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HYPERLIPIDEMIE
L’hyperlipidémie du syndrome néphrotique dépend de plusieurs facteurs:
– l’augmentation de la synthèse hépatique des VLDL:
C’est la cause principale, habituellement corrélée avec la sévérité de l’hypoalbuminémie. Elle serait due à la baisse de la pression oncotique du plasma qui peut stimuler la synthèse de l’apolipoprotéine B. Une augmentation de la HMG CoA réductase, de l’acide mévalonique, précurseurs du cholestérol et des acides gras libres, pourrait aussi être impliquée.
– une diminution de la lipoprotéine lipase (LPL):
La lipoprotéine lipase joue un rôle en diminuant le catabolisme des VLDL. Les acides gras libres inhibent l’activité de la LPL. Le déficit en apo C II et les héparan–sulfates éliminés dans les urines inhibent l’activité de cette enzyme. La lipoprotéine lipase transforme les VLDL en LDL.
– une diminution de la lecithin cholestérol acyl transférase (LCAT):
La lecithin cholestérol acyl transférase contribue aux anomalies lipidiques du syndrome néphrotique en diminuant la synthèse de HDL à partir des VLDL.
HYPERCOAGULABILITE
Elle est due à l’augmentation des facteurs de la coagulation (I, VII, VIII et X), à une hyperplaquettose, à une augmentation de la synthèse du fibrinogène par augmentation de la synthèse hépatique, à une diminution du système de la fibrinolyse et à une fuite d’antithrombine III qui est le cofacteur de l’héparine dans les urines.
Cette hypercoagulabilité explique le risque important des complications thrombo-emboliques dans le syndrome néphrotique ; celui-ci étant accru en cas d’hypovolémie.
AUGMENTATION DE LA SUSCEPTIBILITE AUX INFECTIONS
Elle semble liée à la baisse du taux des immunoglobulines notamment les gamma globulines. L’hypogammaglobulinémie est fréquente et due en partie à la perte urinaire des gammas globulines. Un défaut de réponse lymphocytaire aux antigènes est aussi en cause, ainsi que la perte urinaire de composants du complément.
MALNUTRITION ET RETARD DE CROISSANCE
En dehors des effets stéroïdiens, malnutrition et retard de croissance sont dus au bilan azoté négatif induit par les pertes protidiques urinaires et à la fuite urinaire d’hormones fixées aux protéines porteuses (TBG, T3, T4, CBG, vitamine D) et de la sidérophiline.
DIAGNOSTIC POSITIF
CLINIQUE:
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Le syndrome néphrotique est presque toujours révélé par des oedèmes. Dans d’autres cas, c’est une protéinurie découverte fortuitement lors d’un examen d’urines qui attire l’attention. Enfin, le syndrome néphrotique peut être révélé par une complication, en particulier infectieuse ou thrombo-embolique. [52]
EXAMEN CLINIQUE
Le tableau clinique est dominé par les oedèmes. Les oedèmes deviennent cliniquement détectables lorsque la rétention hydrosodée dépasse 3 à 5 % du poids corporel. Il s’agit d’ oedèmes mous, non inflammatoires, généralisés, symétriques, prenant le godet avec une prédominance déclive. Ils siégent le matin aux paupières, aux mains, et quand ils sont importants dans les lombes; ils prédominent le soir aux membres inférieurs. Ils peuvent s’accompagner d’épanchement des séreuses réalisant un tableau d’anasarque. L’importance des oedèmes est chiffrée par la prise de poids. L’apparition des oedèmes est souvent précédée de l’émission d’urines mousseuses (en raison du caractère tensioactif des protéines) et d’une oligurie.
Les oedèmes sont rarement associés à des signes de surcharge circulatoire (hypertension artérielle, œdème pulmonaire), car l’inflation liquidienne n’est pas également répartie dans tout le secteur extracellulaire: elle se fait au profil du compartiment interstitiel alors le secteur vasculaire est souvent normal.
Ces oedèmes sont rattachés immédiatement à une cause rénale, sur la constatation d’une albuminurie à trois ou quatre croix à la bandelette réactive (Albustix), confirmée par le dosage quantitatif.
PARACLINIQUE
BIOLOGIE
SANG
Protidémie:
Elle est effondrée avec un taux inférieur à 60g/l.
Electrophorèse des protéines sériques: [65]
Elle montre un profil particulier et caractéristique:
• l’hypoalbuminémie:
Le taux d’albumine est inférieur à 30g/l
• l’augmentation des alpha 2 globulines:
• la baisse des gamma globulines:
La diminution porte sur les immunoglobulines G (surtout dans les syndromes néphrotiques primitifs).
Vitesse de sédimentation:
Elle est accélérée, parfois de façon très importante en rapport avec les perturbations protidiques, indépendamment de tout syndrome inflammatoire.
Lipidémie:
Les lipides totaux sont élevés avec augmentation du cholestérol et des triglycérides portant sur les fractions de faible et très faible densité (LDL et VLDL) alors que celles de haute densité (HDL) sont peu modifiées.
Natrémie:
Elle est souvent normale. Elle peut être diminuée en raison d’une hémodilution secondaire à une rétention hydrique anormale secondairement à l’hypovolémie et la sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
Calcémie:
Elle est diminuée par effondrement de la fraction liée à l’albumine. La calcémie ionisée peut être également basse en cas de syndrome néphrotique prolongé en raison d’une fuite urinaire de 25-OH vitamine D.
Kaliémie:
Elle est normale ou élevée en cas d’insuffisance rénale avec oligurie.
Créatininémie:
Elle est habituellement normale, mais peut être augmentée en cas d’insuffisance rénale.
Anomalies hématologiques: [52]
Une anémie microcytaire est parfois observée dans les syndromes néphrotiques prolongés, probablement en raison de la fuite urinaire de la sidérophiline. Le taux de plaquettes est souvent augmenté.
Protéines de la coagulation: [65]
Elles sont modifiées, soit à cause d’une déperdition urinaire, soit par augmentation de synthèse. Celles du groupe de la pro-thrombine (facteurs II, VII, X) sont augmentées; les facteurs IX, XI et surtout XII peuvent être diminués. Le fibrinogène et les facteurs V et VIII de poids moléculaire élevé ont des taux circulants très augmentés.
URINES:
Protéinurie des 24 heures:
Elle est supérieure à 50mg/kg/24heures. La nature des protéines peut être appréciée par une électrophorèse.
Electrophorèse des protéines urinaires:[65]
Elle permet d’identifier la nature des protéines urinaires par comparaison au tracé d’un sérum humain normal.
On distingue deux types de tracés:
– albumine pure ou presque (plus de 85%); c’est une protéinurie sélective.
– albumine inférieure à 75% du total des protéines, le reste étant constitué de diverses globulines du sérum. Cette protéinurie est dite non sélective.
On définit un indice de sélectivité par le rapport des clairances de deux protéines facilement mesurables, l’une de fort poids moléculaire l’IgG (160.000 daltons), l’autre, la transferrine de poids moléculaire (80.000 daltons) un peu supérieur à celui de l’albumine.
Un rapport Cl IgG/Cl transferrine de 0,1 correspond à la limite de la sélectivité. Au -dessus de 0,2 la protéinurie n’est pas sélective.
Natriurèse:
Elle est très basse, inférieure à 5mmol/l.
INDICATIONS DE LA BIOPSIE RENALE [58; 65]
La biopsie rénale n’est pas systématique dans les syndromes néphrotiques purs non hypocomplémentémiques, ne s’accompagnant d’aucun signe extra rénal , en l’absence d’antécédents familiaux de néphropathie, à la condition que le syndrome soit parfaitement corticosensible.
La biopsie rénale est indiquée:
– dans le syndrome néphrotique impur,
– s’il existe une baisse de la fraction C3 du complément,
– avant un an ou lorsque l’enfant est âgé de plus de dix ans,
– si la corticothérapie reste sans effet au bout d’un mois,
– lorsqu’on est amené à utiliser d’autres traitements que la corticothérapie en raison des rechutes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LESIONS GLOMERULAIRES MINIMES
Ce sont des lésions dans lesquelles la néphropathie glomérulaire ne s’accompagne d’aucune lésion significative des glomérules. L’aspect peut être normal en microscopie optique. Dans certains cas, les podocytes sont vacuolisés, la matrice mésangiale est accentuée et une discrète prolifération des cellules mésangiales est notée. Des anomalies sont retrouvées en microscopie électronique: les podocytes sont hypertrophiés et vacuolisés. Ils s’attachent à la membrane basale par une lame cytoplasmique continue en raison de l’effacement des pieds de podocytes. Cette anomalie est diffuse à tous les glomérules.
L’examen en immunofluorescence ne révèle aucune fixation d’immunoglobuline.
LESIONS GLOMERULAIRES FOCALES
Le terme de lésion glomérulaire focale est utilisé toutes les fois que certains glomérules présentent des altérations le plus souvent segmentaires, alors que les autres glomérules apparaissent normaux.
GLOMERULONEPHRITE SEGMENTAIRE ET FOCALE
La glomérulonéphrite segmentaire et focale n’affecte qu’un pourcentage variable de glomérules et à l’intérieur des glomérules pathologiques qu’un nombre limité d’anses capillaires. La lésion segmentaire est caractérisée par une prolifération extra capillaire localisée autour d’une zone d’hypercellularité et/ou de nécrose.
HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE:
La hyalinose segmentaire et focale est une lésion intéressant quelques anses capillaires qui sont oblitérées dans un pourcentage variable de glomérules. La lésion initiale affecte les cellules podocytaires qui sont hypertrophiées et vacuolisées, puis se détachent. Elles produisent une néo-matrice qui double le versant externe de la membrane basale, formant un halo clair. A un stade plus évolué , on observe une hypertrophie de la matrice mésangiale et un collapsus avec plissement des parois capillaires, associés à des plages de substance hyaline et souvent des cellules spumeuses et des vacuoles lipidiques, tandis que les noyaux clairs sont raréfiés. Parfois les podocytes ne sont pas visibles et le segment hyalin adhère directement à la capsule de BOWMAN, ce qui réalise »une synéchie floculo-capillaire ».
L’évolution des lésions se fait vers la sclérose glomérulaire. Des lésions tubulo-interstitielles sont également fréquentes.
L’examen en immunofluorescence montre une fixation segmentaire et focale des anti-sérums anti-IgM et anti-C3.
GLOMERULONEPHRITE EXTRA MEMBRANEUSE
La glomérulonéphrite extra membraneuse est une lésion glomérulaire diffuse non proliférative caractérisée par la présence d’un épaississement diffus des parois des capillaires glomérulaires en rapport avec des dépôts présents sur le versant épithélial de la membrane basale, séparés les uns des autres par des spicules [74].
En microscopie optique, on observe un épaississement des parois capillaires, qui ont un aspect empâté, sans prolifération cellulaire. Après coloration argentine des fibres de collagène, on observe en microscopie électronique des expansions perpendiculaires à la membrane basale, appelées massues ou spikes, donnant un aspect hérissé et dentelé de la membrane . Entre ces massues se trouvent des dépôts extra membraneux d’immunoglobuline.
L’examen en immunofluorescence visualise constamment les dépôts extra membraneux qui sont colorés de façon très intense par les sérums anti-IgG et anti-C3 donnant un aspect granuleux tout à fait caractéristique.
LESIONS GLOMERULAIRES DIFFUSES PROLIFERATIVES
GLOMERULONEPHRITE PROLIFERATIVE ENDO-CAPILLAIRE
La glomérulonéphrite proliférative endo-capillaire est caractérisée par la présence d’une hypercellularité des cellules endo-capillaires sans lésion apparente des parois des capillaires glomérulaires. L’hypercellularité porte le plus souvent sur l’augmentation du nombre de cellules mésangiales qui s’accompagne toujours d’une augmentation de la matrice mésangiale d’ou le terme de glomérulonéphrite proliférative mésangiale qui lui est donné. L’hypercellularité provient non seulement de la prolifération de cellules mésangiales mais également de cellules endothéliales qui sont souvent hypertrophiées mais aussi de la présence d’une infiltration inflammatoire du foculus par les polynucléaires et/ou les macrophages conférant aux lésions un aspect dit »exsudatif ». Ce dernier aspect est le plus souvent observé dans le cas de la glomérulonéphrite aiguë. On y observe de petits dépôts arrondis, espacés, en boss sur le versant épithélial de la membrane basale ou »hump » pour les anglo-saxons.
GLOMERULONEPHRITES MEMBRANO- PROLIFERATIVES
Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives se définissent par l’association d’une prolifération endo -capillaire avec augmentation de la matrice mésangiale et d’un épaississement diffus mais surtout irrégulier des parois des capillaires glomérulaires qui ont un aspect dédoublé, en »double- contours » en raison d’une interposition mésangiale entre la membrane basale glomérulaire et l’endothélium.
La microscopie électronique a permis de différencier deux principales variétés de glomérulonéphrite membrano-proliférative:
– le type I ou glomérulonéphrite membrano- proliférative à dépôts sous-endothéliaux
– le type II ou glomérulonéphrite membrano-proliférative à dépôts denses intra-membraneux.
L’examen en immunofluorescence retrouve des dépôts fixant le sérum anti-C3.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
NEPHROSE OU SYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUE
La néphrose ou syndrome néphrotique idiopathique est définie par l’association sur le plan clinique d’un syndrome néphrotique habituellement pur et sur le plan histologique, de lésions glomérulaires minimes, avec éventuellement des lésions glomérulaires non spécifiques, telles une hyalinose segmentaire et focale ou une prolifération mésangiale diffuse [31].
En immunofluorescence, il n’existe aucun dépôt d’immunoglobuline ou de complément.
La néphrose est la cause de loin la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’enfant.
Elle représente environ 90% des syndromes néphrotiques survenant avant l’âge de quinze ans et la presque totalité des syndromes néphrotiques survenant entre un et cinq ans. Son incidence annuelle chez l’enfant est de 2 à 3 cas pour 100.000 enfants. Elle atteint deux fois plus souvent les garçons que les filles [12].
L’évolution est dominée par la réponse aux corticoïdes. Dans la majorité des cas (85%), la néphrose est corticosensible. Les rechutes sont fréquentes, mais l’évolution à long terme est favorable. La gravité de la maladie est surtout liée aux complications des thérapeutiques pour maintenir la rémission [51]. En cas de corticorésistance, le pronostic est différent car l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale est observée dans la moitié des cas [13].
HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE
La hyalinose segmentaire et focale est une maladie difficile à différencier du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes; les enfants présentent les mêmes signes cliniques est biologiques, sauf quelques uns qui sont atteints d’une hématurie macroscopique mais c’est la corticorésistance fréquente des manifestations qui orientera à posteriori vers le diagnostic de hyalinose. On considère actuellement que le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, le syndrome néphrotique avec prolifération mésangiale et le syndrome néphrotique avec hyalinose, sont trois formes différentes d’une même maladie de la paroi capillaire glomérulaire [34]. Le pronostic étant réservé dans les formes avec prolifération mésangiale et hyalinose qui sont moins sensibles à la corticothérapie et peuvent évoluer vers l’insuffisance rénale.
Les difficultés du diagnostic étiologique tiennent du caractère focal des lésions d’hyalinose. Elles apparaissent et prédominent dans les glomérules du cortex profond, si bien qu’une ponction biopsie superficielle peut les méconnaître.
SYNDROME NEPHROTIQUE CONGENITAL ET INFANTILE
Le terme de syndrome néphrotique congénital s’applique aux patients dont la maladie est présente à la naissance ou apparaît au cours des trois premiers mois de vie. Lorsque le syndrome néphrotique débute entre le troisième et le douzième mois, il s’agit d’un syndrome néphrotique infantile. Dans la majorité des cas, le pronostic est sévère, l’évolution se faisant vers l’insuffisance rénale terminale. Le syndrome néphrotique congénital de type finlandais et la sclérose mésangiale diffuse sont les deux principales étiologies. Cependant, il existe des causes plus rares et éventuellement curables, comme par exemple le syndrome néphrotique secondaire à la syphilis ou la toxoplasmose
SYNDROME NEPHROTIQUE CONGENITAL DE TYPE FINLANDAIS
Ce type de syndrome néphrotique est plus fréquent en Finlande, avec une incidence de 1,2 pour 100.000 naissances [33]. Il a été observé dans différents groupes ethniques à travers le monde. La maladie est transmise selon le mode autosomique récessif. Le gène (NPHS1) dont les mutations sont responsables de la maladie a été localisé sur le chromosome 19 [38].Ce gène est exprimé exclusivement au niveau du rein et plus particulièrement au niveau des podocytes.
Il code une protéine, la néphrine, de la famille des protéines d’adhésion de type immunoglobuline. Plusieurs mutations ont été identifiées, dont deux prédominent dans la population finlandaise.
La néphrine est localisée dans le diaphragme de fente entre les pieds des podocytes [66].
Les enfants atteints sont prématurés, avec un petit poids de naissance pour l’âge gestationnel. Le placenta est augmenté de volume, pesant plus de 25% du poids normal. Une détresse néonatale est fréquente. Le nouveau- né a classiquement un petit nez et des oreilles bas implantées. Les articulations des hanches, des genoux et des coudes sont déformées en flexion.
L’œdème est présent dés la naissance ou apparaît au cours des premiers jours de vie.
La protéinurie est très sélective, massive et l’hypoalbuminémie est profonde. La fonction rénale est initialement normale, mais elle s’altère progressivement et l’insuffisance rénale terminale survient entre les âges de trois et cinq ans.
Un diagnostic anténatal est possible. Le syndrome néphrotique débute précocement pendant la vie fœtale, dés la quinzième semaine de gestation. Le premier symptôme est une protéinurie, qui explique un taux d’alpha foetoprotéine dans le liquide amniotique très augmenté, multiplié par dix par rapport aux valeurs normales. Ces anomalies ne sont pas spécifiques mais elles permettent un diagnostic anténatal dans les familles à risque. La biopsie rénale précoce montre une discrète hypercellularité mésangiale avec augmentation de la matrice mésangiale et une dilatation micro kystique des tubes proximaux.
SCLEROSE MESANGIALE DIFFUSE ET SYNDROME DE DRASH
La sclérose mésangiale diffuse est la seconde cause de syndrome néphrotique précoce conduisant à l’insuffisance rénale. Elle s’observe exclusivement chez le jeune enfant. Elle peut être isolée ou s’observée en association avec un pseudo-hermaphrodisme masculin et/ou un néphroblastome réalisant le syndrome Drash. Contrairement aux enfants atteints de syndrome néphrotique de type finlandais, ceux atteints de sclérose mésangiale n’ont en règle aucun symptôme à la naissance avec un poids de naissance normal et sans anomalie du placenta.
Néanmoins la protéinurie peut apparaître à la naissance ou même in utéro avec une élévation de l’alpha foetoprotéine dans le liquide amniotique.
Le syndrome néphrotique est le plus souvent découvert quelques semaines ou quelques mois après la naissance.
Histologiquement, les lésions glomérulaires se caractérisent par un épaississement fibrillaire du mésangium, sans prolifération.
Plus tardivement le floculus et envahi par un matériel membranoïde fibrillaire dessinant un réseau au sein duquel sont emprisonnées les cellules endothéliales et mésangiales, tandis que les lumières des capillaires glomérulaires ne sont plus visibles.
Les patients présentant un sclérose mésangiale diffuse doivent être explorés à la recherche du syndrome de Drash.
Un caryotype doit être effectué chez les patients de phénotype féminin à la recherche d’un pseudo-hermaphrodisme masculin avec un caryotype XY, et une échographie doit être effectuée à la recherche d’un néphroblastome et d’anomalies des gonades.
La sclérose mésangiale diffuse est résistante à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs. L’évolution sa fait toujours vers l’insuffisance rénale terminale avec fréquemment une hypertension artérielle sévère. Cette évolution est rapide, en quelques mois, souvent avant l’âge de quatre ans [31].
GLOMERULONEPHRITE EXTRA MEMBRANEUSE:
La glomérulonéphrite extra membraneuse est à l’origine de 5% des syndromes néphrotiques de l’enfant; elle est plus courante dans l’adolescence; environ 20% des malades débutant un syndrome néphrotique après l’âge de quinze ans sont atteints de cette maladie [73].
Elle est caractérisée par la présence d’un épaississement diffus des parois capillaires glomérulaires en rapport avec des dépôts présents sur le versant épithélial de la membrane basale, séparés les uns des autres par spicules [74]. En immunofluorescence ces dépôts fixent de façon prédominante le sérum anti-IgG.
Le syndrome néphrotique dans la glomérulonéphrite extra membraneuse est volontiers impur, en raison de l’existence d’une hypertension artérielle et/ou d’une hématurie. Le pronostic est le plus souvent favorable, la protéinurie disparaissant progressivement en quelques mois ou années. L’insuffisance rénale survient dans moins de 10% des cas. La glomérulonéphrite extra membraneuse peut être en apparence primitive ou survenir au cours d’un lupus érythémateux disséminé, d’une maladie infectieuse (syphilis congénitale, hépatite B, paludisme à Plasmodium malariae) ou en rapport avec un prise médicamenteuse (D pénicillamine, captopril ou sels d’or) [78].
GLOMERULONEPHRITES MEMBRANO-PROLIFERATIVES
Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives sont des glomérulonéphrites chroniques dont il existe plusieurs variétés morphologiques:le type I ou glomérulonéphrite membrano-proliférative à dépôts endothéliaux et le type II ou glomérulonéphrite membrano- proliférative à dépôts denses intra membraneux [15]. Ces deux variétés ont une pathogénie différente. Néanmoins leurs manifestations cliniques sont identiques avec cependant un pronostic moins favorable pour la maladie des dépôts denses qui évolue dans 50% des cas vers l’insuffisance rénale terminale en 10 à 15 ans. La maladie débute en général chez le grand enfant et l’on observe une fréquence légèrement plus élevée chez les filles [73]. Le tableau initial peut être celui d’un syndrome néphritique. Dans d’autres cas, le premier signe est l’apparition d’un syndrome néphrotique et/ou une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle. L’hypocomplémentémie est sévère et pronlongée.
La maladie de Berger est une glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’IgA. C’est une affection fréquente qui atteint le plus souvent les garçons. L’âge de découverte est variable, avec un maximum de fréquence entre sept et treize ans [43; 47].
L’hématurie macroscopique est le symptôme inaugural dans trois quarts des cas. Elle survient volontiers dans les deux jours qui suivent le début d’une infection rhino-pharyngée. Dans d’autre cas la maladie est découverte à un examen systémique devant une hématurie microscopique associée à une protéinurie. Le taux des IgA plasmatiques est élevé dans la moitié des cas, alors que le taux de C3 et C4 sont normaux. L’examen en immunofluorescence permet d’affirmer le diagnostic devant l’existence de dépôts fixant de façon prédominante le sérum anti-IgA et localisés au niveau des axes mésangiaux [7].Le pronostic est en règle favorable chez l’enfant [79]. L’existence d’un syndrome néphrotique, est un élément de moins bon pronostic. C’est dans ces situations que l’on observe des lésions glomérulaires plus importantes et que l’évolution à long terme peut se faire vers l’insuffisance rénale chronique.
GLOMERULONEPHRITE AVEC ANTICORPS ANTI MEMBRANE BASALE GLOMERULAIRE
La glomérulonéphrite par anticorps anti-membrane basale glomérulaire est une affection rare chez l’enfant. Elle peut être isolée ou associée à une hémorragie pulmonaire (syndrome de Goodpasture). Il s’agit habituellement d’une glomérulonéphrite sévère avec syndrome néphrotique et insuffisance rénale. En immunofluorescence, il existe une fixation caractéristique, linéaire, du sérum anti-IgG le long des membranes basales glomérulaires. Les anticorps anti membrane basale glomérulaire sont détectés par l’immunofluorescence indirecte et par les techniques ELISA. Le traitement doit être précoce et associe des échanges plasmatiques, une corticothérapie et le cyclophosphamide. L’évolution est souvent défavorable, vers l’insuffisance rénale terminale.
VASCULARITES
Les glomérulonéphrites des angéites nécrosantes sont définies par la présence d’une atteinte vasculaire avec signes inflammatoires et nécrose fibrinoïde. Chez l’enfant, il peut s’agir d’une périartérite noueuse plus rarement d’une
granulomatose de Wegener. On retrouve fréquemment dans le sérum des anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires [23; 36]. La corticothérapie associée au cyclophosphamide a considérablement amélioré le pronostic de ces affections. L’évolution est souvent défavorable, vers l’insuffisance rénale terminale.
SYNDROME NEPHROTIQUE ET MALADIES SYSTEMIQUES
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
L’atteinte rénale est l’une des manifestations majeures du lupus érythémateux disséminé [77]. Elle se traduit par une hématurie associée éventuellement à une protéinurie d’intensité variable. Dans les cas sévères, il existe un syndrome néphrotique pur ou impur. La biopsie rénale permet de préciser la variété de la néphropathie, de porter un pronostic et d’envisager un traitement [5; 32]. En immunofluorescence, il existe des dépôts mésangiaux et pariétaux abondants, fixant principalement le sérum anti-IgG et également les sérums anti-IgM, anti-IgA, anti-C3, anti-C1q et anti-fibrine. La corticothérapie reste le traitement de fond. Les immunosuppresseurs sont utilisés dans les formes sévères ou en cas d’atteinte rénale récidivante.
PURPURA RHUMATOÏDE:
Le purpura rhumatoïde est caractérisé cliniquement par l’association de signes cutanés à type de purpura, de signes articulaires et très souvent de troubles digestifs.
Les manifestations rénales s’observent dans 30 à 50% des cas [56; 69]. Le plus souvent, l’atteinte rénale se manifeste au cours des trois premiers mois de la maladie et elle peut apparaître plus tardivement, en particulier au cours d’une poussée. L’hématurie est presque constante, très souvent macroscopique. Elle peut être isolée ou s’accompagner d’une protéinurie d’intensité variable. Lorsque cette protéinurie est abondante, elle entraîne un syndrome néphrotique.
Chez les enfants atteints de purpura rhumatoïde, il est recommandé de surveiller les urines deux fois par semaine à la bandelette afin de dépister une atteinte rénale. Si la protéinurie devient supérieure à 1g/24heures, il est nécessaire de faire une biopsie rénale dans le but de dépister des lésions histologiques susceptibles de répondre à un traitement. La biopsie doit être effectuée précocement avant que les lésions histologiques évoluent vers la fibrose.
L’examen de la biopsie rénale en immunofluorescence montre dans tous les cas des dépôts mésangiaux d’IgA.
L’évolution à long terme est fonction de la sévérité de l’atteinte rénale initiale [55]. Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale est d’autant plus à craindre que le pourcentage de glomérules présentant des »croissants » épithéliaux est supérieur à 50%. Il n’existe aucun traitement spécifique de la maladie.
AMYLOSE
L’amylose est définie par la capacité qu’ont certaines protéines (telles les chaînes légères d’Ig dans l’amylose primaire type AL, la protéine amyloïde dans les amyloses secondaires de type AA) de former des dépôts fibrillaires. Ces fibrilles peuvent être identifiées sur les biopsies par un aspect caractéristique en microscopie électronique et leur capacité à fixer le rouge Congo (donnant une biréfringence verte en lumière polarisée) et la thioflavine (produisant une fluorescence jaune vert intense).Chez l’enfant, il s’agit essentiellement d’amyloses secondaires à des maladies inflammatoires chroniques (arthrite chronique juvénile, maladie de Crohn), à une infection prolongée (tuberculose, dilatation des bronches, ostéomyélites), une mucoviscidose ou une maladie périodique [42].Les dépôts amyloïdes sont présents dans le mésangium, les capillaires glomérulaires, les petites artères et les membranes basales tubulaires. En cas de dépôts glomérulaires, un syndrome néphrotique est fréquent, avec éventuellement une insuffisance rénale modérée [59]. Le traitement de la maladie inflammatoire, de l’infection chronique ou de la maladie périodique peut prévenir la progression de la maladie [70].
SYNDROME NEPHROTIQUE ET HEMOPATHIES
DREPANOCYTOSE
Une protéinurie persistante peut apparaître chez les enfants présentant une drépanocytose homozygote [19;27;61]. Elle peut devenir abondante avec syndrome néphrotique et éventuellement une insuffisance rénale. L’aspect histologique est celui d’une glomérulonéphrite membrano-proliférative avec ou sans dépôts d’IgG et de C3 en immunofluorescence.
AFFECTION MALIGNE
L’association d’un syndrome néphrotique à une affection maligne est rare chez l’enfant. Cependant, un syndrome néphrotique peut révéler ou apparaître au cours d’une maladie de Hodgkin ou d’une leucémie [6].
SYNDROME NEPHROTIQUE ET MEDICAMENTS
Certains médicaments peuvent induire des lésions glomérulaires responsables d’une protéinurie [21]. La protéinurie peut être abondante, entraînant un syndrome néphrotique. Divers médicaments sont incriminés:
– La D-pénicillamine(Trolovo)
Elle est utilisée chez l’enfant dans le traitement d’une arthrite rhumatoïde, d’une maladie de Wilson ou d’une cystinurie-lysinurie. Elle peut être la cause d’une glomérulonéphrite extra membraneuse.
– Les sels d’or (Allochrysine)
Ils sont prescrits également au cours d’une arthrite rhumatoïde. Ils entraîneraient dans 10% des cas l’apparition d’une protéinurie, en rapport le plus souvent avec une glomérulonéphrite extra membraneuse.
– Les anti- inflammatoires non stéroïdiens
Un syndrome néphrotique associé à une insuffisance rénale aiguë peut apparaître brutalement au cours d’un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien [9].
-Les sels de lithium:
Des lésions glomérulaires minimes sont également observées au cours de rares syndromes néphrotiques associés au traitement par les sels de lithium [64].
EVOLUTION
Une rémission spontanée peut être possible avant tout traitement. La fréquence de telles rémissions est difficile à évaluer. En général, devant un syndrome néphrotique franc, le traitement est commencé sans trop attendre pour éviter la survenue de complications. L’évolution sous traitement permet de distinguer trois formes évolutives: la corticosensibilité, la corticodépendance et la corticorésistance.
CORTICOSENSIBLITE
La corticosensiblité est définie par la disparition de la protéinurie, moins de cinq semaines après le début de la corticothérapie.
La protéinurie disparaît généralement entre le huitième et le quinzième jour de traitement. Après la première rémission, plusieurs évolutions sont possibles:
– Guérison:
La première poussée de syndrome néphrotique reste unique et la rémission est définitive à la suite de la corticothérapie. La fréquence d’une telle éventualité est de 30% des cas [51].
Le risque de rechute est d’autant plus faible que la rémission dure. L’absence de rechute pendant au moins deux ans après l’arrêt du traitement permet d’espérer être sur la voie de la guérison.
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Table des matières
Première partie
I. Définition
II. Généralités et historique
III. Rappels
1.Anatomie du glomérule
2.Histologie du glomérule
2.1. Cellules endothéliale
2.2.Cellules mésangiale
2.3.Cellules épithéliales viscérales
2.4.Cellules épithéliales pariétales
2.5.Membranes basale glomérulaire
1. Filtration glomérulaire
IV. Epidémiologie
V. Physiopatologie
1.Hyperperméabilité glomérulaire
2.Pysiopathologie des désordres observés
2 .1. Hypoalbuminémie
2.2. Syndrome oedémateux
2.3. Hyperlipidémie
2.4. Hypercoagulabilité
2.5. Augmentation de la susceptibilité aux infections
2. 6. Malnutrition et retard de croissance
VI. Diagnostic positif
1.Clinique
1.1.Circonstances de découvertes
1.2.Examen clinique
2. Paraclinique
2.1. Biologie
2.1.1.Sang
2.1.2 Urines
2.2. Indications de la biopsie rénale
2.3. Anatomie pathologique
2.3.1. Lésions glomérulaires minimes
2.3.2. Lésions glomérulaires focales
2.3.2.1. Glomérulonéphrite segmentaire et focale
2.3.2.1. Hyalinose segmentaire et focale
2.3.3. Glomérulonéphrite extra membraneuse
2.3.4. Lésions glomérulaires diffuses prolifératives
2.3.4.1. Glomérulonéphrite membranoproliférative
VII. Diagnostic étiologique
1. Néphrose
2. Hyalinose segmentaire et focale
3.1. Syndrome néphrotique congénital et infantile
3.2.Syndrome néphrotique de type Finlandais
3.Sclérose mésangiale diffuse et syndrome de Drash
4.Glomérulonéphrite extra membraneuse
5.Glomérulonéphrite membranoproliférative
6. Maladie de Berger
7.Glomérulonéphrite avec anticorps anti-membrane basale glomérulaire
8.Vascularite
9.Syndrome néphrotique et maladie systémique
9.1Lupus érythémateux disséminé
9.2. Purpura rhumatoïde
9.3. Amylose
10.Syndrome néphrotique et hémopathies
10.1. Drépanocytose
10.2. Affections malignes
11.Syndrome néphrotique et médicaments
VIII. Evolution
1.Corticosensibilité
2.Corticodépendance
3.Corticorésistance
4.Complications
4.1.Infections
4.2.Trouble de l’équilibre hydrosodé
4.3.Complications thromboemboliques
4.4.Malnutrition et troubles de la croissance
5.Insuffisance rénale
IX. Traitement
1.Buts du traitement
2.Traitement symptomatique
2 .1.Mesures hygiénodiététiques
2. 2 .Moyens médicaux
2.2.1.Diurétiques
2.2.2.Perfusions d’albumine
2.2.3.Anticoagulants
2.2.4.Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
2.2.5.Antibiotiques
3.Traitements de fonds
3.1. Corticoïdes
3.2. Immunosuppresseurs
3.3. Ciclosporine
3.4. Lévamisole
3.5.Transplantation
X. Surveillance
1.Clinique
2.Paraclinique
Deuxième partie
I. Cadre d’étude
1. Moyens humains
2. Locaux
3.Activités
II. Patients et méthodes
III .Résultats
1. Aspects épidémiologiques
1.2.Prévalence hospitalière et répartition annuelle
1.2.Age
1.3.Sexe
1.4.Origine géographique
1.5.Prise en charge
2. Aspects cliniques
2.1. Motifs d’hospitalisation
2.2. Examens cliniques
2.2.1. Syndrome oedémateux et/ou ascitique
2.2.2. Etat d’anasarque
2.2.3. Autres manifestations cliniques
2.2.4. Autres manifestations cliniques associées
3. Aspects paracliniques
3.1. Biologie
31.1.Sang
3.1.2.Urines
3.2. Bactériologie
. 3.3. Echographie rénale
3.4 Biopsie rénale
4. Formes cliniques
5. Aspects thérapeutique
5.1.Traitement symptomatique
5.2.Traitement de fond
6. Aspects évolutifs
6.1.Nombre d’hospitalisation et durée
6.2.Délai d’obtention d’une protéinurie inférieure à 50mg/kg/24 heures..«
6.3.Evolution
6.4.Complications évolutives
Troisième partie
I.Epidémiologie
1. Incidence
2. Age
3. Sexe
II. Clinique
1. Motifs d’hospitalisation
2.Examen clinique
III.Paraclinique
1. Biologie
1.1.Sang
1.2.urines
2. Bactériologie
3. Formes cliniques
4. Histologie
IV. Traitement
1.Traitement symptomatique
2.Traitement de fond
V. Aspects évolutifs
1.Nombre d’hospitalisation et durée
2.Evolution
3.Complications évolutive
Conclusion
Bibliographie
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