Soutenance mémoire
Syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse
PATIENTS & METHODES
C’est une étude rétrospective portant sur les dossiers des malades hospitalisés au service de dermatologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI, sur une période de six ans allant de Janvier 2002 à Décembre 2007 soit une série de 42 malades. L’étude des dossiers a été réalisée à l’aide d’une fiche d’exploitation préétablie (voir annexe). Pour l’étude de l’imputabilité médicamenteuse, on a utilisé la méthode française élaborée par Bégaud et al en 1985 :c’est la méthode la plus utilisée. Elle sépare l’imputabilité extrinsèque, qui repose sur les connaissances bibliographiques, de l’imputabilité intrinsèque correspondant aux données de l’observation. L’imputabilité de chaque médicament est calculée séparément sans tenir compte du degré d’imputabilité des médicaments associés. [4,5] I- Imputabilité extrinsèque : Le calcul de l’imputabilité extrinsèque est relativement facile, il repose sur la bibliographie (d’où le B) et il est coté en 4 groupes de B₀ à B₃. B₀ : effet indésirable jamais rapporté ; B₁ : effet non publié dans les traités usuels ; B₂ : effet rare, mais publié ; B₃ : effet connu et bien décrit (Vidal ou traité). II- Imputabilité intrinsèque : Elle utilise deux groupes de critères : chronologiques et sémiologiques. Les toxidermies médicamenteuses graves Expérience du service de dermatologie CHU Med VI Faculté de médecine de Marrakech Page 31 1-Critères chronologiques : Ils concernent : 1-1 L’administration du médicament : Le délai séparant l’administration du médicament et la survenue de la réaction indésirable peut être qualifié de très suggestif, compatible ou incompatible. -Très suggestif: lorsque l’apparition de l’événement coïncide avec la prise du médicament concerné dans des délais physiologiques. -Délai incompatible : quand le médicament est manifestement pris après la survenue de l’événement ou lorsque l’événement ne survient pas dans les délais physiologiquement prévisibles. -Délai compatible : autres cas. 1-2 Evolution à l’arrêt du médicament : L’évolution de l’événement à l’arrêt du médicament peut être suggestive, non concluante ou non suggestive. Suggestive : Régression de l’événement coïncidant bien avec cet arrêt. Non concluante : Régression paraissant au contraire plutôt spontanée ou provoquée par un traitement symptomatique non spécifique réputé efficace sur ces troubles ou évolution inconnue ou lésions de type irréversible (ou médicament non arrêté) Non suggestive : Absence de régression d’un événement de type réversible ou régression complète malgré la poursuite du traitement. Les toxidermies médicamenteuses graves Expérience du service de dermatologie CHU Med VI Faculté de médecine de Marrakech Page 32 1-3 Réadministration du produit : La séquence des événements après Réadministration ou reprise (généralement fortuite) du médicament permet d’envisager trois possibilités : • R(+) : Réadministration positive : L’événement physiopathologique récidive quand le médicament est réadministré. • R(-) : Réadministration négative : l’événement ne réapparaît pas lorsque le médicament est réadministré. • R(₀) : Réadministration non faite ou absence de Réadministration évaluable, en particulier lorsque l’événement considéré peut être évité par une médication préalable. Score chronologique : La combinaison de ces 3critères chronologiques aboutit à un score chronologique intermédiaire établi conformément à une première table de décision. Quatre résultats s’avèrent possibles : C₀ : chronologie paraissant exclure le rôle du médicament. C₁ : chronologie douteuse. C₂ : chronologie plausible. C₃ : chronologie vraisemblable.
RESULTATS
La pustulose exanthématique aigue généralisée (PEAG) :13cas 2-1 La clinique : a- Epidémiologie : L’âge moyen de survenue de PEAG chez les malades de notre série était 32.5 ans avec des extrêmes de 6 ans et 75 ans. On a remarqué une nette prédominance féminine (84.5%♀) avec un sexe ratio F/H:5,5/1. b- Antécédents : L’allergie à la pénicilline et l’atopie ont été retrouvées chez 15.4% des patients, le psoriasis et le mycosis fongoïde dans 7.7% des cas, une patiente était suivie pour hypertension artérielle et épilepsie avec antécédent de DRESS Syndrome au tégrétol® et 5patientes soit 38.5% des cas ont présenté cette toxidermie au cours d’une grossesse. c- Signes généraux : La fièvre a été retrouvée dans 54% des cas avec une T° moyenne de 38.5°C, l’altération de l’état général et le prurit dans 70% des cas et l’œdème du visage dans 38.5% des cas. d- L’atteinte cutanée : (figure 8 et 9) Elle était sous forme de nombreuses petites pustules non folliculaires sur des placards érythémateux et œdémateux étendus chez 61.5% des malades, et on a noté l’association de ce tableau aux quelques lésions cocaroides dans 23% des cas, à des pustules folliculaires et à un décollement cutané dans 7.7% des cas. L’atteinte muqueuse s’est retrouvée chez 38.5% des patients faite de chéilite et d’érosions génitales Signes extra cutanée : La PEAG s’est accompagnée chez 38.5% des patients d’adénopathies périphériques et chez 15.4% d’une diarrhée liquidienne. 2-2 La biologie : L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et le syndrome inflammatoire biologique ont été objectivés chez 84.6% des malades, avec une VS moyenne de 66mm et des extrêmes de 17 et 105mm. Le taux d’ALAT était supérieur à 7fois la valeur normale chez un malade, pour les autres, le bilan hépatique était normal. L’ionogramme sanguin a été fait pour 7 malades, il a mis en évidence des troubles hydroélectrolytiques à type d’hypocalcémie chez 43% des malades et d’hyponatrémiehypokaliémie chez 14%. 2-3 L’histologie : La biopsie cutanée a été réalisée chez 12 patients et l’étude anatomopathologique a trouvé des pustules intra épidermiques, sous cornées souvent associée à une nécrose kératinocytaire en foyer (75%des cas) Le derme papillaire siège d’un œdème avec parfois une vasculite (25 des cas%) et infiltrat périvasculaire fait d’éosinophiles (83%).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I- Epidémiologie
II- Médicaments incriminés
III-Formes cliniques
1- Syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse
1-1 Clinique
1-2 Biologie
1-3 Histologie
1-4 Médicaments en cause
2- Pustulose exanthématique aigue généralisée
2-1 Clinique
2-2 Biologie
2-3 Histologie
2-4 Médicaments en cause
3- Syndrome de Stevens Johnson et necrolyse épidermique toxique
3-1Clinique
3-2 Biologie
Les toxidermies médicamenteuses graves
Expérience du service de dermatologie CHU Med VI
Faculté de médecine de Marrakech Page
3-3 Histologie
3-4 Médicaments en cause
4- Erythrodermie
5- Angio-œdème
6‐ Erythème pigmenté fixe bulleux généralisé
V-Le Traitement
VI- L’Evolution
1‐ Complications
2‐ Séquelles
3‐ Recul
DISCUSSION
I-Epidémiologie
II-Médicaments incriminés
III-Physiopathologie
IV-Formes cliniques
1‐ Syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse
1-1 Clinique
1-2 Biologie
1-3 Histologie
Les toxidermies médicamenteuses graves
Expérience du service de dermatologie CHU Med VI
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1-4 Médicaments en cause
1-5 Evolution
2- Pustulose exanthématique aigue généralisée
2-1 Clinique
2-2 Biologie
2-3 Histologie
2-4Médicaments en cause
2-5 Evolution
3- Syndrome de Stevens Johnson et necrolyse épidermique toxique
3-1 Clinique
3-2 Biologie
3-3 Histologie
3-4 Médicaments en cause
3-5 Evolution
4- Erythrodermie
5- Angio-œdème
6- Erythème pigmenté fixe bulleux généralisé
V-Place du bilan dermato-allergologique
VI-Traitement
1‐ Traitement symptomatique
Les toxidermies médicamenteuses graves
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2‐ Traitement Spécifique
2-1Corticothérapie générale
2-2 Antihistaminiques
2-3 Immunoglobulines intraveineuses
2-4 Autres
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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