Syndrome de jonction pyélourétérale

Syndrome de jonction pyélourétérale

CONSIDERATIONS ETHIQUES ET LEGALES :

Cadre réglementaire de l’étude :

L’étude a été réalisée après obtention de l’autorisation de la commission pédagogique de la faculté de médecine et de pharmacie ainsi que le comité de thèses.
L’accès aux archives et aux données personnelles des patients est fait après l’accord du rapporteur, chef de service d’urologie.

Protection des données personnelles :

Aucune donnée, directement ou indirectement nominative ne sera transmise à quiconque.
Seules des données anonymes et résumées seront communiquées dans le cadre de l’analyse statistique.

Cancers pelviens :

Dans notre série, les anuries d’origine néoplasique ont représenté 7 cas, soit 29,16% des étiologies réparties en :

Cancer de la vessie :

Retrouvé dans 4 cas, soit 57,14% des étiologies néoplasiques. La symptomatologie révélatrice était principalement l’anurie avec l’hématurie macroscopique. Le toucher rectal a retrouvé une induration de la base de vessie seule dans 1 cas et associé à un blindage pelvien dans les autres cas.
Le diagnostic a été établi par cystoscopie après biopsie.

Cancer de la prostate :

2 cas, soit 28,57% des cancers pelviens étaient en rapport avec un cancer prostatique. Il s’agissait de 2 hommes de 68 et 67 ans, consultant pour anurie obstructive dont le premier était sous alpha bloquant prescrit par un médecin généraliste pour éventuelle hypertrophie prostatique.
Le diagnostic a été affirmé chez les 2 patients par l’échographie, le taux de PSA et confirmé par la biopsie.

Cancer du col utérin :

Le cancer du col utérin a été retrouvé chez une seule patiente de 58 ans, admise dans un tableau d’OAP compliquant une anurie obstructive.

LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

Objectifs :
L’objectif de la prise en charge thérapeutique de l’anurie obstructive est :
En première intention :
La correction des troubles métaboliques avec recours à l’épuration extrarénale.
Le drainage des voies urinaires par la levée d’obstacle.
En deuxième intention :
L’instauration d’un traitement étiologique fonction de chaque cas.

La correction des troubles métaboliques :

La correction des troubles métaboliques sévères était réalisée en service de réanimation, chez 8 de nos patients (33,33%) avec recours à l’épuration extrarénale.
Celle-ci a été indiquée dans 2 cas (25% des hémodialysés) pour hyperkaliémie menaçante, 5 cas d’œdème aigu du poumon (62,5% des hémodialysés), 1 cas (12,5% des hémodialysés) pour hyperuricémie associée à une insuffisance rénale sévère.
Le nombre moyen de séances était de 1,3 séance.

La levée d’obstacle :

La dérivation des voies urinaires a été réalisée :
Montée de sonde urétérale :
La montée de sonde urétérale simple ou de sonde JJ a été réalisée dans 14 cas (58,33%), pour :
obstacle lithiasique : 13 cas
Lithiase unilatérale : 7 cas
Lithiase bilatérale : 6 cas
obstacle néoplasique : 1 cas
Cancer de la vessie : 1 cas.
Elle a été bilatérale dans 50% des cas, avec 78,5% de succès.
L’échec de la montée de sonde a été rencontré dans 3 cas sur obstacle lithiasique (lithiase unilatérale dans 2 cas et bilatérale du côté gauche dans le 3ème cas).
Dans ces cas d’échec, la levée d’obstacle a consisté en la mise en place d’une néphrostomie percutanée.
Néphrostomie percutanée :
Elle a été réalisée en 1ère intention ou après échec de mise en place de la sonde urétérale chez 13 patients (54,16% des cas).
-obstacle lithiasique : 6 cas
-obstacle néoplasique : 6 cas
-TUG : 1 cas

 Examen physique :

L’examen général de nos patients a englobé la recherche de signes de gravité par l’évaluation de l’état de conscience, l’état d’hydratation, les signes de surcharge hydrosodée et les signes infectieux.
8 patients de notre série ont présenté d’emblée des signes de gravité cliniques, et ont nécessité une admission initiale en réanimation, puis transférés dans des délais variables au service d’urologie. Il s’agit d’un patient en encéphalopathie urémique très probable, 5 malades en OAP et 2 patients en septicémie.
La deuxième étape primordiale, comporte l’examen urogénital incluant les touchers pelviens : le toucher rectal et vaginal. Un blindage pelvien oriente vers une origine néoplasique de l’anurie.
Dans notre série, l’examen clinique a permis initialement de retrouver 2 cas d’hypertrophie prostatique suspecte de malignité avec dans 4 cas un blindage pelvien sur tumeurs de vessie localement avancées dans 3 cas et sur néo du col utérin dans 1 cas. Une induration de la base de la vessie a été individualisée chez un malade sur un cancer de vessie.
BENOIT [6] rapporte que les touchers pelviens de 42 patients sur 45, en anurie néoplasique, ont mis en évidence un bloc tumoral pelvien permettant ainsi immédiatement le diagnostic.
Selon BENGHANEM [4], le blindage pelvien était retrouvé chez 70% des malades avec anurie néoplasique et 80% est retrouvée par Safi [12]. Dans notre étude, il a été retrouvé dans 42,85% des cas (3 malades en tumeurs de vessie avec un néo du col utérin/6 malades en anurie néoplasique).

3- Données des examens biologiques :

L’anurie obstructive est une altération brutale de la filtration glomérulaire, qui s’accompagne d’un ensemble d’anomalies métaboliques dont l’ampleur détermine directement la gravité de l’IRA et conditionne le pronostic [17].

Fonction rénale :

Dans notre série et selon les données de la littérature [15,17, 22], l’élévation de la créatininémie et de l’urée sanguine a permis de poser le diagnostic d’insuffisance rénale aigue et d’évaluer son degré de gravité indiquant une épuration extra-rénale en urgence. Dans notre série, un seul patient soit 4,16% de nos patients était hémodialysé pour une hyperuricémie associée à une insuffisance rénale sévère

Ionogramme sanguin :

C’est un examen d’une importance capitale, qui permet d’évaluer la kaliémie, la natrémie et les réserves alcalines, qui constituent des paramètres essentiels pour la mise en route de l’EER.
Hyperkaliémie :
Dans notre série, 20,83% des patients ont présenté une hyperkaliémie menaçante supérieure à 6 mmol/l ayant nécessitée une EER.
Dans la littérature [9, 21, 23], l’EER est indiquée devant une kaliémie supérieure à 7 mmol/l ou une kaliémie supérieure à 6 mmol/l dont le traitement étiologique ne peut être assuré rapidement, s’il existe un retentissement à l’électrocardiogramme ou si elle persiste malgré le traitement médical.
Acidose métabolique :
Dans notre étude, tous nos malades hémodialysés avaient une acidose métabolique de sévérité variable, sans que l’indication de l’EER ne soit posée sur la simple présence de cette dernière.
Selon les données de la littérature [28], l’EER s’impose pour une acidose métabolique sévère avec un Ph<7,2.
Hyperhydratation :
25% de nos patients ont présenté un syndrome œdémateux d’importance variable depuis la surcharge discrète avec œdèmes des membres inférieures jusqu’au tableau d’anasarque avec OAP, indication formelle et urgente de l’épuration extrarénale.

Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
I- Pertinence et justificatifs de l’étude
II- objectifs de l’étude
III- méthodologie de recherche
IV- considérations éthiques et légales
Résultats 
I. Étude épidémiologique
1- l’incidence
2- le terrain
1-2- âge
2-2-sexe
3-2-antécédents pathologiques
  II. Étude clinique
1- mode d’installation et délai de consultation
2- motif de consultation
3- durée d’hospitalisation
 III. Données de l’examen clinique
1– examen général
2 – examen urogénital
IV. Données biologiques
1 – fonction rénale
2 – ionogramme sanguin
3 –numération formule sanguine
3 -examen cytobactériologique des urines
V. Données radiologiques 
1- examens de première intention
1-1-arbre urinaire sans préparation
2-1-échographie abdomino-pelvienne
2- examen de deuxième intention
1-2-tomodensitométrie
2-2-Imagerie par résonnance magnétique
3-2-examens endoscopiques :
a-cystoscopie
b-urétéroscopie
VI. Etiologies
1-lithiase urinaire
1-1-lithiase unilatérale
2-1-lithiase bilatérale
2-cancers pelviens
2-1-cancer de vessie
2-2-cancer de prostate
2-3-cancer du col utérin
2-4-Tuberculose urogénitale
VII. Prise en charge thérapeutique :
1-correction des troubles métaboliques
2-la levée d’obstacle
3-traitement étiologique
VIII. Evolution
Discussion : 
I. Etude épidémiologique
1-fréquence
2-terrain
II. Diagnostic positif
1-interrogatoire
2-examen physique
3-données des examens biologiques
4-explorations radiologiques
II I. Diagnostic étiologique
1-lithiase urinaire
2-Obstacles néoplasiques
3-fibrose rétropéritonéale
4-Tuberculose urogénitale
5-Syndrome de jonction pyélourétérale
6-Traumatismes de l’uretère
7-causes rares
IV. Prise en charge théarapeutique
1-prise en charge en urgence
1-1-Correction des troubles métaboliques
1-2-Levée d’obstacle
2-traitement étiologique
2-1- Obstacles lithiasiques
2-2-Obstacles néoplasiques
V. Evolution
Conclusion
Résumés
Bibliographie

Télécharger le rapport complet