Synthèse du point de vue des médecins pratiquant l’échographie

Une étude descriptive transversale a été réalisée par le biais d’un questionnaire adressé à des médecins généralistes de Normandie. Lorsque que cela a été possible, une analyse quantitative des données a été réalisée. Des questions ouvertes ont nécessité une analyse qualitative.

Le critère d’inclusion était : effectuer un exercice libéral de la médecine générale en Normandie, la pratique ou non de l’échographie ne faisant pas partie de l’inclusion.

Les critères d’exclusion étaient : effectuer un exercice hospitalier exclusif, être spécialiste.

Le support de cette étude était un questionnaire anonyme en ligne via sondageonline (cf.  annexe 2).

Il est composé de 21 items, répartis en 6 parties :

Une première partie traitant les données démographiques de la population étudiée, une deuxième développant l’utilisation de l’échographie, une troisième s’intéressant à la formation à cette imagerie, une quatrième abordant les aspects financiers, une cinquième faisant la synthèse du point de vue des praticiens utilisant un échographe, et enfin une sixième et dernière partie réservée aux médecins généralistes ne pratiquant pas l’échographie afin de connaître leurs éventuelles réticences à utiliser cette technique.

Le questionnaire comporte 19 questions fermées dont 2 avec un item libre faisant parti des réponses pour laisser des remarques, et 2 questions ouvertes.

Une fois le questionnaire mis en place, il a été adressé à un médecin généraliste exerçant en  Normandie (et pratiquant l’échographie à son cabinet) afin de déterminer la bonne compréhension de celui ci.

Après ajustement en fonction de ses remarques, le questionnaire a été diffusé par mail le 13 novembre 2017.

La diffusion a été difficile : j’ai envoyé un mail à l’ARS afin d’obtenir une mailing liste des médecins généralistes exerçant en Normandie, et n’ai pas obtenu de réponse de leur part. La mailing liste a donc été principalement établie par ‘effet boule de neige’. 379 médecins généralistes ont donc ainsi été contactés, sur les 4114 praticiens généralistes de Normandie inscrits au tableau de l’ordre (anciennement haute et basse Normandie réunies), selon l’atlas de la démographie médicale 2017 du conseil national des médecins (3).

Devant le faible nombre de réponse, une relance a été faite le 3 janvier 2018 et les réponses ont été clôturées le 16 janvier 2018 (absence de nouvelle participation depuis plus de 10 jours). L’analyse des données a été effectuée via le site sondageonline, avec utilisation du tableur Excel.

63 praticiens sur les 379 médecins généralistes contactés ont répondu au questionnaire. Trois d’entre eux n’ont malheureusement pas répondu à toutes les questions fermées, je n’ai donc pas pris en compte leurs réponses. L’analyse des données s’est donc effectuée sur 60 réponses.

Sur les 60 participants, 68,3% étaient des hommes, 31,7% des femmes.

La majorité d’entre eux (36,7%) avait entre 55 et 65 ans :

5,0%

13,3%25-35 ans

18,3%

35-45 ans

45-55 ans

36,7% 55-65 ans

26,7%65 ans et plus

20,0% des médecins exerçaient en milieu rural (secteur défini avec moins de 2000 habitants), 46,7% en milieu semi rural (entre 2000 et 20000 habitants) et 33,3% exerçaient en milieu urbain (supérieur à 20000 habitants).

Pour le mode d’exercice, la majorité d’entre eux, soit 70,0%, exerçait en groupe, contre 21,7% en maison de santé, et 8,3% exerçant seul.

Sur les 60 médecins généralistes ayant répondu au questionnaire, la majorité n’utilisait pas d’échographe : 88,4% n’en possédaient pas et 3,3% ne s’en servaient pas, bien que le cabinet médical en possèdait un.

Seulement 5 médecins (soit 8,3%) utilisaient un appareil d’échographie, dont deux le partageaient avec le cabinet.

À noter que le nombre de praticiens utilisant un échographe peut être sous estimé, en raison du faible taux de réponses reçues.

Concentrons-nous maintenant sur les médecins utilisant un appareil d’échographie :

80% d’entre eux se servaient d’un échographe portable, 20% d’un échographe fixe. Aucun d’entre eux n’utilisait un échographe ultra portable, type smartphone ou tablette (cf. annexe 3).

40% de ces généralistes l’utilisaient de manière pluri quotidienne, 60% de manière quotidienne. Tous les médecins se servaient de leur appareil d’échographie pour des consultations à la fois programmées et d’urgence.

Les domaines d’utilisation de l’échographie étaient variés, avec une prédominance pour la réalisation d’échographies abdominales et gynécologiques (100%), et une part plus faible pour les dopplers trans crâniens (20%), ainsi que pour les échographies cardiaques et les dopplers des membres inférieurs et supérieurs (40%).

L’intérêt principal de cette étude était de dresser un état des lieux de l’utilisation de l’échographie et/ou de l’échoscopie en soins primaires par le médecin généraliste en Normandie.
En effet, l’intérêt suscité par cette imagerie dans le champ des premiers recours en France a débuté dans les années 2000. Les études sur le sujet en médecine générale restent rares, bien qu’elles se multiplient depuis 2009. Ceci témoigne d’un intérêt croissant pour cette thématique.
De plus, il s’agit d’une étude originale puisque jusqu’à présent on retrouve dans la littérature des écrits portant sur l’intérêt qu’ont les médecins généralistes à pratiquer l’échographie, sur les indications de cette imagerie ou encore sur les freins de cette pratique, mais on ne retrouve pas d’étude portant sur un état des lieux de l’utilisation de l’échographie par les généralistes.
En parallèle, cette étude a permis également de mettre en avant les avantages de l’utilisation d’un échographe au cabinet, et les freins à l’acquisition d’un tel appareil des médecins n’en possédant pas.
Les réponses ainsi que les commentaires témoignent d’un intérêt certain des praticiens pour ce sujet.

Les limites de cette étude sont représentées par les biais suivants :
• Biais de sélection
N’ayant pu obtenir une liste exhaustive de tous les médecins généralistes de Normandie, je me suis contentée d’une liste restreinte de ces praticiens, obtenue majoritairement par ‘effet boule de neige’.
L’échantillon n’est donc peut être pas représentatif de la population des généralistes de Normandie.
Les résultats obtenus ne nous permettent que de dégager des tendances.
• Biais de mesure
Une des principales limites de cette étude est la petite taille de la population retenue pour l’analyse. En effet, sur les 379 médecins généralistes contactés, seuls 60 questionnaires ont pu faire l’objet de l’analyse descriptive complète. Ceci limite l’interprétation (validité interne) et la représentativité (validité externe).

L’objectif principal de cette étude était de dresser un état des lieux concernant la pratique de l’échographie par le médecin généraliste à son cabinet en Normandie.
Sur les 60 praticiens ayant répondu au questionnaire, seulement 5 d’entre eux sont amenés à se servir d’un échographe au cours de leurs consultations.
Aux vues du faible nombre de réponses obtenues, ce résultat peut être sous estimé.
Il est cependant corrélable au faible taux des médecins généralistes libéraux pratiquant l’échographie en France (pour rappel en 2015 le ratio était de l’ordre de 0,28%), et même supérieur puisque dans notre étude le ratio est de l’ordre de 8,3%, ce qui pourrait nous amener à penser que les médecins généralistes de Normandie montrent un intérêt croissant à cette technique.
Il serait intéressant au cours d’une future étude de s’intéresser aux caractéristiques de la population de médecins généralistes pratiquant l’échographie ;
– s’agit-il de jeunes médecins récemment installés, ayant rencontré l’échographie au cours de leur stage et convaincu de son utilité en soin primaire, ou au contraire de praticiens ayant déjà plusieurs années de pratique derrière eux et ayant découvert la nécessité et l’utilité que cette imagerie apportait ?
– Le secteur d’activité: rural ou urbain, proche ou éloigné d’un centre de radiologie ; est-il un critère favorable à l’utilisation d’un échographe au cabinet ?
Il serait également intéressant de comparer le taux de médecins généralistes pratiquant l’échographie dans d’autres régions, et de déterminer les facteurs régionaux-dépendants à l’utilisation d’un échographe par ces praticiens, notamment du point de vue de la formation : est-elle plus accessible selon les régions ?
La littérature est encore pauvre à ce sujet, et ne peut que s’enrichir.

Les objectifs secondaires de cette étude étaient de décrire les avantages et les freins à l’acquisition d’un appareil d’échographie au cabinet du médecin généraliste.

Tous les praticiens possédant un échographe étaient satisfaits de cette pratique et le recommanderaient à un confrère. Tous l’utilisaient de manière quotidienne et dans divers domaines.
Ceci nous montre bien l’utilité de cette technique aux indications larges.
Selon l’étude SONOSTETHO 1.0, réalisée par M. lemanissier en 2013, voici la liste des 11 indications validées en médecine générale, selon la méthode Delphi, pour le diagnostic ou pour orienter la conduite à tenir d’un généraliste détenteur d’un DU d’échographie ou en formation (11) :
1) Devant un tableau de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24h): affirmer une image spécifique de dilatation des cavités pyélo-calicielles (>10mm), de calcul et de la présence de deux reins.
2) Devant une suspicion de cholécystite, réunir les signes en faveur de ce diagnostic (épaisseur de la paroi vésiculaire >4mm ; douleur au passage de la sonde (Murphy) ; présence d’un liquide péri-vésiculaire; image de lithiase vésiculaire).
3) Devant une suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs, affirmer ou exclure une TVP fémoro-poplitée.
4) Surveillance de la taille d’un anévrysme de l’aorte abdominale connu compris entre 40 mm et 54mm.
5) En cas de suspicion clinique d’épanchement pleural, affirmer ou exclure un épanchement pleural et guider une ponction éventuelle.
6) En cas de suspicion clinique de goitre avec une TSH normale, mesurer le volume de la thyroïde et affirmer un parenchyme normal.
7) Devant une suspicion de masse ou de corps étranger sous cutané, affirmer sa présence et en décrire la nature solide ou liquide.
8) Affirmer une image spécifique de grossesse intra-utérine de moins de 11 semaines d’aménorrhée et la dater (en cas de suspicion de grossesse extra-utérine ou de fausse couche, de grossesse non désirée).
9) Devant des métrorragies post-ménopausiques, affirmer une image spécifique d’endomètre normal (épaisseur < 5mm sans traitement hormonal substitutif).
10) Affirmer une image spécifique d’épanchement intra-abdominal.
11) En cas de suspicion d’appendicite, affirmer une image spécifique d’appendicite ou d’appendice normal (et en l’absence d’image spécifique, ne pas conclure).
Aussi, les réponses montrent bien que ces appareils d’imagerie sont de plus en plus performants et de plus en plus abordables, puisque la majorité des médecins généralistes de notre étude en possédant un, utilisait un échographe portable, dont le financement s’élevait entre 15 et 30000 euros. Les tarifs évoluent, et on s’éloigne du temps où il fallait compter entre 50 et 120000 pour l’obtention d’un appareil d’échographie. Le coût de l’entretien est également abordable, puisqu’il s’élevait à 1000euros annuel pour la majorité de ces praticiens.
Parmi les avantages, la majorité constatait que la pratique de l’échographie au cabinet améliorait l’orientation du patient : on peut ainsi réduire le nombre de passages aux urgences, d’hospitalisations, ou encore le nombre de visites chez un spécialiste. Ceci permet moins de surmédicalisation, et en quelque sorte une réduction significative de temps et de coûts.
Une étude menée au Royaume-Unis en 2002 a évalué l’impact de l’échographie effectuée par les médecins généralistes sur les besoins de santé (19). Menée sur 131 échographies faites en cabinet de médecine générale en zone rurale, cette étude a montré une diminution de 22,8% des demandes d’échographies à l’hôpital, de 15,1% de recours aux spécialistes, et de 5,6% de passages aux urgences.
Une diminution des coûts de santé globaux a également été observée grâce à la diminution des passages hospitaliers à hauteur de 35,33livres (soit environ 50 euros) par acte échographique réalisé par le médecin généraliste.
Les médecins généralistes pratiquant cette imagerie en soins primaires soulignaient également une amélioration du diagnostic et de la thérapeutique.
L’échographie est un prolongement de l’examen clinique qu’elle permet de compléter en apportant des réponses para-cliniques, tout comme les bandelettes urinaires, les lecteurs glycémiques ou encore l’électrocardiogramme. Elle permet de confirmer un signe clinique, d’éliminer une pathologie grave et/ou nécessitant une prise en charge en urgence, mais aussi de confirmer la normalité et ainsi de rassurer le patient. Cette technique apporte une réponse binaire à l’interrogation du médecin : ‘il y a ou il n’y a pas’.
Elle permet également le dépistage de maladies, l’amélioration de la continuité des soins grâce à un suivi et une surveillance possible ; cette imagerie étant facile d’accès et non nuisible pour le patient (technique non irradiante).
Aux mains des médecins généralistes, l’échographie peut devenir leur deuxième stéthoscope en prolongement de la clinique.

• La formation
Un des principaux freins à l’acquisition d’un appareil d’échographie en médecine générale est la formation. Dans notre étude, presque un cinquième des praticiens n’utilisant pas d’échographe citait ce motif.
Une thèse effectuée en 2015 sur les obstacles à la pratique de l’échographie par le médecin généraliste au cabinet a également mis en évidence que l’un des principaux obstacles concernait la formation (12).
L’échographie est un examen opérateur-dépendant, il est donc indispensable d’avoir reçu une formation adéquate, validant l’utilisation et le maintien des compétences.
Il existe plusieurs formations médicales continues en France proposant des applications cliniques et des indications dans lesquelles l’échographie dans les mains des généralistes est utile. Les deux principales sont le DIUE d’Échographie et Techniques Ultrasonores, et le CFFE de Nîmes.
Le DIUE se compose d’un tronc commun à toutes les spécialités et d’au moins quatre modules (20). Un stage hospitalier doit être effectué à la fois pour le tronc commun et pour chaque module. Il en existe un à Rouen, accessible aux médecins généralistes (en effet dans notre étude, 3 des praticiens possédant le DIUE l’ont obtenu à Rouen) (21). Le coût d’obtention de ce diplôme s’élève environ à 860euros.
Le CFFE, organisme privé de formation en échographie, organise des formations particulières et à distance couvrant l’ensemble de l’échographie et du doppler, avec des programmes d’enseignements pratiques (22). Il propose une formation d’échographie du premier recours. Elle peut être totalement dispensée en ligne avec prêt d’un échographe. Le coût est d’environ 930 euros pour la formation à l’échographie du premier recours on line.
32% des médecins généralistes de notre étude interrogés reconnaissaient ne pas être intéressés par la pratique de cette imagerie.
Une approche ou une formation à l’échographie au cours des études médicales pourrait-elle faire changer leur point de vue ?
En effet, depuis 1998, l’OMS reconnaît l’utilité et l’intérêt de l’échographie et encourage la formation des étudiants à cette technique (15). Des études réalisées en France, en Roumanie et aux États-Unis ont montré que l’exposition précoce des étudiants en médecine à l’échographie apporte de nombreux avantages (16) (17) (18). En Roumanie et aux États-Unis, l’échographie a été intégrée à l’apprentissage de l’examen clinique (notamment la palpation de la thyroïde, la palpation du foie, et l’auscultation pulmonaire). Le résultat de 2 études a montré l’amélioration de la qualité et de la performance de leur examen clinique.
En France, des étudiants de première année du deuxième cycle des études médicales (DCEM1) ont participé à un stage en imagerie médicale, et reconnaissent que cela a éveillé leur intérêt pour cette pratique et augmenté leurs connaissances radiologiques (repères anatomiques, séméiologie radiologique, indication des examens d’imagerie).
Une formation adaptée, avec l’aide des radiologues, destinée aux internes et externes de médecine, pourrait s’avérer intéressante et utile.
• L’aspect médico-légal et la place de la pratique de l’échographie en médecine générale
Un autre frein à l’acquisition d’un appareil d’échographie, souligné par les médecins généralistes ne pratiquant pas cette technique, était le risque médico-légal.
Point de vue également partagé dans plusieurs revues de la littérature : certains praticiens redoutent un grand nombre de diagnostics négligés car non vus par les généralistes, dont les conséquences médico-légales peuvent être redoutables, notamment en terme de responsabilité (11).
Etait soulignée également la place qu’a le médecin généraliste dans la pratique de l’échographie : des praticiens de notre étude soulignaient ‘qu’il n’a pas sa place’ dans l’utilisation de cette imagerie, ‘que ce n’est pas son métier’.
Plusieurs spécialités médicales utilisent habituellement l’échographie : les obstétriciens, les cardiologues, les gastro-entérologues, les ophtalmologues mais aussi les médecins nucléaires et récemment les urgentistes. Initialement, quelques radiologues ont voulu s’opposer à la diffusion de cette technique dans d’autres spécialités que la leur (14). La cour de cassation s’est opposée à cette prétention, en accord avec l’article 70 du code de déontologie médicale ;
‘Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention ou de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.’ Pourquoi la pratique de l’échographie ne trouverait-elle pas sa place en médecine générale ?
Un médecin n’a pas l’obligation de résultat mais de moyen. Il doit utiliser tous les outils à sa disposition pour faire un diagnostic, et l’échographie en est un.
Elle permet de donner un surcroît de sécurité à l’examen clinique, conforme à l’article 33 du code de déontologie ;
‘Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés.’
Ainsi, avec une formation adaptée, le médecin généraliste serait habilité à pratiquer l’échographie, avec le même risque médico-légal que tout autre praticien utilisant cette technique.
• Caractère chronophage
Enfin, un des derniers freins mis en évidence dans cette étude par les généralistes ne pratiquant pas l’échographie était le caractère chronophage de cette imagerie. Pour rappel, la majorité d’entre eux, soit 51%, soulignait un manque de temps à l’utilisation de cette technique au cours de leurs consultations.
Ce caractère chronophage peut être multifactoriel : temps de réalisation de l’examen, notamment en début de pratique, augmentation du nombre et de la durée des consultations, élargissement de la patientèle…
Pour limiter ce problème, des généralistes échographistes interrogés dans une étude réalisée en 2015 en France, créaient des plages dédiées à l’échographie avant ou après leurs consultations ‘traditionnelles’ (12). Les regroupements de médecin sembleraient utiles également : dans un cabinet de groupe, l’offre de compétence proposée aux patients est plus large et l’échographie peut trouver sa place.
Cependant, la décision de pratiquer cette technique doit convenir aux confrères du cabinet, et le regroupement de médecin n’est pas toujours possible.
Une autre solution serait peut être de parler d’échoscopie et non d’échographie. Elle diffère en effet avec l’examen échographique stricto sensu et toutes ses obligations, à savoir la durée suffisante, le soin nécessaire, la remise d’un compte-rendu en bonne et due forme et illustré par quelques images significatives de bonne qualité.
L’échoscopie s’apparente plus à un prolongement de l’examen clinique. C’est une échographie moins exhaustive, plus ciblée. Ainsi avec cette notion on pourrait réduire le temps de réalisation (notamment un gain de temps dans la non rédaction de compte rendu), tout en gardant les avantages de l’échographie cités précédemment.

La pratique de l’échographie en soins primaires en médecine générale est encore un sujet qui divise. La majorité des praticiens interrogés de notre étude s’y montraient réfractaires, cependant, un petit nombre d’entre eux semblaient s’y intéresser.
Intéressement qui a l’air de se répandre en France, puisqu’a eu lieu en janvier 2018 à Paris, le premier congrès d’échographie en médecine générale, réunissant près de 400 généralistes.
Cette technique tend donc à se développer mais de nombreux points restent encore à éclaircir, afin qu’elle rentre dans une pratique courante au cabinet des généralistes.

L’objectif de cette étude était de dresser un état des lieux de l’utilisation de l’échographie et/ou de l’échoscopie en soins primaires par le médecin généraliste en Normandie.
Il en résulte que l’utilisation d’un échographe par les médecins généralistes est encore peu répandue dans cette région, (comme dans le reste de la France) mais cette pratique semble être de plus en plus utilisée, et l’intérêt pour cette imagerie croissant. L’échographie n’est d’ores et déjà plus une technique réservée uniquement aux spécialistes en imagerie. De par ses nombreux avantages en termes d’aide aux diagnostics, d’amélioration de la prise en charge et de l’orientation des patients, ainsi que l’absence d’irradiation, elle est en train petit à petit de prendre sa place dans les cabinets des médecins généralistes. Cette pratique semble devenir utile dans le champ des soins primaires.
Pour les praticiens interrogés dans cette étude et pratiquant l’échographie, cette technique d’imagerie est devenue indispensable pour leur pratique quotidienne. Elle s’inscrit dans une démarche d’amélioration de l’exercice médical. Elle est considérée comme le prolongement et le complément de l’examen clinique au même titre que l’électrocardiogramme ou le lecteur de glycémie capillaire.
Elle assure le dépistage, la surveillance et le suivi de certaines pathologies.
Toutefois quelques freins ont été soulevés, qui bien que non rédhibitoires, montrent que l’échographie est encore balbutiante dans le domaine de la médecine générale.
Parmi ces obstacles nous retrouvons principalement le problème de la formation, la place incertaine de l’échographie dans l’activité du médecin généraliste et le risque médico-légal. Un enseignement de connaissances élémentaires en matière d’échographie pendant les études médicales permettrait d’apporter une meilleure information aux futurs médecins généralistes et une certaine familiarisation avec cette technique d’imagerie, leur ouvrant ainsi la possibilité éventuelle de se l’approprier.
L’échographie ne cesse de se développer depuis son apparition et a encore de beaux jours devant elle. Le médecin généraliste sera t’il acteur de cette évolution ?