Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Épidémiologie1, 2
Selon les études d’épidémiologie, la prévalence de la sclérodermie dans la population est d’environ 158 cas par million d’individus. Aux États-Unis et en Océanie, elle serait d’environ 200 cas par million, contre 20 à 80 cas par million en Asie, mais cette dernière évaluation est probablement sous-estimée.
Exceptionnelle chez l’enfant, la sclérodermie se déclare en général entre 40 et 50 ans. Les femmes sont majoritairement touchées par rapport aux hommes (4 femmes pour 1 homme environ).
Elle semble être plus fréquente chez les personnes utilisant certains produits chimiques ou chez les mineurs.
Étiologie1, 3, 4, 5
Les origines exactes de la sclérodermie sont assez peu connues. Il s’agit cependant d’une maladie auto-immune.
Dans le cas d’une maladie auto-immune, les défenses immunitaires de l’organisme, sensées normalement protéger l’individu contre les agressions issues du milieu extérieur (notamment virus, bactéries, etc.), se retournent contre lui et l’attaquent.
L’élément déclencheur de la réaction auto-immune est inconnu. Il est probable que la maladie puisse se déclarer suite à un choc émotionnel. Parfois, la sclérodermie est liée à l’utilisation de certaines substances chimiques (silice, solvants, métaux lourds, hydrocarbures, etc.). Si elle est associée à une exposition à la silice, la sclérodermie est considérée comme une maladie professionnelle. Les secteurs professionnels quant à l’exposition à la silice microcristalline sont les suivants :
Mines, carrières de roche, creusement de tunnels Fonderies, maçons fumistes
Travaux publics, bâtiments, pierres
Verre, cristallerie, bijouterie
Céramique, faïence, porcelaine, sanitaire
Briques réfractaires
Utilisation d’abrasifs
Prothèses dentaires, optique
Caoutchouc
L’étude de Haustein et al (1998) précise que l’inhalation de dioxyde de silicium modifie les réponses humorale et cellulaire (liées aux lymphocytes T). Cela résulte en une stimulation des macrophages, conduisant à une synthèse de collagène.
L’étude de Bovenzi et al (1995) indique que les solvants, de par leur inhalation et leur pénétration cutanée, dénaturent les protéines ou perturbent leurs liaisons, ceci entraînant une réponse humorale et cellulaire, et ainsi une stimulation des macrophages et une synthèse de collagène.
Il semblerait apparaître, au vu des dernières recherches, que les fibroblastes soient stimulés, de manière permanente, par un facteur, pour le moment inconnu. Les recherches s’orientent vers un virus, un toxique, ou un auto-anticorps.
Les mécanismes physiologiques connus de la sclérodermie sont décrits dans la Figure 1.
Les cellules endothéliales, stimulées, sécrètent de l’endothéline-I (ET-I), qui à son tour stimule les monocytes et lymphocytes.
Il apparaît ainsi qu’une stimulation excessive des monocytes et des lymphocytes T conduit à une surproduction d’interleukine-4 (IL-4) et d’interféron-γ (INF-γ), lesquels activent les fibroblastes qui produisent ainsi davantage de collagène (plus d’autres substances). Le transforming growth factor-β (TGF-β), sécrété par les lymphocytes T et par les fibroblastes, stimulent à la fois les cellules endothéliales et les fibroblastes eux-mêmes.
La réaction auto-immune due à la sclérodermie se traduit par une inflammation du tissu conjonctif. Le rôle naturel de ce tissu est d’assurer la cohésion des organes entre eux, ainsi que celle des différentes parties d’un même organe.
Le tissu conjonctif, ainsi agressé, réagit en produisant d’importantes quantités de collagène, fibre résistante constituant l’armature du tissu conjonctif.
Le collagène est une substance naturellement présente dans tous les organes (tendons, peau, paroi des vaisseaux, etc.). Il intervient également dans la réparation des organes (on parle alors de tissu cicatriciel).
Dans le cas d’une sclérodermie, le collagène est produit en excès, provoquant une fibrose dans les organes impliqués. Le terme fibrose est utilisé en référence à l’aspect que prennent les tissus touchés : fibreux et rigide.
L’épaississement de la paroi de certains vaisseaux peut provoquer leur obstruction, ceci ayant pour grave conséquence la diminution voire la suppression des apports en oxygène et en nutriments provenant du sang.
Évolution1
Selon les patients, la sclérodermie ne connaitra pas la même évolution. Cette dernière dépendra de la forme de la pathologie (localisée ou systémique, cf. 2.2), ainsi que des organes touchés et de son degré d’agressivité.
Le pronostic associé à la sclérodermie localisée est le plus favorable. De manière générale, l’évolution de la maladie s’arrête au bout de quelques années ; peuvent subsister certaines marques, n’occasionnant que de légers problèmes esthétiques. Des rechutes, bien que rares, peuvent survenir. En cas de sclérodermie en bandes, les lésions peuvent s’étendre aux os et muscles sous-jacents. Cela peut provoquer une dégradation musculaire ou ralentir la croissance du membre touché, ceci engendrant des gênes quotidiennes dans la vie des personnes malgré tout guéries, telles qu’une difficulté à la marche.
Les personnes atteintes de sclérodermie systémique le sont, malheureusement, à vie. En revanche, les traitements symptomatiques permettent souvent une stabilisation de la maladie, voire parfois de faire régresser ces symptômes.
Le syndrome CREST (cf. 2.2.3) est le plus souvent stable des années durant, n’évoluant que très rarement vers des atteintes d’autres organes. Cependant, s’il s’agit d’une forme systémique, une surveillance accrue est nécessaire. En effet, si un organe vital (le cœur ou les poumons, par exemple) est atteint, le pronostic vital est engagé.
Il peut arriver, fort heureusement rarement, que le patient atteint de sclérodermie soit atteint d’une autre pathologie auto-immune (un lupus par exemple). Les complications liées à cette dernière s’ajoutent alors à celles de la sclérodermie.
Aspects génétiques1, 6
S’il semble apparaître que la présence de certains gènes chez des individus peut prédisposer à la pathologie, il est en outre certain, au vu des connaissances scientifiques actuelles, que la sclérodermie n’est pas transmise des parents vers l’enfant. On ne peut donc pas parler, dans le cas de la sclérodermie, de maladie génétique.
Les gènes impliqués sont ceux régulant les processus fibrotiques, en particulier la voie de régulation du TGF-β, les gènes SPARC (Secreted Protein Acid and Rich in Cystein) et FBN 1 (Fibrillin 1).
Manifestations cliniques1
Selon les personnes, les manifestations cliniques de la sclérodermie seront très différentes. Les symptômes les plus généralement retrouvés sont un phénomène de Raynaud (trouble de la circulation au niveau des doigts), un durcissement de la peau au niveau des doigts et du visage. Le degré de sévérité de la sclérodermie sera caractérisé en fonction de l’ampleur de l’atteinte et des organes touchés.
Sclérodermie cutanée localisée1, 7, 8
Il s’agit de la forme la moins grave de la maladie. Les lésions sont ici restreintes à la peau. La sclérodermie cutanée localisée peut se manifester via des plaques ou de larges bandes. On parle alors respectivement de morphées (Figure 2) et de sclérodermie linéaire (Figure 3).
Cette forme de la sclérodermie débute par l’apparition, sur certaines parties du corps (membres, visage…), de zones de peau dure et sèche.
Les morphées sont caractérisées par leur aspect rond ou ovale et peuvent se retrouver sur n’importe quelle zone du corps. Elles sont de tailles variables, de couleur souvent blanche nacrée et entourées d’un halo rouge violacé. La peau est durcie, plisse difficilement, et semble être solidaire des muscles situés au-dessous. La zone est rendue imberbe par la plaque. Dans certains cas, les malades présentent de nombreuses petites tâches brillantes au niveau du cou et du décolleté. On parle dans ce cas de sclérodermie en gouttes.
La sclérodermie linéaire se manifeste quant à elle par l’apparition de bandes de peau sèche, principalement au niveau du visage (front), du cuir chevelu, du thorax, des bras et des jambes. Dans cette forme de la maladie, la peau durcie ne peut pas être pincée. Les lésions ont parfois une forme caractéristique, « en coup de sabre », creusées et allongées. Il peut arriver, dans certains cas, que la sclérodermie linéaire atteigne des zones plus profondes, notamment les muscles et les os sous-jacents aux lésions cutanées. Cela peut provoquer de nombreux problèmes, notamment des troubles de la croissance et une diminution du volume musculaire du membre atteint, des difficultés à effectuer certains mouvements, ou encore une augmentation du volume de l’os du membre atteint. En général, la sclérodermie en bandes (linéaire) est retrouvée chez les enfants.
Dans la plupart des cas, la sclérodermie localisée cesse dans les deux ans suivant le début de la maladie et les lésions ne s’étendent pas à d’autres régions du corps. Cependant, il arrive que cela dure des années et que certaines lésions demeurent plus marquées (plus foncées ou plus claires), même après la fin de l’inflammation.
Sclérodermie systémique1, 9, 10
Cette forme de la sclérodermie provoque dans un premier temps des atteintes cutanées au niveau des mains, et occasionnellement des avant-bras, des pieds et du visage. L’atteinte des mains se caractérise souvent par un phénomène de Raynaud (Figure 4), pouvant survenir jusqu’à une dizaine d’années avant les autres manifestations.
Un phénomène de Raynaud se caractérise, de manière successive, par une pâleur, un bleuissement, un engourdissement des doigts, puis par une rougeur intense et douloureuse, survenant en réponse au froid ou au stress. Ce phénomène est dû à un spasme vasculaire (constriction des vaisseaux sanguins) au niveau des doigts, ceci gênant la circulation du sang. Bien que ces épisodes durent en général de quelques minutes à quelques heures, il peut arriver que les mains restent de manière permanente froides, blanches ou bleues lors d’une exposition au froid. En général, le phénomène de Raynaud atteint les deux mains, de manière symétrique. Cependant, il peut également toucher les pieds, le nez, la langue ou les oreilles. 95 % des gens atteints de sclérodermie systémique souffrent d’un syndrome de Raynaud.
Au niveau des mains (et plus rarement des pieds), la peau des doigts est comme tendue, donnant un aspect boudiné (Figure 5).
Les plis cutanés finissent d’ailleurs ici par disparaître, de même que les poils. Dû au toucher sec et rugueux de la peau, on parle ici de sclérodactylie (étymologiquement, « doigt dur »). Les ongles raccourcissent et peuvent dans certains cas finir par tomber, donnant ainsi aux doigts une forme affinée à l’extrémité. Toutes ces tensions au niveau des doigts rendent difficile voire impossible la mise en jeu de leurs articulations ; les doigts restent courbés. Le temps de cicatrisation des éventuelles plaies se voit allongé. Il peut également arriver que des ulcérations surviennent aux extrémités des doigts.
La sécheresse cutanée et l’affinement de la peau en résultant provoquent des dommages similaires au niveau du visage. La peau se tendant, les plis disparaissent. Le visage devient inexpressif et prend un aspect de masque. La sécheresse cutanée provoque également, à terme, un amincissement du nez et des lèvres, autour desquelles de petits plis apparaissent. L’ouverture de la bouche devient en conséquence plus contrainte.
La sclérodermie systémique évolue assez rapidement vers l’une de ses deux formes prédominantes : la sclérodermie systémique limitée, également appelée syndrome CREST, ou la sclérodermie systémique diffuse.
Sclérodermie systémique limitée, ou syndrome CREST1, 11, 12
Lors d’un syndrome CREST, d’autres signes cliniques accompagnent les atteintes des mains. Les lettres CREST correspondent en effet aux initiales de cinq symptômes retrouvés fréquemment dans cette forme de sclérodermie : calcinose (Figure 6), phénomène de Raynaud, dysfonctionnement œsophagien, sclérodactylie et télangiectasie (Figure 7). À noter que ces signes cliniques ne sont pas nécessairement tous retrouvés chez un même patient.
De cause inconnue, ce symptôme correspond à de légers dépôts de calcium sous-cutanés. Ces dépôts sont majoritairement localisés au niveau des doigts, des coudes et des genoux, mais peuvent être retrouvés dans d’autres zones du corps. Bien qu’ils puissent se sentir ou se voir directement à l’œil nu, il est possible qu’ils ne se révèlent qu’après avoir passé une radiographie. Les dépôts calciques peuvent s’inflammer, provoquant rougeur et douleur au niveau de la zone concernée. Il peut arriver que ces dépôts s’infectent, particulièrement dans le cas où ils en arrivent à percer la peau. Enfin, les dépôts calciques ont tendance à se fistuler spontanément. La phase précédant la fistulation étant douloureuse, elle peut nécessiter une intervention chirurgicale, par un praticien au fait de la sclérodermie.
Phénomène de Raynaud :
Lorsqu’un épisode de ce phénomène survient, les zones concernées (extrémités telles que les doigts, les orteils ou le nez) deviennent blanches, parfois bleues, et un engourdissement s’y fait ressentir. Consistant en une vasoconstriction locale, l’apparition de ce phénomène peut être déclenchée par une variation de température, le froid, ou encore par une émotion intense ou le tabagisme. De durée très variable, les crises ont tendance à gagner en intensité avec le temps.
Dysfonctionnement œsophagien :
Dans son fonctionnement normal, l’œsophage conduit, par des contractions légères et régulières, les aliments depuis la bouche jusqu’à l’estomac. Lorsque les muscles de l’œsophage sont atteints par la sclérodermie, le fait d’avaler peut constituer une gêne, parfois accompagnée de douleur. Outre les ballonnements ou nausées que peuvent ressentir certaines personnes, un reflux gastro-œsophagien (RGO) peut être constaté. Un RGO consiste en une « fuite par le haut » d’acide stomacal, souvent en période postprandiale. Cela provoque de douloureuses brûlures au niveau de l’œsophage.
Sclérodactylie :
Comme il l’a été précisé précédemment, la sclérodactylie consiste en un épaississement de la peau des doigts des mains. Lorsque la sclérodermie évolue en CREST, ce type de lésion reste en général circonscrit aux mains et peut, bien que rarement, être également retrouvé aux niveaux des pieds, du cou et du visage.
Télangiectasie :
Ce symptôme est retrouvé chez une grande partie des patients atteints de sclérodermie, et plus spécifiquement lorsque cette dernière évolue vers un syndrome CREST. Une télangiectasie est une dilatation de petits vaisseaux cutanés, provoquant l’apparition de fines taches (ou lignes) d’une couleur allant du rouge au violet, et d’une taille variant de quelques millimètres à quelques centimètres. Les télangiectasies sont le plus souvent retrouvées au niveau des mains et du visage.
Un patient atteint de syndrome CREST verra son état évoluer sur plusieurs dizaines d’années. Bien que les symptômes associés ne s’étendent généralement pas aux autres organes, certains patients peuvent également développer une hypertension pulmonaire.
Sclérodermie systémique diffuse, ou sclérose systémique1
À la différence des formes limitées, les premiers symptômes de la sclérodermie systémique diffuse se manifestent très rapidement, quelques mois après l’apparition du syndrome de Raynaud. Comme pour les formes limitées, le durcissement cutané apparaît premièrement aux niveaux des doigts et du visage, avant de se répartir sur l’ensemble du corps. La gravité des atteintes cutanées varie énormément selon les individus. Souvent, la sclérodermie s’étend à d’autres organes, tels que les reins, le système digestif, le cœur ou les poumons.
La sclérodermie systémique diffuse est la forme de la maladie la plus sévère, dû au fait qu’elle atteint des organes internes. Fort heureusement, la majeure partie des patients ne souffre pas de la totalité des symptômes possibles, décrits ci-après.
Atteinte cutanée :
Cette atteinte porte, comme son nom l’indique, sur la peau du sujet. L’ensemble du corps peut être touché (membres, tronc, tête et cou), avec un développement s’étalant de quelques semaines à plus d’une année. Le patient peut être sujet à des démangeaisons.
On retrouve fréquemment des télangiectasies au niveau du visage, des lèvres, de la langue, du thorax et des doigts.
Le phénomène de Raynaud est, chez ces patients, d’une grande intensité. Dans les cas les plus sévères, le défaut prolongé en circulation sanguine conduit à une nécrose des tissus. Il peut arriver que des ulcérations apparaissent sur les doigts (extrémités et articulations), les coudes, ou les jambes. Ces plaies se soignent difficilement et ont tendance à s’infecter, pouvant entraîner une amputation.
Enfin, environ un tiers des patients atteints de sclérodermie systémique diffuse souffre de troubles de pigmentation de la peau, sous forme de taches claires ou foncées.
Atteinte du tube digestif :
L’appareil digestif est l’ensemble d’organes le deuxième plus fréquemment atteint, puisque 75 à 90 % des patients en souffrent.
L’œsophage, dont l’atteinte peut même être antérieure à l’apparition du syndrome de Raynaud, est l’organe le plus fréquemment et le plus précocement touché. Les symptômes diffèrent, mais sont fréquemment liés à un RGO. Chez certains patients, peuvent survenir un rétrécissement de l’œsophage et de petites plaies (sous forme d’ulcérations), provoquant de fait des difficultés lors de la déglutition.
De plus, les nerfs et muscles mis en jeu lors du processus de péristaltisme intestinal peuvent être atteints. Bien que rare, ce phénomène engendre des difficultés pour l’organisme à assimiler les éléments nutritionnels du bol alimentaire. Cette difficulté d’absorption est renforcée par le nombre anormalement élevé de bactéries intestinales, dû à la relative stagnation au sein de l’intestin. Le patient peut alors souffrir d’une perte de poids conséquente, ainsi que de symptômes digestifs (diarrhée ou constipation, ballonnements, vomissements, etc.). Les malades les plus sévèrement atteints peuvent alors se retrouver dans un état de dénutrition avancé, avec de nombreuses carences en nutriments essentiels (vitamines ou calcium, par exemple), pouvant se solutionner au moyen d’une nutrition parentérale.
Les nerfs et muscles du rectum et de l’anus peuvent également être atteints. Ceci provoque des douleurs, voire une incontinence anale ; le patient émet alors involontairement des gaz et/ou des selles. Des séances de rééducation musculaire, ou dans certains cas une intervention chirurgicale, permettent de rétablir un meilleur contrôle du patient sur ses muscles.
Atteinte de la bouche :
Du fait que la peau du visage se durcisse, le patient peut ressentir une gêne pour ouvrir la bouche. Cela peut donc être source de difficultés pour l’alimentation ou pour la pratique de soins dentaires.
La sécheresse buccale provoquée par la sclérodermie peut entraîner, outre des gênes en termes de mastication et de déglutition, des brûlures, notamment aux niveaux de la langue et des gencives.
Les atteintes osseuses facilitent quant à elles le déchaussement des dents.
Atteinte osseuse et articulaire :
Les atteintes articulaires dues à la sclérodermie se caractérisent par des douleurs rappelant celles des rhumatismes, majoritairement aux niveaux des poignets, des mains, des genoux et des chevilles. De même que pour les rhumatismes, la souplesse des articulations se trouve amoindrie et la douleur associée peut représenter une réelle gêne au quotidien.
De plus, 25 % des patients souffrent de calcinoses qui peuvent, au niveau des articulations, constituer une importante source de gêne pour les mouvements. Comme nous l’avons vu précédemment (cf. 2.2.3 Syndrome CREST), ces dépôts calcaires, lorsqu’ils s’infectent, peuvent justifier une intervention chirurgicale.
Dû à la sclérodactylie et au syndrome de Raynaud, les lésions aux extrémités des doigts peuvent conduire à une destruction osseuse, voire à une disparition complète des dernières phalanges. Atteinte musculaire :
De nombreuses personnes atteintes de sclérodermie systémique souffrent de ce type d’affection, caractérisée par des douleurs, voire une faiblesse musculaire, au niveau des épaules, bras, fesses et cuisses.
Atteinte rénale :
Environ 50 % des patients atteints de sclérodermie souffrent d’une atteinte rénale, le plus souvent sans gravité. Pour la majorité des cas, il ne s’agit en effet que d’une légère protéinurie (excrétion de protéines dans les urines, normalement nulle) ou d’une légère hématurie (excrétion de sang dans les urines) invisible à l’œil nu. Ces affections ne sont détectables qu’après analyse des urines du patient. Bien que sans conséquence pour le patient quand elle se limite à cela, l’atteinte rénale peut évoluer.
Il peut arriver que l’atteinte rénale soit découverte suite à un épisode d’hypertension artérielle ou à une élévation de la créatinine sanguine (et donc des protéines). Dans les cas les plus graves, cette atteinte peut provoquer une insuffisance rénale, conduisant à terme à une perte de la fonction rénale.
Un épisode grave, engendrant brutalement une insuffisance rénale, survient chez environ 5 à 10 % des patients atteints de sclérodermie : la crise rénale sclérodermique. La pression artérielle augmente brusquement (> 150/85 mmHg sur au moins deux mesures au cours des dernières 24h), ce qui peut engendrer de sévères complications au niveau des capillaires cardiaques, cérébraux et oculaires. En effet, la rétine est parfois affectée, et la vision du patient peut s’en trouver perturbée. Cette crise hypertensive reste exceptionnelle chez les patients présentant le syndrome CREST. D’urgence vitale, la crise rénale sclérodermique est aujourd’hui bien prise en charge, notamment par des antihypertenseurs. La survie des patients s’en est trouvée grandement améliorée.
Atteinte cardiaque :
Le cœur est un organe souvent atteint lors d’une sclérodermie systémique. En effet, son système d’irrigation est perturbé, ce qui peut engendrer une fibrose, celle-ci occasionnant une perturbation de la contraction cardiaque.
Lorsque le muscle cardiaque est atteint, le patient ne présente généralement pas de symptômes spécifiques. Cependant, les patients peuvent présenter des palpitations cardiaques, un sentiment d’oppression dans la poitrine, ou un essoufflement lors d’un effort physique.
Chez certains patients est retrouvée une péricardite. Il s’agit d’une inflammation du péricarde, la fine membrane enveloppant le cœur. Physiquement, la péricardite se caractérise par une douleur thoracique s’intensifiant lors de l’inspiration et lorsque la personne est couchée sur le dos.
Dans les cas les plus sévères, l’atteinte cardiaque sclérodermique conduit à une insuffisance cardiaque. Il s’agit d’une diminution des capacités du cœur à effectuer son travail de pompe. Chez les patients sclérodermiques, cette insuffisance cardiaque s’ajoute à une augmentation de la pression sanguine dans les vaisseaux pulmonaires.
Atteinte pulmonaire :
Comme pour les autres niveau du poumon est estiment qu’environ 70 diffuse en souffrent atteintes d’organes, le nombre de patients atteints au difficilement quantifiable. Cependant, les spécialistes % des patients atteints de sclérodermie systémique Le tissu pulmonaire commence par s’inflammer, puis s’épaissit. La respiration est ainsi gênée, et cela se traduit pour les patients par des douleurs thoraciques, une toux sèche et un essoufflement. La respiration devient d’autant plus difficile que la fibrose pulmonaire s’étend.
Il peut arriver que les artères irrigant les poumons soient atteintes. Ce phénomène touche environ 10 % des malades atteints de sclérodermie systémique. Chez ces personnes, la pression dans l’artère pulmonaire (amenant le sang du cœur droit au poumon) s’élève brusquement. Les problèmes cardiaques qui découlent de ce phénomène limitent les capacités physiques et mettent en jeu le pronostic vital des patients.
Autres atteintes :
Dans le cas où des glandes sécrétrices de fluides (salive, larmes, etc.) sont touchées, on parle de syndrome sec. Une gêne se ressent alors au niveau des endroits touchés. L’utilisation de solutions lubrifiantes peut ici s’avérer utile.
Le système nerveux est très rarement atteint. Lorsque c’est le cas, le nerf trijumeau est le plus majoritairement touché. Il intervient dans la mastication ainsi que dans la sensibilité de la peau du visage. Ces deux aspects physiques se trouvent perturbés. Les autres atteintes nerveuses sont encore plus rares (troubles de l’audition, de l’équilibre, de la mémoire, de la concentration, du langage…).
Enfin, les atteintes hépatiques existent, mais demeurent très rares. On parle ici de cirrhose biliaire primitive, dont les symptômes sont très discrets. Dans les formes avancées, on peut constater un ictère (ou jaunisse, qui correspond à une coloration jaune de la peau).
Diagnostic1
Diagnostic1, 13
Le patient se rend en premier lieu chez son médecin pour un phénomène de Raynaud ou pour un RGO. Ces symptômes étant trop peu spécifiques et bien souvent isolés pendant plusieurs années, le diagnostic est très difficilement établi rapidement.
Si le patient présente des lésions cutanées, la pose du diagnostic est plus aisée pour le médecin. Il peut pratiquer, à titre de confirmation, une capillaroscopie (méthode indolore permettant de voir les capillaires sanguins au microscope). En cas de sclérodermie, le médecin observera une fibrose de ces petits vaisseaux sanguins.
Une biopsie (prélèvement et analyse) cutanée peut également être effectuée. Cet examen, fréquemment utilisé pour diagnostiquer la sclérodermie, montrera en cas d’atteinte un dépôt anormal de collagène au niveau dermique, un épaississement des parois des vaisseaux (dû à ce dépôt), ainsi que la présence de globules blancs autour des vaisseaux.
Si le patient présente une inflammation, celle-ci pourra être détectée par analyse sanguine, via une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la concentration en protéine C-réactive (CRP). De plus, s’agissant d’une pathologie auto-immune, des auto-anticorps (créés par l’organisme et agressifs vis-à-vis de ce dernier) peuvent être retrouvés dans ces analyses sanguines. Actuellement, des auto-anticorps ont été détectés chez 95 % des patients atteints de sclérodermie systémique. Selon les atteintes majoritaires de la maladie chez un patient donné, ces auto-anticorps ne seront pas les mêmes. Voici en Tableau 1 certains de ces auto-anticorps, mis en lien avec les symptômes cliniques observés chez les patients concernés.
Diagnostics différentiels1
Le phénomène de Raynaud, constituant fréquemment le premier signe clinique de la sclérodermie, est retrouvé de façon isolée et dans de nombreuses autres pathologies, auto-immunes (lupus érythémateux, syndrome des anti-phospholipides, etc.) ou non. Il ne constitue donc pas, seul, un signe d’alarme.
Les symptômes articulaires, musculaires et les troubles de la déglutition peuvent faire penser à une polymyosite ou à une polyarthrite rhumatoïde, toutes deux étant également des pathologies auto-immunes.
La distinction entre la sclérodermie et ces maladies se fait grâce aux examens précédemment cités, notamment grâce à la présence des auto-anticorps ou aux lésions vasculaires caractéristiques.
Traitements actuels, prise en charge et prévention1, 2, 14
Il n’existe pas, actuellement, de traitement permettant de guérir la sclérodermie. Seule est possible la prise en charge des symptômes.
Le type de traitement dépendra évidemment de la forme de sclérodermie, ainsi que du degré de sévérité des symptômes. Le traitement résulte souvent d’une combinaison de médicaments et de traitements non médicamenteux, et varie selon le type et la gravité des atteintes.
Sclérodermie cutanée localisée1, 14
Le traitement consiste en premier lieu à diminuer l’inflammation cutanée, responsable des lésions, quand celle-ci est présente.
La plupart des temps, le traitement est composé de corticoïdes, par voie locale ou orale. Cependant, la maladie cessant souvent son évolution naturellement, l’efficacité de ce type de traitement n’a pas été scientifiquement établie.
En cas d’atteinte des muscles et os, un traitement à base d’immunosuppresseurs peut être envisagé, de même que des séances de kinésithérapie, pouvant aider à limiter les atteintes musculaires et cutanées.
Sclérodermie systémique1, 14
Traitement de l’aspect auto-immun1, 14
Dans le cas d’une sclérodermie systémique, le traitement vise à limiter et calmer la réaction auto-immune et l’inflammation.
Chez les patients sclérodermiques, les corticoïdes, bien que couramment utilisés dans les maladies auto-immunes, n’ont montré que peu d’efficacité. Cependant, ils peuvent calmer les douleurs liées aux atteintes musculaires et articulaires.
De ce fait, un traitement immunosuppresseur est régulièrement prescrit, mais n’est pas systématiquement efficace. Il vise à diminuer l’inflammation et à éradiquer les auto-anticorps néfastes. Le cyclophosphamide (0,6-0,7 g/m2 de surface corporelle) et l’azathioprine sont couramment utilisés. Le méthotrexate, un anti-rhumatismal en général bien toléré, présente de bons résultats quant au traitement des douleurs articulaires et de l’inflammation.
L’hydroxychloroquine, un antipaludéen de synthèse, peut être utilisé pour soulager l’inflammation et les atteintes cutanées. Cette classe de médicament peut ne voir ses effets bénéfiques constatés qu’après plusieurs mois.
Enfin, certains médicaments, destinés à limiter la production de collagène (par exemple colchicine, calcitriol, halofunginone), peuvent également être efficaces chez certains patients.
Traitement des symptômes1, 2, 14
Les affections cutanées de certains patients peuvent être traitées par application locale de dermocorticoïdes (corticoïdes à usage cutané). Concernant les ulcères, des pansements gras ou des hydrocolloïdes peuvent prévenir les infections et favoriser la cicatrisation.
Le traitement chirurgical des calcinoses permet leur réduction, en dépit d’une cicatrisation ultérieure difficile. Un traitement par laser peut permettre une diminution de leur taille. Certains médicaments, tels que la warfarine ou la colchicine, pourraient réduire la réaction inflammatoire et les ulcérations aux alentours des calcinoses, mais aucune étude suffisamment fiable n’en atteste.
Les ulcères digitaux peuvent être traités localement (détersion, nettoyage, puis pansement occlusif, afin d’obtenir une cicatrisation et d’éviter une surinfection), par médicaments ou par chirurgie. Les traitements par inhibiteur calcique n’ont certes pas démontré d’efficacité dans le traitement des ulcérations digitales, mais présentent une efficacité modeste pour le phénomène de Raynaud. Ils sont donc maintenus. Les analogues de la prostacycline, en dépit de leur faible niveau de preuve d’efficacité scientifique, sont utilisés, en l’absence d’alternative thérapeutique.
Dans les cas de nécrose des tissus, une amputation peut s’avérer nécessaire.
Les spasmes vasculaires dus au phénomène de Raynaud peuvent être atténués par des inhibiteurs calciques (nifédipine, amlodipine, etc.), dû à leur effet anti-spastique. Dans tous les cas, les mains doivent être protégées de manière efficace contre le froid. Actuellement, trois médicaments vasodilatateurs (naftidrofuryl, dihydroergotamine et extraits de Ginkgo biloba) et un inhibiteur calcique (nifédipine) présentent une AMM pour le traitement ou l’amélioration du phénomène de Raynaud. L’iloprost (un analogue de la prostacycline), est également indiqué, à raison de 0,05 mg par jour pendant 5 jours, via une administration intraveineuse, dans les « phénomènes de Raynaud sévères avec troubles trophiques en évolution ».
Ci-après, au sein du Tableau 2, sont répertoriées les recommandations de la HAS (2009) concernant les traitements pharmacologiques préconisés en cas d’atteintes digitales et de l’appareil locomoteur.
|
Table des matières
1. Introduction
2. La sclérodermie
2.1. Qu’est-ce que la sclérodermie ?
2.1.1. Définition
2.1.2. Épidémiologie
2.1.3. Étiologie
2.1.4. Évolution
2.1.5. Aspects génétiques
2.2. Manifestations cliniques
2.2.1. Sclérodermie cutanée localisée
2.2.2. Sclérodermie systémique
2.2.3. Sclérodermie systémique limitée, ou syndrome CREST
2.2.4. Sclérodermie systémique diffuse, ou sclérose systémique
2.3. Diagnostic
2.3.1. Diagnostic
2.3.2. Examens complémentaires
2.3.3. Diagnostics différentiels
2.4. Traitements actuels, prise en charge et prévention
2.4.1. Sclérodermie cutanée localisée
2.4.2. Sclérodermie systémique
2.4.2.1. Traitement de l’aspect auto-immun
2.4.2.2. Traitement des symptômes
2.4.3. Bénéfices, risques et conséquences des traitements pour la vie du patient au quotidien
2.4.4. Les anticorps monoclonaux
3. Les EETs et les inhibiteurs de la sEH
3.1. L’endothélium vasculaire
3.2. Synthèse des EETs, action biologique et dégradation par la sEH
3.3. Les inhibiteurs de la sEH
3.3.1. Structure
3.3.2. Propriétés thérapeutiques
3.3.3. Toxicité et effets indésirables
3.3.4. Développement clinique en cours
4. Effets des inhibiteurs de la sEH sur la microperfusion cutanée
5. Conclusion
Télécharger le rapport complet
