SYNDROME ORIFICIEL DANS LES CANCERS GASTRIQUES

SYNDROME ORIFICIEL DANS LES CANCERS GASTRIQUES

Le cancer de l’estomac est une Tumeur maligne développée aux dépens de la paroi gastrique [1].On parle de syndrome orificiel sur la tumeur gastrique lorsque la tumeur siège sur un orifice gastrique (cardia ou pylore) et provoque une dysphagie ou des vomissements [2 ; 3]. Ce syndrome orificiel pose un problème diagnostique et thérapeutique aux chirurgiens qui pratiquent dans les pays à ressources limitées et contribue considérablement à une haute morbidité et mortalité [4]. En Tanzanie, une étude réalisée en 2013 a rapporté une fréquence hospitalière de 184 cas soit 42,9% des cancers gastriques [4]. Au Japon, Okumura a retrouvé une fréquence hospitalière de 97 cas soit 6,3% des cancers gastriques en 2014[5]. Au moyen orient, une étude Pakistanaise a rapporté 69 cas soit 50% des cancers gastriques [6]. Aux états unis, une étude réalisée sur 6 ans a retrouvé 1181 cas en 2015 [7]. Il y a une diminution de l’incidence des cancers distaux corps et antre par contre celle des cancers du cardia est en augmentation [8;9]. Dans 20% des cas les cancers siègent au niveau du cardia et 60% au niveau du pylore [10]. Le syndrome orificiel est une complication fréquente et grave du cancer de l’estomac, qui altère sévèrement la qualité de vie des malades en causant des nausées, des vomissements, une déshydratation, un déséquilibre électrolytique, une privation de nourriture et une perte de poids [11 ; 12 ; 13]. Ces vomissements non bilieux traduisent une tumeur distale avec sténose de la partie pylorique [14 ; 15]. La dysphagie est l’apanage des localisations cardiales [16]. L’infection à l’H-Pilori et les facteurs alimentaires sont des grandes hypothèses étiologiques retenues aujourd’hui [17 ; 18 ; 19].

Le pronostic de ce syndrome peut être amélioré par l’institution précoce d’une réanimation et d’une prise en charge chirurgicale précoce [4]. La majorité des cas est localement avancé ou métastatique avec un mauvais pronostic [5 ; 7].Ce qui ne permet très souvent qu’un traitement palliatif. Le principal objectif du traitement chirurgical palliatif dans cette situation est la résolution de symptômes obstructifs et la reprise de la prise orale [20 ; 21]. Ce traitement chirurgical palliatif est de ce fait d’importance dans notre contexte, non pas en termes de calcul de taux de survie, mais de qualité de vie des patients (absence ou minimisation des douleurs et des vomissements, éviction de la perforation et des hématémèses) [22 ; 23]. Il s’agit de résection gastrique palliative ou d’une dérivation digestive. La prothèse endoscopique peut être offerte comme première ligne de traitement ou comme une seconde ligne de traitement où la chirurgie ou autres traitement oncologique a manqué de fournir le soulagement [12 ; 24]. En effet certains auteurs ont démontré que l’exérèse gastrique même palliative améliore le taux de survie par rapport aux gestes palliatifs sans exérèse [25,26]. Les bénéfices de la radio-chimiothérapie adjuvante sont de plus en plus démontrés [27 ; 28].et surtout les anticorps anti HER2 dans les adénocarcinomes gastriques ayant un récepteur HER2 [29 ; 30]. Aux Etats-Unis et en Allemagne les taux de survie sont respectivement 24 ,1% contre 35% à 5 ans et 19,1% contre 31,7% à 10 ans [31]. La survie à 5 ans après chirurgie palliative est de 7,8% d’après Versus ; 51,2% en cas de chirurgie curative d’après Zhang [32]. Elle était de 18,3% avec un taux de survie à 33,3% au Mali en 2007 [33]. La survie au cours du cancer gastrique localement avancé est meilleure à celle des cancers gastriques avec des métastases à distance [34].

GENERALITES

Rappel anatomique

Il porte essentiellement sur les points les plus importants, au plan de la chirurgie d’exérèse du cancer de l’estomac, intéresse donc particulièrement les vascularisations artérielles, veineuses et lymphatiques.

Anatomie descriptive 
L’estomac est un réservoir mobile en forme de « J » situé entre deux points fixes, le cardia, zone de jonction avec l’œsophage abdominal, et le pylore, zone de jonction avec le duodénum. C’est un organe pourvu d’une musculature puissante et d’une muqueuse sécrétant abondamment.

La situation 
L’estomac est presque entièrement situé à gauche de la ligne médiane :
-Ses deux tiers supérieurs sont dans l’hypochondre gauche ;
-Son tiers inférieur est dans l’épigastre.
Il ne dépasse pas, en général, le plan subcostal.

La forme

Débout : La description la plus simple de l’estomac permet de le diviser en une partie verticale et une partie horizontale. La partie verticale constitue les deux tiers de l’organe ; il se projette à gauche de la colonne vertébrale. Elle comprend la grosse tubérosité et le corps de l’estomac. La portion horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.

Les parties de l’estomac

a) Du point de vue morphologique, on distingue à l’estomac quatre parties.
•La partie cardiale : Elle représente la jonction avec l’œsophage.
•Le fundus gastrique : Pôle supérieur de l’organe, il est séparé du cardia par l’incisure cardiale (anciennement appelé l’angle de His). Il a pour limite inférieure l’horizontal passant par le bord supérieur du cardia. Il correspond à la poche d’air radiologique.
•Le corps : Il correspond à la partie moyenne, verticale.
•La partie pylorique : Elle comprend l’antre pylorique, point déclive de l’estomac et le canal pylorique qui se dirige en haut, à droite et en arrière.
b) Du point de vue fonctionnel, on distingue.
• une partie proximale, plus statique, formée du fundus et de la partie supérieure du corps, qui se dilate au cours du remplissage gastrique ;
• une partie Distale, plus dynamique, impliquée dans le brassage et l’évacuation gastrique.

Les dimensions

Elles sont variables en raison de la compliance importante de l’estomac. Sa longueur est en moyenne de 25 cm ; sa capacité est d’environ 30 ml à la naissance, et 1 à 2 litres chez l’adulte.

Configuration interne

A la fibroscopie, la muqueuse apparaît rose rouge avec de gros plis visibles sur les radiographies dites « en couche mince » (plis parallèles à la direction de l’estomac). Le cardia présente un repli muqueux, en regard de l’incisure cardiale, la valvule cardio-œsophagienne (anciennement appelé valvule de Gubarow). Le pylore présente un repli muqueux annulaire, la valvule pylorique.

Moyens de fixité

Enveloppé de péritoine dans sa totalité, l’estomac est un organe mobile. D’où la possibilité, mais rare, de volvulus gastrique. Le cardia est la partie la plus fixe. L’estomac est maintenue par : le ligament gastro-phrénique qui unit le fundus au diaphragme, et accessoirement, les ligaments gastro-hépatiques, gastro-splénique, gastro-colique et les pédicules vasculaires.

Rapports

L’estomac est un organe thoraco-abdominal qui présente : Deux faces, antérieure et postérieure ; deux bords, la grande courbure et la petite courbure ; deux orifices, le cardia et le pylore.

La face antérieure :
a) La face antérieure du fundus répond, au lobe gauche du foie et à son appendice fibreux.
b) La face antérieure du corps répond, par l’intermédiaire du diaphragme, au récessus pleural costo-diaphragmatique et au poumon gauche.
c) La face antérieure de la partie pylorique répond directement à la paroi abdominale.

La face postérieure :
Elle est croisée par la racine du mésocolon transverse.
a) La face postérieure du fundus est unie au diaphragme par le ligament gastrophrénique.
b) La partie supra-mesocolique répond, par l’intermédiaire de la bourse omentale, de haut en bas, au pilier gauche du diaphragme, au corps et à la queue du pancréas, et aux vaisseaux spléniques.
c) La partie infra-mesocolique répond, par l’intermédiaire du récessus omental inférieur, à l’angle duodéno-jéjunal et aux premières anses grêles.
C’est la voie d’abord directe des anastomoses chirurgicales entre l’estomac et le jéjunum à travers le mesocolon transverse.

La grande courbure :
Son segment fundique est fixé par le ligament gastro-phrénique.
Son segment vertical est uni à la rate, par le ligament gastro-splénique.
Son segment horizontal est uni au colon transverse par le ligament gastrocolique qui se continue caudalement par le grand omentum.

La petite courbure :
Elle est unie au foie par le ligament gastro-hépatique. Elle circonscrit la région cœliaque. Elle présente l’incisure angulaire qui sépare les segments vertical et horizontal.

Le cardia :
Il est situé profondément, à 2 cm à gauche de la ligne médiane, au niveau du corps de la vertèbre thoracique T11. Il se projette sur le 7ieme cartilage costal. Il répond en arrière au pilier gauche du diaphragme, et en avant au lobe gauche du foie.

Artère

La chirurgie gastrique, en particulier la chirurgie d’exérèse, implique une bonne connaissance de la vascularisation de l’estomac et de la première portion du duodénum. L’irrigation artérielle de l’estomac provient du tronc cœliaque et se répartit en quatre pédicules :
•deux au niveau de la petite courbure
•et deux au niveau de la grande courbure.
Ces pédicules se rejoignent au travers d’un riche réseau anastomotique, permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux.

Vascularisation de la petite courbure :
Le petit épiploon (omentum) est un feuillet péritonéal, tendu en « pont » du pédicule hépatique à la petite courbure gastrique, qui comporte trois zones. La première est représentée par la pars vasculosa qui correspond au pédicule hépatique et à l’arc artériel de la petite courbure. La seconde est une zone intermédiaire et avasculaire : la pars flaccida. La troisième est la pars condensa qui correspond à la partie supérieure du petit épiploon (omentum), tendue entre le lobe gauche du foie et la portion verticale de la petite courbure. Elle masque le lobe de Spiegel. Le petit épiploon (omentum) forme la limite supérieure droite de l’arrière-cavité des épiploons (omentums). Son ouverture permet d’aborder le tronc cœliaque. Celui-ci vascularise le foie, l’estomac, le grand omentum, la rate et une partie du pancréas. Il naît de la face antérieure de l’aorte au-dessus du bord supérieur du pancréas, a une longueur de 1 à 3 cm et se termine en se divisant en trois branches : l’artère gastrique gauche, l’artère hépatique commune et l’artère splénique.

Artère gastrique gauche :
L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc cœliaque, parfois directement de l’aorte, d’une artère diaphragmatique inférieure, d’un tronc gastrosplénique ou d’un tronc hépaticogastrique. Elle se divise en deux branches, l’une antérieure et l’autre postérieure, qui descendent appliquées le long de la petite courbure. Elles se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite ou artère pylorique. L’artère gastrique gauche donne plusieurs branches : une artère hépatique inconstante et fonctionnelle dans 30 % des cas ; des artères cardio-œsophagiennes antérieures et postérieures vascularisant le cardia et l’œsophage abdominal.

Artère gastrique droite :
L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique propre, plus rarement des artères hépatique commune, gastroduodénale ou hépatique gauche. Elle rejoint le pylore en donnant une de ses principales branches terminales puis se divise en branches gastriques antérieure et postérieure. Leurs portions terminales s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche au niveau de l’angle de l’estomac, jonction des parties verticale et horizontale. Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.

Vascularisation de la jonction pyloroduodénale :
La réalisation d’une gastrectomie impose le plus souvent une section de l’estomac en aval du pylore, sur le premier duodénum. Il est donc important de préserver autant que possible sa vascularisation afin de limiter les risques de fistule postopératoire. Le duodénum mobile est vascularisé par des branches issues pour la plupart de l’artère gastroduodénale. La section duodénale s’effectue donc au contact de l’artère gastroduodénale en veillant à préserver les rameaux directs entre celle-ci et le duodénum.

Vascularisation de la grande courbure : Mutter D, Maresceaux J [35]
La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand épiploon (omentum) et le ligament gastrosplénique. Le grand épiploon (omentum) représente les deux feuillets du péritoine viscéral gastrique. Il s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac et constitue le ligament gastrosplénique au niveau de la grosse tubérosité. Le feuillet antérieur du grand épiploon (omentum) contient une arcade vasculaire composée des vaisseaux gastro-omentaux droits, gauches et des vaisseaux courts.

CONCLUSION

Le syndrome orificiel est une complication fréquente et grave du cancer gastrique qui altère sévèrement l’état général des patients d’où l’intérêt de lui considérer comme une urgence chirurgicale. Le traitement est palliatif pour la plupart c’est-à-dire une dérivation digestive, mais la résection même palliative est préférable à la dérivation toutes les fois qu’elle est techniquement possible. Le pronostic du syndrome orificiel est extrêmement sombre. La chimiothérapie après gastrectomie et l’institution d’une immunonutrition préopératoire améliorent le pronostic.

Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES 
IV. METHODODLOGIE 
V. RESULTATS 
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION 
VII. CONCLUSION

Télécharger le rapport complet