaississement de la peau) est un symptôme fréquent et témoigne d’une in ammation cutanée prolongée. L’at-teinte du visage comprend parfois un double pli sous-palpébral (Figure 1.12).
Chez l’adolescent, les lésions se localisent au visage et au cou (notamment sous forme d’un érythème) et deviennent lichéni ées sur les membres. On observe parfois un aspect de prurigo sur les membres inférieurs (Figure 1.13).
Certaines localisations sont rares mais typiques : l’atteinte des mamelons et l’atteinte des grandes lèvres chez la femme, l’atteinte des lèvres (chéilite atopique) et des paupières avec parfois des complications ophtalmologiques (kératite, kératoconjonctivites).
L’eczéma nummulaire est une forme d’eczéma caractérisée par des lésions rondes, in l-trées, in ammatoires, résistantes aux traitements (Figure 1.14).
L’atteinte des mains (et surtout du pouce si l’enfant suce son pouce) est parfois observée dans la DA, on retrouve des lésions péri-unguéales avec parfois une dystrophie unguéale associée (il faut savoir rechercher une dermite de contact si atteinte persistante) (Figure 1.15).
Complications infectieuses
Surinfection bactérienne
Le staphylocoque doré (ou staphylococcus aureus, SA) colonise fréquemment la peau lésée et saine dans la DA (90% des malades). La surinfection bactérienne, assez rare, est di cile à apprécier en particulier dans les formes exsudatives. La présence de lésions pus-tuleuses et croûteuses inhabituelles doit faire évoquer cette complication (Figure 1.18). Elle sera traitée par des antibiotiques locaux ou généraux selon l’étendu des lésions surinfec-tées.
Actuellement, la seule mesure préventive e cace est le traitement de l’in ammation cuta- née par un anti-in ammatoire topique (dermocorticoïde, inhibiteur de la calcineurine) qui va permettre de réduire la concentration de SA à la surface de la peau.
Surinfection herpétique
L’herpès (essentiellement HSV-1) peut être responsable de surinfection grave par dif-fusion du virus sur les zones d’eczéma. C’est une complication classique mais rare (5% des sujets atteints de DA), qui peut survenir au décours d’une primo-infection, d’une récur-rence herpétique ou après contact avec sujet atteint. Une modi cation rapide de l’aspect de lésions et/ou la présence de vésiculo-pustules ombiliquées, sont des signes d’alarme en faveur de cette infection (Figure 1.19). L’association avec de la èvre, une altération de l’état général évoquent un tableau de pus-tulose disséminée de Kaposi-Juluisberg qui nécessite un traitement d’urgence par Aciclovir par voie intraveineuse et l’arrêt des dermocorticoïdes.
Moyens thérapeutiques
Du fait de l’absence de traitement curatif de la DA, le traitement est symptomatique. Il va consister à réduire l’in ammation au cours des poussées à l’aide d’anti-in ammatoires locaux ainsi qu’à limiter les récidives en restaurant la barrière cutanée avec une application d’émollients (traitement de fond) et une mise en place de mesures d’hygiène. Les moyens thérapeutiques issus des recommandations actuelles françaises de 2004[49] et européennes de 2018 [41],[50] sont présentés si dessous.
Soins d’hygiène
Les recommandations actuelles concernant les soins d’hygiène sont :
– d’utiliser des Syndets (gel douche sans savon) ou huiles lavantes pour la toilette (accord professionnel [49]).
– de garder une fréquence normale des lavages de la peau (1 fois par jour) (accord profes-sionnel [49]).
– d’éviter les bains chauds prolongés (accord professionnel [49])
– d’ajouter un antiseptique comme le sodium hypochlorite dans l’eau du bain, cette mesure pourrait être utile dans le traitement de la DA (recommandation de grade A dans la confé-rence européenne de consensus[41]).
– d’utiliser un émollient après la toilette (cf paragraphe Émollients)
– de privilégier les textiles vestimentaires doux comme le coton et d’éviter la laine (accord professionnel [49])
– de ne pas surchau er l’habitation (accord professionnel)
– d’éviter l’exposition au tabac [51].
Émollients
La xérose cutanée altère la fonction barrière de l’épiderme. Les émollients sont utilisés dans le but de restaurer cette propriété de la peau. Ils doivent être utilisés en traitement de maintenance pendant toute la durée de la DA quelque soit sa gravité (ils sont parfois mal tolérés en période de poussée très in ammatoire et parfois il est recommandé d’interrompre leur utilisation pendant quelques jours pendant la poussée).
Après avoir obtenu la rémission de la poussée avec des DC ou inhibiteurs de la calcineurine topique, une régulière application d’émollients permet une épargne cortisone à court et long terme dans les DA légères à modérées ([52],Recommandations européennes de grade B [41]).
Les dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes ont longtemps représenté le seul traitement e cace dans la pous-sée de DA. Ils restent la référence pour tous les nouveaux produits testés.
Ils ont une triple action anti-in ammatoire, immunosuppresive et antimitotique.
Le choix du niveau d’activité du DC (Annexe 4) se fait en fonction de l’âge, de la sévérité de la DA, du site et de l’étendue à traiter.
Les DC d’activité très forte sont ainsi contre indiqués chez le nourrisson et le jeune enfant mais aussi sur le visage, les plis et le siège.
Les DC d’activité forte sont à réserver en cures courtes aux formes très in ammatoires ou très lichéni ées des extrémités. Ils auront un e et plus rapide que les DC d’activité modérée. Les DC d’activité modérée sont utilisés sur le visage, les plis et les zones génitales. Les DC d’activité faible n’ont pas leur place dans le traitement de la DA.
Les e ets secondaires surviennent sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l’occlusion, à la surface traitée, à l’intégrité cutanée et à l’âge de l’enfant.
Les e ets secondaires locaux (atrophie cutanée surtout) sont rares en dehors d’un mésusage, l’application de dermocorticoïdes sur les paupières devra cependant être prudente.
Les e ets secondaires systémiques sont exceptionnels, ils sont liés à une freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et peut se traduire par un retard de croissance (par-fois lié en fait à la sévérité intrinsèque de l’eczéma).
Actuellement les recommandations d’utilisation des DC sont :
– une seule application par jour. Elle est aussi e cace que l’application bi-quotidienne (sauf parfois dans les formes très in ammatoires) et permet de faciliter l’emploi, d’assurer une meilleure compliance, de réduire le risque d’e ets secondaires et d’en réduire le coût.
– une application quotidienne sur les lésions jusqu’à disparition. Le traitement réactif précoce (traitement dès l’apparition d’un érythème avec prurit débutant) doit être privilégié par rapport au traitement réactif tardif qui consiste à attendre que la poussée soit installée voire maximale pour débuter le traitement. Le traitement réactif précoce permet de traiter la poussée e cacement avec une quantité de traitement moins importante et pendant une durée moins longue que le traitement réactif tardif (Figure 1.20).
– un traitement d’entretien ou traitement pro-actif, c’est à dire l’utilisation d’un trai-tement anti-in ammatoire systématiquement (même en l’absence de lésion) sur les zones habituellement atteintes, 2 à 3 fois par semaines pendant des durées longues, permettrait de réduire très nettement le nombre de poussées à moyen terme (Figure 1.21). Il est indiqué dans les DA avec poussées très rapprochées ou permanentes (en pratique quand les lésions réapparaissent dès l’arrêt du traitement anti-in ammatoire) et permet de diminuer la quan-tité de DC utilisée par rapport à un traitement réactif classique [53]. Concernant la durée de traitement, il peut être utilisé sans e et indésirable au moins jusqu’à 20 semaines (durée maximale des études réalisées).
Enjeux actuels du médecin de premier recours
Les enjeux sont de plusieurs ordres en soins primaires :
– l’aisance du diagnostic de la dermatite atopique
Nous n’avons pas retrouvé d’étude qui évaluait les di cultés diagnostiques des médecins de premiers recours dans la DA mais il nous paraissait intéressant de l’explorer pour mieux comprendre les di cultés des médecins dans la prise en charge de cette maladie.
– la primo-prescription des dermocorticoïdes
Ce point nous a particulièrement intéressé car les dermocorticoïdes font partie des piliers du traitement de la DA. C’est un indicateur simple et re étant directement la « bonne » prise en charge de la DA. Des études précédentes sur le territoire français montraient une trop faible primo-prescription des dermocorticoïdes [40], [61].
– la corticophobie des parents et des acteurs de santé en soins primaires
Nous retrouvons dans la littérature une phobie des corticoïdes (corticophobie) de la part des professionnels de santé, selon Lambrechts et al [62] les pharmaciens étaient ceux qui présentaient des scores de corticophobie les plus élevés devant les médecins généralistes puis les pédiatres et en n les dermatologues. Ses résultats pouvant être expliqués par un manque de connaissance sur les DC. En e et, Ra n et al [63] montraient que plus de 20% des pharmaciens considéraient les dermocorticoïdes comme plus à risque d’e ets secon-daires que les corticoïdes oraux. La corticophobie était plus importante chez les femmes, il n’y avait pas de di érence signi cative concernant le lieu d’exercice ni l’âge.
En s’intéressant à la littérature traitant de l’adhérence thérapeutique (observance) et la cor-ticophobie des patients ; la prévalence de la corticophobie est évaluée, selon les études, entre 21% et 83% des patients/parents avec enfants atteints de DA[64]. Or, il existe une relation directe entre corticophobie et l’inobservance thérapeutique dans la DA [65]. Dans les di é-rentes études, la peur principale était l’atrophie cutanée, la seconde était le retard de crois-sance chez l’enfant. Selon Charman et al [66], 24% des patients avaient peur d’e ets indési-rables non spéci ques qu’ils attribuaient à un manque d’informations, à des informations discordantes entres les di érents professionnels de santé ou à l’utilisation du terme « corti-coïde ».
De plus, pour les patients, les dermocorticoïdes en tant que traitement topique pose un pro-blème spéci que à la dermatologie, et non des moindres, d’être très astreignant. L’applica-tion quotidienne de topiques n’apportent pas réellement de plaisir et représente souvent une corvée [67]. Les adolescents supportent particulièrement mal d’appliquer des topiques, surtout les garçons.
– le suivi d’une maladie chronique non létale
Le Roux et al[68] montraient que les médecins récemment diplômés et ceux qui avaient plus d’expérience ne considéraient généralement pas l’eczéma comme une priorité dans la pratique des soins primaires. Du fait que cette a ection soit non létale avec très rarement des complications graves, il est probable qu’elle soit négligée par rapport à d’autres mala-dies chroniques par un grand nombre de médecins et donc traitée de façon sous-optimale [69].
Justi cation de l’étude
La dermatite atopique ou eczéma atopique (DA) est une maladie cutanée in ammatoire très fréquente chez l’enfant.
La plupart des enfants atteints de DA ont une maladie légère à modérée et sont donc, en majorité, pris en charge par les médecins de premier recours (ou de soins primaires) [70].
La DA est une pathologie chronique, alternant poussées et phases de rémission, es-sentielle à prendre en charge car elle a un véritable impact sur la qualité de vie [71]. Le retentissement peut être majeur, notamment à cause du prurit pouvant entraîner une per-turbation du sommeil avec des conséquences sur la vie quotidienne et sur la scolarité. De plus, la fatigue émotionnelle et physique due à la perte chronique de sommeil entraînerait un risque accru de dépression et d’anxiété [72]. Les lésions de DA sont visibles et sont sou-vent présentes sur les mains, les plis de coudes et le visage ou sur les zones érogènes.La problématique rejoint alors celle des dermatoses dites « a chantes » qui sont susceptibles d’entraîner un retentissement psychique important avec des conséquences sur les relations avec les autres, la vie familiale et a ective [73]. La qualité de vie est plus altérée au cours de la DA qu’au cours de l’asthme ou du diabète de l’enfant [74].
Organisée en 2004, la conférence de consensus de la Société Française de Dermatologie (SFD) relative à la prise en charge de la DA de l’enfant avait reconnu les dermocorticoïdes (DC) comme étant la pierre angulaire du traitement de première intention de la poussée in ammatoire [49]. De nombreuses études ont con rmé la sûreté de l’utilisation des DC [75], [76], mais, il existe toujours une certaine réticence à leur usage.
Du côté des patients, Krejci et al [77] suggéraient que la raison la plus fréquente de l’échec du traitement dans la DA était la non-adhésion aux traitements topiques.
Du côte des médecins, l’ enquête nationale d’intentions de pratiques réalisée en 2004, précé-dant la conférence de consensus de la SFD, avait impliqué 351 médecins (dermatologues, pé-diatres, généralistes et allergologues, comprenant 62% de médecins libéraux) et avait montré que seuls 28% des médecins généralistes prescrivaient un DC en première intention pour traiter la poussée in ammatoire de DA [40].
Le travail de thèse de P.Turbatte montrait en 2018 dans le Calvados que 54,4% des médecins généralistes prescrivent un DC en première intention [61].
Notre étude s’est intéressée à la prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant en 2021 par les praticiens de premier recours (ou soins primaires), médecins spécialistes en médecine générale ou en pédiatrie, de la région Pays de la Loire.
Nous avons réalisé une étude descriptive, observationnelle et prospective grâce à un recueil de données déclaratif via la di usion d’un questionnaire.
Notre objectif principal était d’estimer le taux de prescription de DC en première intention lors d’une poussée de DA chez l’enfant par les praticiens sus-cités .
Nous nous sommes également intéressés au diagnostic de la dermatite atopique par les praticiens de premier recours (sémiologie et di culté diagnostic) ainsi qu’à l’adéquation de leur prise avec les recommandations actuelles à propos de la dermatite atopique de l’enfant avec en toile de fond l’évaluation de la corticophobie des praticiens en soins primaires.
Diagnostic de dermatite atopique chez l’enfant
Perception de la maladie
Dans notre échantillon de médecins, seulement 38% ont notion que la dermatite ato-pique de l’enfant est une maladie très fréquente.
Les 62% restant estiment la prévalence de la maladie comme fréquente. Cette perception de la maladie est d’autant plus marquée chez les médecins spécialistes en médecine générale où seulement 27% considèrent la maladie comme très fréquente versus 74% des pédiatres (p = 0,0014).
Pour 96% des médecins la DA est synonyme de terrain atopique.
Pour 13% des médecins elle est synonyme d’allergie alimentaire (dont notamment l’allergie aux protéines de lait de vache) : 16% des médecins généralistes contre 4,5% des pédiatres, sans di érence signi cative entre les deux spécialités (p=0,28).
Pour 10% des médecins elle est synonyme d’allergie aux pneumallergènes : 10,5% des mé-decins généralistes contre 8,5% des pédiatres.
Taux de participation
Le taux de participation à notre étude est de 3,25%, ce qui était plutôt faible pour une enquête de pratiques en médecine libérale avec contact par messagerie électronique et sans relance (10% attendus pour ce type d’étude habituellement).
45 % de participation était retrouvé dans le même type d’étude réalisé dans la thèse de P. Turbatte [61] qui avait réalisé un état des lieux des pratiques sur la prise en charge de la dermatite atopique par les médecins généralistes libéraux dans le Calvados en 2018. La di érence résidait dans le moyen de di usion du questionnaire qui était réalisé par voie pos-tale. La voie électronique peut sembler plus impersonnelle que la voie postale, c’est aussi le moyen de di usion privilégié de ce type d’enquête avec de très nombreuses sollicita-tions des médecins libéraux (phénomène ampli é avec les questionnaires en rapport avec la pandémie de SARS-CoV 2 concomittante).
Étant donné que notre enquête a été distribuée auprès de l’ensemble des médecins gé-néralistes et pédiatres libéraux inscrits à l’URML des Pays de la Loire, malgré un relative-ment faible taux de participation au questionnaire, nous avons néanmoins un échantillon d’une taille correcte pour ce type d’étude avec 100 participants. En comparaison l’étude de P.Turbatte avait 90 participants et l’enquête nationale d’intentions de pratiques réalisée en 2004, avec des médecins généralistes, des pédiatres, des dermatologues et des allergologues, décomptait 351 participants.
Données socio-démographiques
Pour comparer les caractéristiques socio-démographiques de notre échantillon avec notre population cible, nous avons utilisé les données du rapport de septembre 2020 de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de la Loire [78] qui recensait (Tableau 5.1) :
Concernant les médecins généralistes : 3730 MG libéraux (3059 installés, 671 remplaçants). Concernant les pédiatres : 323 pédiatres dont 107 pédiatres libéraux (87 installés, 20 rem-plaçants).
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Table des matières
1 Généralités sur la dermatite atopique
1.1 Épidémiologie de la dermatite atopique
1.2 Physiopathologie de la dermatite atopique
1.2.1 Généralités sur la peau
1.2.2 Pathogénie de la dermatite atopique
1.2.3 Défauts la barrière cutanée et développement des allergies
1.3 Diagnostic
1.3.1 Phénotypes multiples
1.3.2 Aspects cliniques
1.3.3 Evaluation de la gravité
1.3.4 Diagnostic di!érentiel
1.3.5 DA et allergies
1.4 Complications infectieuses
1.4.1 Surinfection bactérienne
1.4.2 Surinfection herpétique
1.5 Moyens thérapeutiques
1.5.1 Soins d’hygiène
1.5.2 Émollients
1.5.3 Les dermocorticoïdes
1.5.4 Autres traitements
1.5.5 Place de l’éducation thérapeutique
1.6 Synthèse du rôle du médecin de premier recours dans la prise en charge de la DA de l’enfant
2 Vers une meilleure prise en charge de la dermatite atopique
2.1 Enjeux actuels du médecin de premier recours
2.2 Justi »cation de l’étude
3 Matériels et méthodes
3.1 Population étudiée
3.2 Recueil de données
3.3 Données épidémiologiques et cliniques
3.3.1 Données épidémiologiques
3.3.2 Données cliniques
3.4 Analyse statistique des données
4 Résulats
4.1 Caractéristiques socio-démographiques
4.2 Diagnostic de dermatite atopique chez l’enfant
4.2.1 Perception de la maladie
4.2.2 Aisance dans le diagnostic
4.3 Prise en charge de la Dermatite Atopique
4.3.1 Prescription des dermocorticoïdes
4.3.2 Corticophobie
4.3.3 Échantillon des non-prescripteurs de DC en première intention
4.3.4 Soins de support
4.3.5 Suivi et adressage
5 Discussion
5.1 Taux de participation
5.2 Données socio-démographiques
5.3 Biais de l’étude
5.4 Comparaison de l’évolution de la prise en charge de la dermatite atopique pédiatrique en soins primaires et propositions d’amélioration de la prise en charge
5.4.1 Aisance du diagnostic de la dermatite atopique
5.4.2 Mise en place du traitement
5.4.3 Corticophobie des médecins
5.4.4 Suivi du patient avec une dermatite atopique
5.4.5 Prise en charge allergologique dans la dermatite atopique
Conclusion
Bibliographie
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