SYNDROME METABOLIQUE COMME FACTEUR DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

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Résistance tissulaire à l’insuline

Un autre des aspects très étudié de l’insulinorèsistance, en particulier au niveau musculaire est la compétition des substrats entre glucose et AGNE. Le concept développé par RANDLE démontre que le muscle utilise de référence les acides gras au glucose, bloquant alors l’oxydation de ce dernier et empêchant son utilisation. Ainsi des méthodes d’explorations performantes par résonnance magnétique nucléaire chez l’homme réalisée par l’équipe de SHULMEN, ont contré que l’effet des acides gras porte en priorité sur la toute première étape du transport de glucose qui contrôle ensuite la synthèse de glucogène⌠62⌡.
Un aspect nouveau des mécanismes tissulaires de lipotoxicité développé par l’équipe de UNGER et surtout documenté par cette équipe au niveau du pancréas endocrine⌠63⌡.
Ce concept peut être étendu au muscle et au foie. Il stipule que seul le tissu adipeux peut physiologiquement stocker ou accumuler du triglycéride et une partie de son équipement en enzyme et en récepteur est dévolue en stockage. Si de façon pathologique, d’autres stéatose altère leurs fonctions pour la cellule β c’est la fonction insulino-sécrétoire qui est lésée, pour le foie la stéatose peut évoluer vers des lésions hépatiques plus sévères.
De même une accumulation intramyocytaire de triglycérides a été montrée altérer la sensibilité musculaire à l’insuline lorsqu’elle survient dans un contexte d’insulinorèsistance ou de diabète. Dans ce cadre, il semblerait que le muscle perde sa flexibilité métabolique qui lui permet de basculer d’une situation d’oxydation lipidique prédominante (a distance des repas) vers une situation d’oxydation et de stockage glucidique prédominant (après le repas)⌠12⌡.
Chez les sujets résistants l’incapacité d’augmenter l’oxydation des lipides conduirait à l’accumulation de triglycérides dans la cellule musculaire contribuant à l’insulino-résistance. Ainsi la mauvaise répartition des graisses entre le tissu adipeux, le muscle, le foie joueraient un rôle majeur dans le développement de l’insulino-résistance.

Conséquence de la Resistance a l’insuline sur la glycémie, les lipides et la tension artérielle

Sur la glycémie

La résistance à l’insuline s’accompagne d’une hyperglycémie résultant d’une baisse du transport du glucose vers le tissu périphérique comme le muscle et le tissu adipeux, de la diminution de son stockage au niveau hépatique d’altération de la glycogénolyse et d’une néoglucogenèse hépatique⌠54⌡.
La relation entre l’insulinorèsistance et l’intolérance au glucose est bien connue : afin de compenser ses défauts d’action, l’organisme est capable de modifier la sécrétion et/ou la clairance de l’insuline pour maintenir une glycémie normale. Lorsque la sécrétion d’insuline commence à diminuer et devient insuffisante pour maintenir l’euglycèmie, l’organisme devient intolérant au glucose et des phases d’hyperglycémie apparaissent, notamment en périodes postprandiales.

Sur les lipides

La résistance à l’insuline s’accompagne d’une baisse de la lipogenèse habituellement observé en situation d’hyperglycémie d’une levée d’inhibition de la lipolyse dans le tissu adipeux et d’une réduction du transport des acides gras non saturés (AGNE) des lipoprotéines circulant vers le tissu adipeux.
Les conséquences sont une augmentation des AGNE et d’une instabilisation de « A po B » qui entrainent une augmentation des VDL riches en triglycéride avec diminution de la concentration en HDL cholestérol et une augmentation de celles en LDL cholestérol athérogène, une altération des jonctions endothéliales et l’accumulation de graisse dans des localisations ectopiques (cœur, muscle, foie)⌠57⌡.

Sur la tension artérielle

L’insulino-résistance est plus sévère chez les hypertendus que chez les normotendus, qu’ils soient en excès de poids ou de poids normal. Ces observations suggèrent un lien entre le couple insulino-résistance et l’hypertension artérielle : deux hypothèses mécanistiques peuvent ainsi être avancées:
– la première est que l’insulinorésistance et l’hyperinsulinisme qui en résultent sont à l’origine de l’hypertension artérielle. Dans ce cas, en présence d’une insulinorésistance, le pancréas exprime une réponse compensatrice en augmentant la sécrétion d’insuline pour éviter l’apparition du diabète. L’hyperinsulinisme peut alors contribuer à l’augmentation tensionnelle en stimulant l’activité sympathique, en augmentant le débit cardiaque. La pression artérielle s’élèverait d’autant plus volontiers que l’insuline ne peut induire son propre effet vasodilateur.
– La seconde hypothèse est de nature hémodynamique : l’hypertension artérielle s’accompagne d’une vasoconstriction généralisée des capillaires musculaires. La réduction capillaire fonctionnelle provoque alors une réduction d’apport en insuline et en substrats, induisant une insulinorésistance secondaire.
A travers des mécanismes impliquant également l’augmentation de l’activité du système sympathique, la perturbation du métabolisme hydrosodé et la limitation de la vasodilatation périphérique liée à la noradrénaline. La résistance à l’insuline et l’hyper-insulinémie contribuant également d’une certaine manière à l’évolution de la tension artérielle.
Que la résistance à l’insuline soit impliquée ne signifie pas nécessairement qu’elle soit seule en cause ni qu’elle montre le processus, d’autres éléments comme l’obésité viscérale abdominal et un état inflammatoire chronique semble en effet jouer un rôle important et plus précoce.
La résistance à l’insuline est associée à l’obésité viscérale abdominale mais le sens du lien de causalité entre ces deux phénomènes restent débattu⌠62⌡.

Obésité abdominale

C’est la localisation intra-abdominale du tissu adipeux apprécié par le tour taille qui permet de mieux identifier une population d’individu présentant les caractéristiques du syndrome métabolique.

Génétique

Il est très vraisemblable que des déterminants génétiques soient impliqués dans la régulation et la répartition du tissu adipeux. Ainsi l’étude de ségrégation familiale Québécoise, portant sur les individus de cent familles chez qui la graisse viscérale a été mesurée par tomodensitométrie, suggéré que 51 % de la variance de la quantité du tissu adipeux viscéral seraient liés à un gène majeur et que des effets polygéniques contribueraient pour 21 % de la variance (10). Ces résultats sont confrontés par une autre étude qui suggère que 75 % de la variance de l’obésité du tissu adipeux viscéral sans régime hypercalorique, seraient de nature génétique tandis que 25 % de la variance seraient en réponse à l’environnement⌠12⌡.
L’hérédité semble donc jouer un rôle majeur dans la détermination de la répartition du tissu adipeux chez l’homme.
L’implication du tissu adipeux viscéral dans la régulation de la balance glucide, et de manière plus large dans la physiopathologie du syndrome métabolique emprunte schématique au moins deux voies :
– une altération du métabolique des AGNE
– la production d’adipokine

Altération du métabolisme des AGNE

Le tissu adipeux est spécialisé dans le stockage et la mobilisation des lipides, mais son métabolisme diffère selon qu’il est de localisation sous cutanée ou viscérale.
A l’opposé du tissu adipeux sous cutanée, les adipocytes au sein de la graisse viscérale notamment intra-abdominale sont drainés dans le système porte moins à l’action anti lipolytique de l’insuline, ils sont en cas d’obésité viscérale le noyau de lipolyse accrue⌠63⌡.
Les catécholamines libérées par l’activation de nombreuses fibres sympathiques qui innervent le tissu adipeux favorisent cette lipolyse⌠37⌡.
L’élévation du flux portal d’AGNE qui en résulte entraine une augmentation de la production hépatique du glucose et une réduction de son dépôt musculaire et adipocytaire ainsi que des altérations athérogènes du métabolisme des lipides et des lipoprotéines (baisse métabolisme de la dégradation de l’apolopoproteine B et élévation de la production des lipoproteine riche en triglycéride)⌠20⌡.
Par ailleurs, alors que l’exposition transitoires aux AGNE comme c’est le cas suite à un repas, induit la sécrétion d’insuline une exposition chronique à l’effet inverse au travers d’une action directe sur les cellules B des ilots de langerhans.
L’aptitude d’un individu à orienter les surplus de triglycérides résultent d’un excès d’apport et d’une vie sédentaire pouvant déterminer sa susceptibilité à développer un syndrome métabolique, parmi les facteurs associés à une accumulation viscérale préférentielle des graisses figurent des éléments susceptibilité très génétiques, le tabagisme et en profil neuro-endocrinaire un lien avec une réponse inadapté au stress⌠20⌡.

La production d’Adipokine par les adipocytes

Le tissu adipeux joue un rôle majeur dans la régulation de la sensibilité à l’insuline en secrétant via les adipocytes des protéines appelés adipokine qui peut interférer de manière positive ou négative sur la sensibilité à l’insuline⌠18⌡.
Les adipokines ont un rôle d’interface entre l’obésité et les événements moléculaires qui conduisent à la résistance de l’insuline, l’inflammation, la dyslipidémie, l’hyper-coagulation et les anomalies endothéliales.

Adiponectine

Les concentrations circulantes d’adiponectines sont en diminution chez l’homme dans l’obésité et le Diabète de Type 2. Il existe une collération inverse entre l’adiponectinémie et le degré de l’obésité et plus particulièrement la quantité de graisse viscérale. Des études ont montrés une perte de poids suivi d’une période de stabilisation ou d’une restriction calorique de longues durées s’accompagnent d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline et augmentation d’adiponectine. L’adiponectine semble jouer un rôle protecteur contre le développement de la résistance à l’insuline et de l’athérosclérose, de plus les études réalisées chez les Indiens Pima ont montré que la baisse de l’adiponectinémie précédait l’apparition de l’insulinorésistance et du Diabète de type 2⌠59⌡.

TNFα (Tumor necrosis factor)

Le tissu adipeux de l’obésité produit des cytokines pro-inflammatoires : TNFα, l’I2- 1B et l’I2-6 ⌠63,20⌡.
La production du TNFα observée chez l’obèse et dans les autres états de résistance a l’insuline comme le sepsis pourrait jouer un rôle central dans le développement du syndrome métabolique. Le TNFα stimule la lipolyse, favorisant la résistance à l’insuline, l’hyperinsulinémie et l’évolution de la pression artérielle, il module également la production d’autre apokines il augmente ainsi de l’IL-6 de leptine de résistine et diminue celle de l’adiponectine.

La leptine

Elle agit sur la régulation centrale de la balance énergétique, diminuant la prise alimentaire et augmente la consommation énergétique, agit comme cytokine pro-inflammatoire favorisant la prolifération lymphocytaire T et la production de cytokine de type TH1.
Son élévation est constatée dans de nombreuses pathologies inflammatoires et aux anomalies vasculaires qui accompagnent le syndrome métabolique⌠51⌡.

Le RPB4 (Rétinol binding protéin 4)

Dont le taux sérique est augmenté chez les individus obèses et dans le diabète type 2, induit à travers les différents mécanismes une résistance à l’insuline dans les cellules musculaire et hépatique.
D’autres adipokines comme la visfatine, l’omentine, l’apeline ou la vaspine sont potentiellement impliqués dans la physiopathologie du syndrome métabolique mais leur rôle est moins clairement établi⌠31⌡.

L’inflammation dans le syndrome métabolique

L’inflammation est un élément clé de l’obésité, de la résistance à l’insuline et du diabète type 2. Les patients qui combinent le plus grand nombre de caractéristiques du syndrome métabolique sont ceux chez qui ou on a les taux sériques les plus élevés de protéines de la phase aigué de l’inflammation (CRP, acide sialique, protéine amyloïde, acide sérique, cortisol…).
En effet, le TLR4 est un composant du système immunitaire inné qui à travers la reconnaissance du lipopolysaccharide de la paroi bactérienne joue un rôle essentiel dans l’immunité inné contre les pathogènes en activant la réponse immunitaire. Les mécanismes qui conduisent à l’activation de l’inflammation dans le tissu adipeux ne sont que partiellement compris .L’accumulation des AGNE dans le tissu adipeux pouvant initier le processus, la fixation des AGNE sur le récepteur TLR4 contribue à l’activation des voies de l’inflammation.
L’inflammation liée à l’exposition à des cytokines comme le TNFα, la leptine ou l’AGNE est une source de résistance à l’insuline observée dans le syndrome métabolique.
L’activation du JNK (voie de signalisation de l’inflammation) entraine une phosphorylation de la molécule IRS1 (insuline réceptor substrate-1) sur les radicaux sérines ce qui inhibe la voie de signalisation de l’insuline. Les voies impliquant l’activation des protéines SOCS (suppression of cytokines signaling) et IMOS (indicible mitri oxydose synthèse) pourront également être impliquées dans la résistance de l’insuline enduite par les cytokines . Le rôle de macrocytes recrutés au sein du tissu adipeux semble essentiel dans ce processus.
Il est important de noter que la résistance à l’insuline peut également par elle-même promouvoir l’inflammation du fait de l’action potentiellement anti-inflammatoire de l’insuline.

SYNDROME METABOLIQUE COMME FACTEUR DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

Chaque critère des 5 composants du syndrome métabolique est considéré à certaine valeur comme facteur de risque cardiovasculaire. Les recommandations Européennes et Américaines identifient 3 groupes de facteurs de risques cardiovasculaires :
– les facteurs de risques majeurs : le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète type 2, les dyslipidémies, l’âge,
– les facteurs de risques prédisposant : obésité, sédentarité, antécédents familiaux, accidents cardiovasculaires précoces, la ménopause qui potentialisent le risque cardiovasculaire en présence des facteurs de risque majeurs,
– les nouveaux facteurs de risques : une Hypertriglyceridèmie, une élévation des lipoprotéines LDL petites et denses, une élévation de l’homocystéine, de l’élévation de la lipoprotéine A, des facteurs pro-thrombotiques (fibrinogéne) les marqueurs de l’inflammation (CPR, IL-6), des facteurs génétiques, de l’hypertrophie ventriculaire gauche échographique, de l’indice de pression systolique, des facteurs infectieux.
Certain de ces facteurs peuvent être modifiable comme l’hypertension artérielle, le diabète sucré, le tabagisme, la dyslipidémie, le surpoids, la sédentarité tandis que d’autres comme l’âge, le sexe, les facteurs génétiques, la ménopause, les antécédents familiaux de maladie coronaire sont considérés comme non modifiables.

Les différents composants du syndrome métabolique

L’obèsité abdominale

De nombreux travaux épidémiologiques, cliniques et métaboliques ont confirmé que la notion de l’obésité abdominale représente la forme de surpoids a risque pour la santé cardio-métabolique .Il est estimé actuellement que 25 a 40% de la population Nord-Américaine présente un syndrome métabolique et la forme qui est de loin le plus présent en clinique est celle associé a l’obésité abdominale et elle est considérée comme critère obligatoire par certaines définitions du syndrome métabolique.
Il existe une corrélation étroite entre le tour de taille (un indicateur de l’obésité abdominale et de la graisse viscérale) et les facteurs de risque métaboliques qu’entre un Indice de masse corporel (IMC) élevé et ces mêmes facteurs .C’est pourquoi la mesure du tour de taille est la mesure suggérée pour évaluer le rôle du poids dans le syndrome métabolique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE 1 : REVUE DE LITTERATURE
I DEFINITION
II HISTOIRE DU SYNDROME METABOLIQUE
III EPIDEMIOLOGIE DU SYNDROME METABOLIQUE
IV- PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME METABOLIQUE
IV-1-La résistance a l’insuline
a – Définition et tissu concerné
b – Signalisation physiologique par l’insuline
c – Résistance cellulaire à l’insuline
d – Résistance tissulaire à l’insuline
V-1-1 Conséquence de la Resistance a l’insuline sur la glycémie, les lipides et la tension artérielle
V-1-1-a- Sur la glycémie
V-1-1-b- Sur les lipides
V-1-1-c- Sur la tension artérielle
V-2 Obésité abdominal
V-2-1 Génétique
V 2-2 : Altération du métabolisme des AGNE
V -2-3 : La production d’Adipokine par les adipocytes
V -2-3-a-Adiponectine
V -2-3- b – TNFα (Tumor necrosis factor)
V -2-3-d – Le RPB4 (Rétinol binding protéin 4)
V-3- L’inflammation dans le syndrome métabolique
VI – SYNDROME METABOLIQUE COMME FACTEUR DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
VI-1-Les différents composants du syndrome métabolique
VI-1-A-L’obèsité abdominale
VI-1-A-a-L’importance du calcul de l’IMC et la mesure du TT chez les patients
a-1- Importance du calcul de l’IMC
a-2- Importance de la mesure du Tour de Taille⌠77⌡
VI-1-b- Dyslipidémie et syndrome métabolique
VI-1-b-1. Cholestérol et risque cardiovasculaire
b-1-1 Le HDL cholestérol
b-1-2- Le LDL cholestérol
b-1-3 Les triglycérides
VI-1-c-Hypertension Artérielle et Syndrome Métabolique
VI -1-d- Syndrome Métabolique et Diabète
VI-1-e- Micro-albuminurie et syndrome métabolique
VI-1-f-La sédentarité
VI-2-Syndrome métabolique et risque cardio-vasculaire
VI-2-1-Le modèle de Framingham
VI-2-2-Le modèle de l’European Society of Hypertension (ESH)
VII-COMPLICATIONS DU SYNDROME METABOLIQUE
VII-1-Complications cardio-vasculaires du syndrome métabolique
VII-2- Complications liées au diabète type 2
VIII- PRISE EN CHARGE DU SYNDROME METABOLIQUE
VIII – 1 Modification du Mode de Vie
VIII-1-1-Lutte conte l’obésité
VIII-1-2-L’activité physique
VIII-2-Traitement pharmacologique
VIII-2-1-Dyslipidémies
VIII-2-3Anomalie du métabolisme glucidique
VIII-2-4-Etat prothrombique
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE DE L’ETUDE
II. METHODOLOGIE
II. 1 Type et période d’étude
II. 2 Période d’étude
II. 3 Définition de la population
II.3.1 Unités de sondage
II.3.2 Protocole d’échantillonnage
II.3.2.1 Critères d’inclusion
II.3.2.2 Critères de non inclusion
II.3.2.3 Méthode d’échantillonnage
II.4 Collecte des données
II.4.1 Outil de collecte
II.4.2 Méthodologie de collecte
II.5 Définition opérationnelle des variables
II.5.1 Aspects éthiques
II. 6 Analyse statistique
III. RESULTATS
III. 1 Analyse des données manquantes
III. 2 Description de la population globale
III.2.1 Données socio-démographiques
III.2.1.1 Lieu de résidence
III. 2.1.2 Le sexe
III. 2.1.3 L’âge
III. 2.1.4 Le niveau de scolarisation
III. 2.1.5 Activité professionnelle
III.1.2. Données anthropométriques
III.1.2.1. Indice de masse corporelle (IMC)
III.1.2.2. Périmètre abdominal
III. 2.2 Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire
III. 2.2.1 L’hypertension artérielle
III.2.2.2 Le diabète
III. 2.2.3 Tabagisme
III. 2.2.4 Sédentarité
III. 2.2.5 Consommation d’alcool
III.2.2.6 Consommation de fruits et légumes
III. 2.2.6.1 Consommation de fruits
III. 2.2.6.2 Consommation de légumes
III.2.2.7 Dyslipidémie
III.2.2.8 Indice de pression systolique
III.2.2.9 Insuffisance rénale
III.2 .2.10 Hyperuricémie
III.2.2.11 Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
IV- PROFIL DU SYNDROME METABOLIQUE
IV-1- Prévalence du Syndrome Métabolique
IV- 1-1- Selon le sexe
IV- 1-2-Selon l’âge
IV- 1-3-Selon la zone de résidence
IV- 1-4-Selon la scolarisation
IV- 1-5-Selon l’activité rémunérée
IV-1-6-Selon la consommation de fruits et légumes
IV-1-6-1-Selon la consommation de fruits
IV-1-6-2 Selon la consommation de légumes
IV-2-Le syndrome métabolique et les autres facteurs de risque cardio-vasculaires
IV-2-1-L’hypertension artérielle
IV-2-2-L’obésité
IV-2-3-La sédentarité
IV-2-4-La consommation de tabac
IV-2-5-La consommation d’alcool
IV-2-6-Dyslipidémie
IV-3-Syndrome métabolique et complications cardio-vasculaires et métaboliques
IV-3-1-L’insuffisance rénale
IV-3-2-L’accident vasculaire cérébral
IV-3-3-Les coronaropathies
IV-3-4-L’Indice de Pression Systolique :IPS
I – Population Générale
I – 1 – Données sociodémographiques
I – 1 – 1 – Le sexe et l’âge
I-1-2-Le degré de scolarisation et le niveau d’instruction
I-1-3 L’activité professionnelle
I-2-Les facteurs de risque cardiovasculaires
I-2-1-L’hypertension artérielle
I–2–2–Le diabète
I -2 – 3 – L’obésité
I – 2 – 4 – Le tabagisme
I – 2 – 5 – la sédentarité
I– 2 – 6 – Consommation d’alcool
I – 2 – 7 – La dyslipidémie
II-Profil du Syndrome métabolique
II-1-Prévalence du syndrome métabolique
II-1-1-Le sexe
II-1-2-L’âge
II-1-3- Autres données sociodémographiques
III-Le syndrome métabolique et les facteurs de risques
III-1-L’obésité
III-2- L’hypertension artérielle
III-3-Le diabète type II
III-4- Les dyslipidémies
III-5-La sédentarité
III-6-La consommation de tabac et la consommation d’alcool
IV-Le syndrome métabolique et les complications cardio-vasculaires
IV-1-La coronaropathie
IV-2-L’accident vasculaire cérébral
IV-3-L’insuffisance rénale et l’artériopathie oblitérant des membres supérieurs
CONCLUSION ET RECOMMANDATION
REFERENCES
ANNEXES

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