Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS)

Validité de ces définitions

Tout récemment en 2015 [15], une étude incluant 109 663 patients australiens et néozélandais, a testé la sensibilité et la validité des différents éléments nécessaires à la définition du sepsis sévère. Cette étude a montré que la nécessité de deux critères ou plus du SRIS pour définir le sepsis sévère exclut un patient sur huit, présentant une infection et une défaillance d’organe. Ces patients exclus des définitions d’état septique grave, étaient pourtant tout à fait comparables en terme de mortalité potentielle. Ces définitions risquent d’évoluer dans le futur, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette voie et l’éventuelle modification des définitions des états septiques graves.

Score SOFA

Le score Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA), non spécifique du sepsis, a été développé pour hiérarchiser les défaillances d’organes [20] (cf. annexe 7). Un travail [21] a évalué l’intérêt de ce score pour prédire la mortalité dans les services de réanimation. Il s’agissait d’un travail post hoc réalisé sur des données d’une étude prospective multicentrique. Les patients inclus n’étaient pas septiques, ce qui limite un peu l’intérêt de cette étude pour notre travail. L’analyse en régression logistique concluait que la valeur maximale du SOFA était prédictive de la mortalité, tout comme l’âge et la présence d’une infection. Un autre travail sur la validation du score SOFA [22] dans un service d’urgences a inclus 248 sujets. Le SOFA était calculé à T0 et à 72 heures. La mortalité hospitalière, qui était le critère de jugement principal, était de 21 %. Le SOFA à T0 était globalement un bon indicateur de mortalité, mais celui de 72 heures était meilleur, bien que moins pertinent du point de vue des urgences.

Dans les services de réanimation

Les critères diagnostiques utilisés dans les études récentes étaient ceux de la ACCP/SCCM [12]. Près de 15% des malades hospitalisés en réanimation présentaient un syndrome septique grave, dont les 2/3 présentaient un choc septique [4]. La mortalité était croissante avec les diagnostics de sepsis, sepsis sévère et choc septique. Les ordres de grandeur étaient de 10 %, 20-30 % et 40-50 % [10]. L’âge moyen était aux alentours de 65 ans [3, 25]. Les sites infectieux d’origine, décrits dans la littérature, étaient respiratoires en première ligne [2, 25, 26] ; puis digestifs [2], bactériémie primaire [26] ou urinaires [25] selon les études. L’IGS2 variait de 40 [2] à 48 [3], et le SOFA de 7,5 [3] à 9 [2]. Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés étaient la cirrhose, la défaillance hémodynamique, l’insuffisance rénale aiguë, le choc septique, l’IGS2 à l’admission et le SOFA à 24 heures [3, 25]. Dans l’étude canadienne de Martin [26], les facteurs prédictifs de mortalité mis en évidence étaient l’âge, le site d’infection d’origine du sepsis avec une graduation, la présence d’une comorbidité, l’insuffisance rénale chronique, la thrombopénie, l’acidose métabolique, le score de défaillance multiviscérale et le score APACHE 2 (équivalent de l’IGS2, sa version française).

Dans les services d’urgences Aux urgences, quelques études récentes ont été réalisées pour apprécier l’épidémiologie. L’une d’entre elles, réalisée en Colombie [27] a inclus 2681 patients, dont 69 % par le biais des urgences. Parmi ces derniers, l’âge moyen était de 55 ans, la DMS de 10 jours, l’IGS2 moyen de 36, le SOFA de 11,5, l’incidence des sepsis de 3,61 % des admissions. Les foyers infectieux étaient urinaires (24,3 %), pulmonaires (22,6 %), dermatologiques (18 %), intraabdominaux (8,9 %), les bactériémies primitives (2,3 %), les gastro-entérites (2,9 %) et les autres infections (21 %). La mortalité était de 22,3 % pour le sepsis sévère et 45,6 % pour le choc septique, à 28 jours.

Elle augmentait avec le score IGS2 et le SOFA. La mortalité était conforme à celle rapportée dans la littérature. La Colombie étant un pays en voie de développement, certaines différences peuvent exister avec la France. Une autre plus récente en Inde [28], a observé 58 011 patients dont 1,3 % avaient un sepsis au sens large. Parmi eux, 15,4 % étaient classés comme sepsis sévère ou choc septique. L’âge moyen était de 59 ans, avec 49% de femmes. Les antécédents principaux retrouvés étaient l’HyperTension Artérielle (HTA) à 29 %, le diabète à 26 %, Accident Vasculaire Cérébral (AVC) à 8 %, insuffisance cardiaque à 6 % et infection à VIH à 6 %. La porte d’entrée pulmonaire était la plus fréquente (67 %), devant les infections des voies urinaires (46 %). L’antibiothérapie était débutée dans un écart interquartile de 126 minutes (88, 220) depuis le triage. Dans 65,7 % des cas, elle était débutée dans les 3 heures. L’antibiothérapie initiale n’était adaptée que dans 69 % des cas. L’écart interquartile du lactate était de 5,3 (4,5, 7,5) mmol/L. 95 % des patients étaient admis en réanimation, 1 % en soins intensifs et 2 % décédaient aux urgences. La mortalité hospitalière était de 25 %, sepsis sévères et chocs septiques confondus. Cette étude montre une amélioration de la mortalité hospitalière par rapport aux anciennes études internationales, avec l’utilisation des recommandations de la SSC.

Biologie initiale

La biologie initiale comprenait dans tous les cas une NFS, un ionogramme sanguin avec l’urémie et la créatininémie. La créatininémie moyenne était de 161 μmol/l avec un écarttype de 134. La réalisation de gaz du sang artériels, avec dosage du lactate, était constatée chez 61,36 % des patients. La lactacidémie moyenne était de 3,4 mmol/L, avec un écart-type de 2,69. Le bilan hépatique était réalisé chez 63,64 % des patients inclus. La bilirubinémie moyenne était de 25 mmol/L, avec un écart-type de 27,75.

Amines vasoactives Le service d’accueil des urgences du CHU d’Angers possède une proximité géographique avec le service de réanimation médicale. Ce dernier est doté d’un plateau technique permettant le technicage et déchocage des patients admis. De ce fait, les amines vasoactives telles que la Noradrénaline, la Dobutamine ou encore l’Adrénaline, ne sont que très exceptionnellement débutées aux urgences. Sur notre période d’étude, aucun patient inclus ne bénéficiait de Noradrénaline, ni d’Adrénaline lors de son passage aux urgences ; 1 seul patient bénéficiait de Dobutamine avant son transfert en réanimation.

Analyse univariée

L’analyse univariée sur les facteurs qualitatifs associés à la mortalité à J28 indique que le service destinataire du patient influençait sur la mortalité à J28 de manière significative (Khi-deux = 14,670, ddl = 6, p = 0,023). Le sexe, le mode de vie, le score de Knauss, le score de Mac Cabe, le diagnostic de foyer infectieux aux urgences et le diagnostic de foyer infectieux final n’influençaient pas de manière significative sur la mortalité à J28. L’analyse univariée sur les facteurs qualitatifs associés à la mortalité à J28 sans LATA indique que le score de Mac Cabe influençait sur la mortalité à J28 de manière significative (Khi-deux = 13,363, ddl = 4, p = 0,010). Le sexe, le mode de vie, le score de Knauss, le diagnostic de foyer infectieux aux urgences, le diagnostic de foyer infectieux final et le service destinataire n’influençaient pas de manière significative sur la mortalité à J28 sans LATA.

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Table des matières

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS
COMPOSITION DU JURY
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
PLAN
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
1.Définitions
1.1. Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS)
1.2. Sepsis
1.3. Sepsis sévère
1.4. Choc septique
1.5. Validité de ces définitions
2.Indices de gravité
2.1. Score de Mac Cabe
2.2. Score IGS2
2.3. Score RISSC
2.4. Score MEDS
2.5. Score SOFA
2.6. Score MISSED
3.Epidémiologie
3.1. Dans les services de réanimation
3.2. Dans les services d’urgences
MATERIEL ET METHODES
1.Objectifs de l’étude
1.1. Critère principal
1.2. Critères secondaires
2.Type d’étude
3.Critères d’inclusion et d’exclusion
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critère d’exclusion
4.Paramètres étudiés
5.Méthodologie statistique
RESULTATS
1.Caractéristiques de la population
1.1. Sexe, âge, poids et taille
1.2. Mode de vie, autonomie
1.3. Score de Mac Cabe, antécédents, traitements habituels
1.4. Critères d’inclusion
1.4.1. Critères de SRIS
1.4.2. Dysfonctions d’organes
2.Données initiales
2.1. Priorisation
2.2. Constantes initiales
2.3. Biologie initiale
3.Examens complémentaires réalisés
4.Prise charge symptomatique
4.1. Délai de reconnaissance du sepsis sévère
4.2. Expansion volémique
4.3. Antibiothérapie
4.4. Amines vasoactives
5.Données après 3h de prise en charge
5.1. Constantes vitales
5.2. Bilan biologique
6.Devenir des patients
7.Microbiologie
7.1. Foyers infectieux
7.2. Germes retrouvés
8.Scores
9.Analyse statistique
9.1. Analyse univariée
DISCUSSION
Limites – biais
Caractéristiques de la population
Données clinico-biologiques initiales
Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale
Evolution à 3 heures de prise en charge
Devenir des patients
Microbiologie
Scores
Analyse statistique
Limites de la SSC
Reconnaissance du sepsis sévère : intérêt du lactate capillaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
Annexe 1 – Surviving sepsis bundles (from Dellinger [8])
Annexe 2 – Critères pour la définition du SRIS
Annexe 3 – Dysfonctions d’organes dans le sepsis sévère
Annexe 4 – Score IGS2 (grille)
Annexe 5 – Score RISSC
Annexe 6 – Score MEDS
Annexe 7 – SOFA
Annexe 8 – Formulaire de recueil des données de l’étude
Annexe 9 – Classification CIMU
SERMENT D’HIPPOCRATE