Soutenance mémoire
Particularités Cliniques de l’infection à VIH chez sujet âgé
Les caractéristiques cliniques des SIDA gériatriques ne sont pas très différentes des tableaux habituels. On reconnaît l’extrême polymorphisme de la maladie chez le sujet âgé. Le tableau clinique peut être tout à fait évocateur ou au contraire trompeur.
Un certain nombre de circonstances font suspecter le SIDA chez un sujet âgé surtout si on retrouve une notion de facteur de risque .
Ces circonstances sont :
¾ Un amaigrissement important de plus de 10 kilos et inexpliqué ;
¾ Une fièvre au long cours pour laquelleles étiologies classiques ont été écartées, surtout si elle s’accompagne d’une altération importante de l’état général ;
¾ Une diarrhée rebelle et persistante ;
¾ Une candidose buccale, mais surtout oesophagienne
¾ Une candidose oesophagienne est uneaffection opportuniste et à ce titre doit faire suspecter le diagnostic de SIDA, car il n’y a pas d’immunodépression liée à l’âge seul ;
¾ Toute affection opportuniste,telle une pneumopathie à Pneumocystis carini, ou bien une affection à cytomégalovirus, si l’on en fait le diagnostic, doit faire aussitôt rechercher une infection à VIH ;
¾ Un zona sévère multimétamérique, un herpès très étendu, une tuberculose paraissent en 1990, légitimer la demande d’une sérologie VIH ;
¾ Tout lymphome non hodgkinien, essentiellement les lymphomes de type B ;
¾ Et surtout, toute altération rapide, en quelques mois, des facultés intellectuelles chez un sujet de plus de 60 ans : en effet les troubles intellectuels de la démence sénile de type Alzheimer ont pour caractéristiques d’être d’évolution lente, s’étalant sur plusieurs années.
Dans la pathologie VIH, plusieurs mécanismes peuvent être responsables des troubles intellectuels :
– encéphalite VIH
– toxoplasmose cérébrale ou autre affection opportuniste
– leucoencéphalite multifocale progressive, etc.…
Dans beaucoup d’études réalisées en Europe et aux États-Unis, nous avons été frappés par la fréquence des troubles neuropsychiatriques [53,62]. Les trois tableaux cliniques les plus souvent rencontrés étant :
– l’encéphalite subaiguë,
– la myélopathie vacuolaire,
– et les désordres psychiatriques.
A la suite de ces travaux, il paraît logique de dire que tout syndrome neurologique complexe etmal étiqueté, central ou périphérique, doit conduire chez le sujet âgé à la demande d’une sérologie VIH, au même titre que les autres investigations, notamment l’imagerie médicale (TDM et IRM).
¾ La découverte d’un syndrome de Kaposi, confirmé histologiquement fera d’emblée évoquer le diagnostic de SIDA, surtout si les lésions sont diffuses, rapidement extensives avec atteinte des muqueuses.
Cependant chez le sujet âgé, il est décrit une forme classique méditerranéenne, non liée au virus VIH et de meilleur pronostic.
Il faut signaler que le Sarcome deKaposi ne se voit pratiquement jamais dans les SIDA post transfusionnels, ni chez les drogués par voie veineuse,
¾ Enfin, c’est parfois le spécialiste qui évoque le diagnostic, tel l’ophtalmologiste devant une perte brutale de la vision d’un oeil [46], liée à une uvéite antérieure, et à une rétinite nécrosante étendue, lésions qui doivent faire évoquer une toxoplasmose, une infection à cytomégalovirus ou un herpès et qui ne se voit que chez l’immunodéprimé.
Sur le plan hématologique, le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant :
– une pancytopénie,
– une bicytopénie
– une leuconeutropénie avec ou sans lymphopénie. La lymphopénie est évocatrice du SIDA mais se voit en général à un stade très avancé. Les anomalies hématologiques au cours du SIDA sont nombreuses et variées. Ce sont assez souvent elles qui attirent l’attention et permettent de faire le diagnostic. L’importance de l’effondrement des CD4 sera précisée si cela est possible ;
Enfin, une hypergammaglobulinémie de type polyclonale à l’immunoélectrophorèse doit attirer l’attention et faire évoquer le diagnostic.
Elle est pratiquement constante aucours du SIDA gériatrique, avec un syndrome inflammatoire plus ou moins sévère.
La demande d’une sérologie VIH-1 et VIH-2 est donc tout à fait souhaitable et justifiée dans ces différentes circonstances. Positive, elle devra être confirmée par le Western – Blot.
ASPECTS VIROLOGIQUES
Virus de l’immunodéficience Humaine
Le VIH, responsable d’un syndrome d’immunodéficience appartient à la famille de rétrovirus qui sont des virus à ARN, classé dans le sous groupe des lentivirus.
Ils existe deux types de VIH : le VIH-1 et VIH-2.
Structure et organisation des Virus
Le virus se présente typiquement sous forme sphérique cernépar une enveloppe constituée d’éléments de la membraneplasmique cellulaire (double couche phospholipidique) dans laquelle sont insérées des protéines caractéristiques de virus.
Ces protéines sont des glycoprotéines,associées pour former une structure quaternaire particulière au virus, en spicules ou en bouton de porte.
Ces spicules jouent un rôle important dans la fixation et la pénétration du virus dans la cellule. A l’intérieur du virion, on observe un nucléoïde ou « core » plus ou moins sphérique, constitué de nucléocapside virale entourée de protéines formant une sorte de membrane interne.
La nucléocapside est ellemême constituée de deux molécules d’ARN simple –brin porteuses chacune de l’information génétique complète du virus et de protéines basiques de faible poids moléculaire. A chaque molécule d’ARNgénomique, est appariée une molécule de t – ARN (ARN transférase) cellulaire qui servira d’amorce à la réplication par la transcriptase reverse.
Les protéines constructives du« core » sont codées par le gène gag, tandis que le gène env code pour l’enveloppe viral et le gène pol code notamment pour une enzyme virale importante, la transcriptase reverse qui permet au virus de fabriquer l’ADN à partir de l’ARN. Le gènetat, quant à lui,joue apparemment un rôle décisif dans la régulation de la réplication virale.
DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
Les Tests diagnostiques sérologiques
Le délai moyen d’apparition des anticorps est de 3 à 8 semaines. De nombreuses méthodes sont actuellement utilisées pour lamise en évidence des Ac anti VIH.
Technique ELISA
C’est une méthode simple sensible et rapide. Elle est surtout destinée au dépistage des grandes séries. On distingue deux types de techniques : les techniques de SANDWICH (ou indirecte) et les techniques par compétition.
Les techniques ELISA peuvent être utiliséesdans le sang et dans les autres liquides biologiques non seulement pourla détection des Ac anti VIH mais également pour leur dosage.
Western Blot
Il est considéré aujourd’hui comme la technique de confirmation courante d’une séropositivité VIH.
Il est considéré comme positif lorsqu’il existe un anticorps dirigé contre au moins une protéine interne du virus (anti p 24) et un anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (antigp 41, antigp 110 ou antigp 160). Tout western blot positif doit être confirmé par un second prélèvement. Tout résultat non confirmé en western blot ou révélantdes réactions dissociées stables à trois intervalles doit être considéré comme non spécifique etdéfinitivement négatif en l’absence de nouvelles contaminations.
Mise en évidence directe du Virus
A partir des cellules mononuclées du sang,qui peut se faire soit par culture virale soit par amplification de l’ADN cellulaire ou de l’ARN plasmatique.
Recherche de l’AG P24
Elle peut se faire par la technique ELISA. Ce test peu sensible est le témoin d’une réplication virale importante quand il est positif. Sa positivité serait plus précoce que la détection des anticorps.
TRAITEMENT
Traitement curatif
Le nombre de personnes vivant avec leVIH ne cesse pas d’augmenter créant ainsi une nécessité d’une bonne prise en charge. Cette prise en charge a amélioré aujourd’hui la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH / SIDA. Dans tout ce processus il est important de respecter l’éthique médicale notamment la confidentialité.
Les différentes étapes dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH / SIDA sont les suivantes :
– La prise en charge psychosociale
– La prise en charge des infections et affections opportunistes
– La prophylaxie des infections et affections opportunistes
– La prise en charge par letraitement antirétroviral
La prise en chargepsychosociale ou « counseling »
Tout test de dépistage du VIH doit êtreprécédé d’un « counseling » pré-test, c’est à dire, qu’il faudra expliquer au patientla nature du prélèvement, le but et obtenir son consentement libre et éclairé. Il faudra à ce stade fournir toutes les informations sur l’infection à VIH, mais surtout sur les possibilités de prise en charge actuelles. Il s’agit en fait de donner l’espoir. En cas de résultat positif on fera, le « counseling » de consolidation afin de l’informer sur la nature de la maladie, l’accompagner psychologiquement. Il faudra également l’aider à améliorer sa qualité de vie et à faire le test de dépistage du VIH à son ou sa partenaire.
Traitement des Bactérioses au cours de l’infection à VIH
Traitement des infections à germe banal
La traitement se fera en fonction du diagnostic microbiologique précis.
L’évaluation clinique aura pour but d’identifier le foyer primaire d’infection et de s’assurer que l’état hémodynamique du malade est stable. Les prélèvements appropriés seront faits en particulier les hémocultures et le traitement antibiotique sera débuté sans délai.
Traitement de Mycobacteriosestuberculeuses et atypiques
L’éventualité d’une tuberculose doit être toujours évoquée chez le malade sidéen fébrile. Lorsque des bacilles acido – alcoolo – résistants sont observés à l’examen microscopique d’un prélèvement une chimiothérapie antituberculeuse devra être initiée sans délais après identification du germe. Seule la culture permettra de distinguer le Mycobacterium Tuberculosis des Mycobacteries atypiques (Mycobacterium avium intracellulaire, Xenopi etc.) qui sont en général résistants à la chimiotherapie antituberculeuse classique.
Le traitement antituberculeux fait appel à la polychimiothérapie qui associe selon les protocoles.
La prise en charge par les antiretroviraux
L’avènement de la trithérapie en 1996 a complètement bouleversé l’histoire naturelle de l’infection à VIH : aujourd’hui la personne vivant avec le VIH vit mieux et bien avec sa séropositivité. Ces Antirétroviraux permettent de réduire la charge virale plasmatique, de restaurer l’immunité par l’augmentation du taux de lymphocytes T CD4 et d’améliorer la qualité de vie des patients.
Il existe aujourd’hui deux grandes classes de médicaments antirétroviraux disponibles au Sénégal dans le cadre de l’ISAARV :
– les inhibiteurs de la reverse transcriptase avec deux sous groupes : les inhibiteurs nucléosidiques et les inhibiteurs non nucléosidiques
– les inhibiteurs de la protéase ou antiprotéases.
Les Inhibiteurs de la reverse transcritase
Ils représentent la première classe d’antiretroviraux à démontrer une activité chez les patients infectés par le VIH. Ils agissent au stade précoce de la réplication virale du VIH-1 pour tous, et du VIH-2 pour certains. Ils ont tous actifs sur les cellules récemment infectées, activé ou en voie de l’être en bloquant la transformation de l’ARN viral en ADN par inhibition de la transcriptase inverse.
Surveillance des effets secondaires
Les effets secondaires doivent être recherchés par l’interrogatoire, l’examen clinique en laissant le patient exprimer ses plaintes etdifficultés, mais aussi en recherchant systématiquement des effetsattendus en fonction du traitement.
• Sur le plan clinique
– recherche de signes objectifs de lipodystrophie ;
– recherche de signes de neuropathie périphérique ;
– recherche de troubles neuropsychiatriques ;
– recherche de signes de toxicitécutané, digestif, hépatique.
• Sur le plan biologique
Un bilan biologique d’inclusion doit être effectué avant la mise en route du traitement. Il doit comporter si possible : la numération formule sanguine, les taux de plaquettes, la créatininémie, les CPK, la bilirubinémie, l’amylasémie, la glycémie, les triglycérides et le cholestérol.
Ce bilan se fera au premier, au 3e mois et tous les 3 mois, à la recherche de toxicité biologique du traitement ARV.
Traitement Préventif
Prévention des infections opportunistes
L’incidence toujours élevée des infections opportunistes et leur part encore importante dans la mortalité des patients infectés par le VIH justifient que soient maintenues la diffusion et l’actualisation des recommandations de prévention les concernant.
La tuberculose
Dans la mesure où 20 à 60 % des patients VIH positifs sont tuberculeux et que 20 à 40 % de ceux – ci décèdent au bout d’un an dans la majorité des pays africains, une prophylaxie primairede la tuberculose chez les patients VIH positifs pourrait se discuter.
Deux types de mesures préventives peuvent être envisagées : la prévention de l’exposition et lachimioprophylaxie.
Prévention de l’exposition :l’application des mesures d’isolement respiratoire des patients présentantune tuberculose pulmonaire bacillifère pendant la phase de contagiosité et de surveillance des soignants et des sujets contacts (contrôle de l’IDR) est fondamentale.
Chimioprophylaxie :la chimioprophylaxie de latuberculose ne doit être envisagée que chez des sujets dont on a vérifié au préalable par l’examen clinique ou radiologique qu’ils sontindemnes d’une primo-infection ou d’une tuberculose active.
Elle repose sur l’isoniazide (300mg/j) pendant 9 mois associé à la vitamine B6(50 à mg / j).
L’association isoniazide (300 mg/j) et rifampicine (600 mg/j) pendant 3 mois offrirait une durée de protection supérieure. Cette association pose par contre le problème des interactions avec une trithérapie antirétroviralecomportant un IP ou un INNRT.
L’association rifampicine-pyrazinamide(20mg/Kg/j) durant 2 mois serait plus efficace mais son hépatotoxicité est telle qu’il est raisonnable de réserver sa prescription après contact avec un bacille tuberculeux résistant à l’isoniazide.
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Table des matières
INTRODUCTION
A / RAPPEL SUR L’INFECTION VIH CHEZ LE SUJET ÂGE
I – DEFINITION –HISTORIQUE
I – 1 – Définition
I – 2 – Historique
II – ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II – 1 – Prévalence
II – 2 – Modes de contamination chez le sujet âgé
II – 2 – 1 – Transmission par le sang et ses dérivées
II – 2 – 2 – Transmission sexuelle
III – ASPECTS CLINIQUES
III – 1 – La Primo infection
III – 2 – La Phase de séropositivité asymptomatique
III – 3 – La Phase de lymph-adenopathie généralisée persistante (LGP)
III – 4 – La Phase de maladie
III – 4 – 1 – Les manifestations cliniques mineures
¾ Les manifestations cutanéo muqueuses
¾ Les manifestations dysimmunitaires
¾ Les perturbations hématologiques
¾ Les symptômes constitutionnels
III – 4 – 2 – La Phase de SIDA maladie
III – 4 – 2 – 1 – Les Infections opportunistes
II – 4 – 2 – 2 – Les Néoplasies
III – 4 – 2 – 3 – Encéphalite VIH ou « Aids Dementia Complex » (ADC)
III – 5 – Particularités cliniques de l’infection à VIH chez sujet âgé
IV – ASPECTS VIROLOGIQUES
IV – 1 – Virus de l’immunodéficience humaine
IV – 2 – Structure et organisation du virus
IV –3– Cycle de réplication virale
V – DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
V –1 – Tests diagnostiques sérologique
V – 1 – 1 – Technique ELISA
V –1– 2 – Western Blot
V –2– Mise en évidence directe du virus
V –3– Recherche de l’antigène P24
VI – TRAITEMENT
VI – 1 – Traitement curatif
VI – 1 – 1 – Prise en charge psychosociale ou « Counseling »
VI – 1 – 2 – Prise en chargedes principales infections opportunistes
VI – 1 – 2 – 1 – Traitement des parasitoses et des mycoses
VI – 1 – 2 – 2 – Traitement des bactérioses
VI – 1 – 2 – 3 – Traitement des Viroses
VI – 1 – 3 – La prise en charge par les antirétroviraux
VI – 1 – 3 – 1 – Présentation des principaux antirétroviraux
VI – 1 – 3 – 2 – Indication des antirétroviraux
VI – 1 – 3 – 3 – Surveillance des effets secondaires
VI – 2 – Traitement préventif
VI – 2 – 1 – Prévention des infections opportunistes
VI – 2 – 2 – Prévention de l’infection à VIH
B / LE VIEILLISSEMENT HUMAIN
I – DEFINITIONS
II – MECANISMES DU VIEILLISSEMENT
III – SYNTHESE DES MODIFICATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES APPARAISSANT AU COURS DU VIEILLISSEMENT
IV – ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT
V – PARTICULARITES CLINIQUES DU SUJET AGE MALADE
VI – SPECIFICITES DE LA PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE
VI – 1 – Démarche diagnostiques et thérapeutique
VI – 2 – Démarche préventive
VI – 3 – prise en charge sociale
DEUXIEME PARTIE
A / MATERIEL ET METHODE
I – CADRE D’ETUDE
II – METHODOLOGIE
III – SAISIE ET EXPLOITATION DES DONNEES
B / RESULTATS
I – ETUDE DESCRIPTIVE
I – 1 – Répartition selon les années
I – 2 – Répartition selon l’âge et le sexe
I – 3 – Répartition selon la profession
I – 4 – Répartition selon le statut matrimonial
I – 5 – Répartition selon le profil sérologique
I – 6 – Répartition selon les facteurs de risques
I – 7 – Répartition selon le stade clinique
I – 8 – Répartition selon les tares préexistantes
I – 9 – Répartition selon les délais d’hospitalisation
I – 10 – Répartition selon le motif de consultation
I – 11 – Répartition selon les infections opportunistes
I – 12 – Répartition selon le taux d’hémoglobine
I – 13 – Répartition selon le nombre de globules blancs
I – 14 – Répartition selon le taux de CD4
I – 15 – Répartition selon les complications
I – 16 – Répartition selon la durée d’hospitalisation
I – 17 – Répartition selon l’évolution globale
II – ETUDE ANALYTIQUE
II – 1 – Evolution selon l’âge
II – 2 – Evolution selon lesexe
II – 3 – Evolution selon le statut matrimonial
II – 4 – Evolution selon le profil
II – 5 – Evolution selon le stade clinique
II – 6 – Evolution selon ledélai d’hospitalisation
II – 7 – Evolution selon le nombre d’infections opportunistes
II – 8 – Evolution selon les tares
II – 9 – Evolution selon les complications
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I – AU PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
II – AU PLAN CLINIQUEET PARACLINIQUE
III – AU PLAN PRONOSTIQUE
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFFERENCES
ANNEXES
