Soutenance mémoire
Le syndrome de Gougerot Sjögren se caractérise par l’association d’un syndrome sec prédominant aux niveaux oculaire et buccal et des manifestations extra glandulaires de mécanisme immuno-inflammatoire. Il est primitif lorsqu’il n’est pas associé à une autre maladie auto-immune.
Cette pathologie, peu courante mais non exceptionnelle, attire d’emblée l’attention dans les cas les plus simples où elle se révèle par un syndrome sec particulièrement au niveau de la bouche et/ou des yeux, néanmoins, ses circonstances de découverte revêtent le plus grand polymorphisme, ce qui en fait une maladie de diagnostic difficile. L’étude de notre observation en sera d’ailleurs une illustration .
RAPPELS THEORIQUES
DEFINITION
Le syndrome de Gougerot Sjögren se définit comme une infiltration lymphoplasmocytaire des parenchymes des glandes salivaires et lacrymales et des organes (à l’origine d’un syndrome sec, d’arthralgies, de myalgies, de fibrose pulmonaire …..) et sa diffusion conditionne la symptomatologie clinique.
FREQUENCE
Peu courant, le syndrome de Gougerot Sjögren est néanmoins loin d’être exceptionnel. En se basant sur des études histologiques, surtout nécroptosiques,le syndrome sec se retrouve à la seconde place des maladies systémiques après la polyarthrite rhumatoïde .(5) Atteignant électivement les femmes, avec une nette prédominance pouvant aller jusqu’à plus de 75% des cas, cette affection se retrouve chez elles autour de la ménopause tandis qu’elle survient entre 35 à 40 ans dans la population générale.(2) Des formes familiales, atteignant toujours généralement les femmes (mère-fille ou sœurs) peuvent se rencontrer dans une même famille.
HISTORIQUE
En 1882, Leber décrit la kératite filamenteuse , expression oculaire du syndrome. Schirmer met au point en 1903 son test si utile au diagnostic de kérato- conjonctivite sèche. En 1926, Gougerot publie le cas de trois malades souffrant d’insuffisance progressive et d’atrophie des glandes salivaires et muqueuses, de la bouche ,des conjonctives et quelquefois des muqueuses nasales, laryngées, vaginales avec une possibilité de dysfonctionnement endocrinien. L’année d’après, en 1927, des manifestations rhumatologiques viennent compléter cette association morbide lorsque Mulock Houwers, ophtalmologiste hollandais, signala l’association d’une sécheresse oculaire avec une polyarthrite rhumatoïde au cours d’une communication portant sur 10 malades atteints de kératite filamenteuse dont 6 souffraient de polyarthrite. En l’an 1933, Henrich Sjogrën, ophtalmologiste suédois précise les différents aspects cliniques et anatomiques de l’affection en montrant que le syndrome sec oculaire n’est qu’une composante d’une maladie touchant d’autres glandes exocrines, surtout les glandes salivaires en association avec une polyarthrite. Il décrit l’aspect de la kérato-conjonctivite sèche et élabore le test au rose Bengale , encore utilisé actuellement. En 1954, Morgan et Castelman regroupèrent dans la même entité, à partir d’observations anatomopathologiques, le syndrome de Mikulicz et le syndrome de Sjogrën. Rapidement, Brénin ,en 1961, avança que dans le cadre de ce syndrome sec pouvait se développer une polyarthrite qui n’était pas simplement une polyarthrite rhumatoïde mais probablement une autre maladie systémique. Aidé de Talal , il insista sur le développement fréquent d’une pathologie lymphomateuse qu’ils appelèrent pseudolymphome et lymphome franc.
La période immunologique , entre 1950 et 1980, approfondit le rôle du facteur rhumatoïde , des antinucléaires et des anticorps particuliers que l’on retrouve dans le SGS encore appelés anti-Ro (SS-A) et anti-La (SS-B). L’étude de l’immunité humorale fut complétée par celle de l’immunité cellulaire qui insista sur le rôle des gènes d’histocompatibilité, des cellules T et de leur fonction « natural killer ». De nos jours ,les recherches sont centrées sur les études de biologie moléculaire où l’on constate une diminution de l’excrétion du TGF bêta au niveau des lésions , une variation des cytokines au sein des glandes salivaires des malades et l’étude du concept de mimétisme moléculaire à l’origine des théories virales, possibles étiologies du SGS. De nouvelles donnes peuvent peut-être voir le jour dans l’étude des rapports du SGS avec l’apoptose cellulaire (phénomène de mort cellulaire programmée) et la protéine Fas qui la gouverne.
PATHOGENIE
Nous n’avons toujours pas pu clairement identifié l’élément pathogène du syndrome de Gougerot Sjögren. La pathogénie de cette affection est multifactorielle. Même les cellules tueuses naturelles ou encore les anticorps supposés être spécifiques de cette affection ne sont pas les responsables directs de la destruction des glandes salivaires. Les facteurs étiologiques les plus importants semblent être le terrain génétique et l’éventuelle existence d’une affection virale.
COMPOSANTE IMMUNOLOGIQUE
Désordres immunologiques et sérologiques
En tête se trouvent l’hypergammaglobulinémie, les facteurs rhumatoïdes, les anticorps antinucléaires dirigés contre les antigènes Ro-SS-A et La-SS-B. La cible de ces auto-anticorps apparaît particulière au syndrome de Gougerot Sjögren car ces anticorps peuvent par exemple se retrouver dans le lupus mais ils ne reconnaissent pas le même segment sur la protéine de 60 kDa du complexe Ro-SS-A que ceux du lupus.
Dysfonctionnement des lymphocytes
Il existe une défaillance des cellules NK et un déficit de production d’interleukine 2 par les cellules T. Nous retrouvons souvent un réarrangement des gènes d’immunoglobuline dans les prélèvements des glandes parotides, salivaires ou lacrymales. Ce réarrangement se fait dans le sens d’une activation polyclonale des cellules B qui tend peu à peu à devenir monoclonale. Au niveau des glandes exocrines, les lymphocytes sont supposés être les responsables dans la genèse de la destruction progressive. Il s’agit souvent de lymphocytes T CD4 pour les deux tiers des cellules à mémoire, et pour un tiers des cellules naïves. Les lymphocytes B circulants peuvent aussi produire des facteurs de croissance et de différenciation et présenter une anomalie de leur récepteur de surface aux immunoglobulines. L’anomalie lymphocytaire la plus récemment découverte est l’anomalie de l’apoptose ou « mort cellulaire programmée » des lymphocytes car les expériences chez des souris ont montré que la protéine FAS régulant l’apoptose est colonisée par des rétrovirus d’où l’origine probable virale du syndrome de Gougerot Sjögren.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. FREQUENCE
3. HISTORIQUE
4. PATHOGENIE
4.1 . COMPOSANTE IMMUNOLOGIQUE
4.1.1 Désordres immunologiques et sérologiques
4.1.2Dysfonctionnement des lymphocytes
4.2.COMPOSANTE EPITHELIALE
4.3.COMPOSANTE GENETIQUE
4.4.COMPOSANTE VIRALE
4.4.1.Le virus Epstein-Barr : son antigène précoce (early antigen) a été retrouvé dans les biopsies salivaires de malades mais pas chez les témoins
4.4.2. le cytomégalovirus :qui n’est pas en fait réellement pathogène
4.4.3. Retrovirus
4.4.4. Le virus de l’hépatite C
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES
5.1 .MANIFESTATIONS OCULAIRES
5.1.1.Signes fonctionnels
5.1.2. Signes objectifs
5.1.3 Tests
5.2. MANIFESTATIONS SALIVAIRES OU XEROSTOMIE
5.2.1 .Signes fonctionnels
5.2.2 .L’examen de la bouche
5.2.3 Exploration des glandes salivaires
5.3.MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES
5.4. AUTRES SIGNES
5.4.1. Manifestations respiratoires
5.4.2.Manifestations rénales
5.4.3. Manifestations neuro-psychiatriques
5.4.4. Manifestations digestives
5.4.5. Manifestations cutanéo-muqueuses
6. ANOMALIES BIOLOGIQUES
6.1 Anomalies hématologiques
6.2 Dysprotidémie
6.3 Anomalies immunologiques
6.3.1 Facteur rhumatoïde
Il est souvent présent, surtout au début de la maladie
6.3.2. Anticorps antinucléaires
6. 3. 3. Autres anomalies immunologiques
6.4 Génétique
7. COMPLICATION :SYNDROME LYMPHOPROLIFERATIF (SLP)
8. DIAGNOSTIC
8.1. CRITERES DU DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE GOUGEROT
Tableau 1 : Critères européens du syndrome de Gougerot Sjögren
8.2. SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN SECONDAIRES
8.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
9 TRAITEMENT
9.1. TRAITEMENT DU SYNDROME SEC
9.1.1Traitement spécifique
Tableau 2 :traitement spécifique du syndrome sec
9.1.2.Traitement de fond du syndrome sec
9.2. TRAITEMENT DE LA COMPOSANTE SYSTEMIQUE
CONCLUSION
