Soutenance mémoire
GENERALITES
En 1955, Gasser et al [1] décrivent une série de cas d’enfants présentant une insuffisance rénale aiguë associée à une anémie hémolytique et une thrombopénie. Ces anomalies sont alors réunies pour la première fois sous le nom de syndrome hémolytique et urémique (SHU) .
Le syndrome hémolytique et urémique peut avoir plusieurs causes [3]:
❖ SHU typique ou post-diarrhéique, secondaire à une infection à Escherichia Coli producteur de Shigatoxines (STEC). Il est responsable de 85% des SHU de l’enfant.
❖ SHU secondaire à d’autres infections comme la grippe, le pneumocoque, le VIH
❖ SHU secondaires à une anomalie du métabolisme : le déficit en cobalamine
❖ SHU atypiques, qui englobent les SHU secondaires à une dysrégulation de la voie alterne du complément, les SHU avec mutation DGKE et les SHU sans étiologie retrouvée.
❖ SHU survenant au décours d’autres pathologies comme lors de greffes de moelle osseuse, de transplantation d’organe, des hypertensions malignes, de maladies autoimmunes mais aussi secondaires à certains médicaments (antimitotiques, immunothérapies, antiagrégants…).
Ce syndrome fait partie d’une entité nosologique plus importante : la microangiopathie thrombotique (MAT), dont les deux principales formes sont le purpura thrombotique thrombocytopénique et le SHU. Le terme de microangiopathie thrombotique définit un ensemble de pathologies ayant pour caractéristiques communes des lésions endothéliales des artérioles et capillaires avec formations d’agrégats plaquettaires et microthrombi. L’anémie hémolytique et la thrombopénie en sont les stigmates biologiques.
Le SHU est la principale cause d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant de moins de 3 ans dans les pays occidentaux. Il est défini par l’association d’une anémie hémolytique (inférieure à 10 g/dl et schizocytose supérieure à 2%), d’une thrombopénie et d’une insuffisance rénale aiguë (créatininémie supérieure à 60 µmol/L si âge inférieur à 2 ans ou supérieure à 70 µmol/L à partir de deux ans) .
ETIOLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE
Le SHU typique est secondaire à une infection à STEC. Les STEC ont pour principal réservoir les ruminants, principalement vaches et veaux mais aussi chèvres, moutons… Ces germes sont présents dans leur tube digestif et éliminés par les selles, et peuvent ainsi contaminer l’environnement et les aliments. Ces bactéries supportent bien le froid mais sont détruites par la cuisson.
La contamination a lieu par ingestion d’un produit contaminé cru ou peu cuit : la viande de bœuf (principalement le steak haché), lait ou produits laitiers non pasteurisés (fromage au lait cru notamment), légumes crus, eau (eau de boisson, baignade en étang, lac…) Elle peut se faire également de façon manu portée, après contact avec des ruminants ou leur environnement, ou bien interhumaine par transmission oro-fécale. L’infection à STEC est caractérisée par des diarrhées, glairo-sanglantes dans 60% des cas. La durée d’incubation est d’un à dix jours avec une médiane de trois jours [5]. Les shigatoxines sont ensuite responsables d’une cascade d’évènements menant au SHU dans 5 à 15% des cas [6], avec un délai médian de 5 à 7 jours selon les études .
Le principal sérotype en cause dans les cas de SHU est O157:H7. En 2018, le sérotype le plus fréquent était 026 en France, du fait de deux clusters épidémiques liés à la consommation de reblochon au lait cru. D’autres sérogroupes peuvent être mis en cause : O145, O55, O103, O104, O111, O91, O121, O80. Entre 1990 et 2012, les STEC seraient responsables de 3890 cas de SHU à travers le monde, dont 60% chez des enfants de moins de 16 ans [7]. Les cas de SHU typiques peuvent être sporadiques ou survenir dans un contexte épidémique.
En France, un système de surveillance des cas de SHU chez l’enfant de moins de 15 ans est organisé par Santé Publique France (antérieurement dénommé Institut de Veille Sanitaire) depuis 1996. Il repose sur un réseau volontaire de services de pédiatrie répartis sur toute la France métropolitaine. Pour chaque patient, une fiche de renseignements est complétée . L’infection est confirmée par la détection par PCR des gènes de virulence des STEC dans les selles, et antérieurement jusqu’en Avril 2017 par la recherche d’anticorps sériques dirigés contre les lipopolysaccharides de STEC. Entre 2007 et 2016, l’incidence des SHU typiques chez les moins de quinze ans est d’un pour cent mille patients-années [4]. Selon Santé Publique France, l’incidence du SHU en 2018 était de 1,33 cas pour 100000, avec 154 cas déclarés . L’incidence annuelle est maximale chez les enfants de moins de trois ans (4,4 pour 100 000). Les régions les plus touchées sont la Bourgogne-Franche-Comté, la Bretagne et la Normandie .
PRESENTATION CLINICO-BIOLOGIQUE
Le SHU apparait au décours d’un épisode de troubles digestifs, caractérisés par des diarrhées glairo-sanglantes ou non, plus ou moins accompagnées de vomissements et/ou de fièvre. Surviennent ensuite les signes du SHU qui sont inconstants, avec une présentation clinique pouvant être pauci-symptomatique : pâleur, asthénie, œdèmes. L’enfant peut présenter uniquement des douleurs abdominales et/ou une diarrhée persistante. Le SHU peut être révélé par des complications, en particulier neurologiques .
Atteinte rénale
Elle se traduit par une oligo-anurie ou bien une diurèse conservée avec la présence de protéinurie et d’hématurie. Une dyspnée de Kussmaul peut traduire la présence d’une acidose métabolique. Des troubles ioniques comme une hyponatrémie et une hyperkaliémie sont fréquemment retrouvés et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. L’évaluation du compartiment hydrique peut être difficile devant la présence de signes de déshydratation secondaires aux troubles digestifs ou de surcharge hydro-sodée secondaire à l’insuffisance rénale. L’hypertension artérielle, parfois sévère, peut être responsable ou venir aggraver une atteinte neurologique ou cardiaque. La biologie retrouve une élévation de la créatininémie: supérieure à 60 µmol/L (6,8 mg/L) si âge inférieur à 2 ans ou supérieur à 70 µmol/L (8 mg/L) à partir de l’âge de deux ans .
Atteinte neurologique
Elle peut être responsable d’une atteinte sévère et signe le mauvais pronostic de la maladie à court terme. Le mécanisme de cette atteinte est souvent multifactoriel, notamment par association de la microangiopathie, de l’hyponatrémie et de l’hypertension artérielle. La survenue d’une atteinte neurologique est de 3 à 30% selon les séries étudiées dans la littérature [10–14]. L’enfant peut présenter des troubles de conscience, des crises tonico-cloniques généralisées, des parésies, une aphasie, des troubles oculo-moteurs, une paralysie faciale, un syndrome pyramidal ou extra-pyramidal [11, 13]. La présence de céphalées peut également être la conséquence d’une hypertension artérielle. L’atteinte peut être sévère, entrainant le développement d’une hypertension intracrânienne avec risque d’engagement et de décès. Tout signe neurologique doit donc mener à la réalisation d’une imagerie cérébrale (IRM) à la recherche de signes de microangiopathie thrombotique ou bien de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
1.1 Généralités
1.2 Etiologie et épidémiologie
1.3 Présentation clinico-biologique
1.3.1 Atteinte rénale
1.3.2 Atteinte neurologique
1.3.3 Atteinte digestive
1.3.4 Atteinte hématologique
1.3.5 Atteinte cardiovasculaire
1.4 PHYSIOPATHOLOGIE
1.4.1 Les shigatoxines
1.4.2 Le système du complément
1.4.3 Physiopathologie rénale
1.5 Prise en charge
2 OBJECTIFS
3 PATIENTS ET METHODES
3.1 Patients
3.2 Méthodes
3.2.1 Données recueillies à la phase initiale
3.2.2 Données recueillies lors du suivi
3.2.3 Critères d’évaluation de l’atteinte rénale pendant le suivi
3.2.4 Analyses Statistiques
4 RESULTATS
4.1 Caractéristiques de la cohorte
4.1.1 Caractéristiques à la phase aiguë
4.1.1.1 Caractéristiques cliniques
4.1.1.2 Caractéristiques biologiques
4.1.1.3 Caractéristiques de l’atteinte rénale
4.1.1.4 Prise en charge
4.1.2 Evolution de la cohorte sur le plan rénal
4.1.2.1 A trois – six mois d’évolution
4.1.2.2 A douze mois d’évolution
4.1.2.3 A trois ans d’évolution
4.1.2.4 A cinq ans d’évolution
4.2 Comparaison des deux groupes
4.2.1 Patients avec atteinte rénale à cinq ans
4.2.2 Caractéristiques à la phase aiguë
4.2.3 Evolution de l’atteinte rénale
4.2.3.1 Evolution du débit de filtration glomérulaire
4.2.3.2 Evolution de la protéinurie
4.2.3.3 Evolution de l’albuminurie
4.3 Facteurs associés à une évolution rénale défavorable
4.3.1 Eléments de la phase aiguë
4.3.2 Eléments de l’évolution rénale
5 Discussion
5.1 Cohorte générale et comparaison avec la littérature
5.1.1 Phase aiguë
5.1.2 Prise en charge
5.1.3 Evolution de l’atteinte rénale
5.1.3.1 Débit de filtration glomérulaire
5.1.3.2 Protéinurie isolée
5.1.3.3 Microalbuminurie pathologique
5.1.3.4 Hypertension artérielle
5.2 facteurs associés à une atteinte rénale à cinq ans
5.2.1 Caractéristiques cliniques
5.2.2 Caractéristiques biologiques
5.2.3 Caractéristiques de l’atteinte rénale à la phase aiguë
5.2.4 Caractéristiques de l’évolution rénale
6 Conclusion
7 BIBLIOGRAPHIE
8 Annexes
