Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive

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Type de description : glomérulonéphrite proliférative diffuse classe IV de ISN / RPS 2003 de la femme jeune se manifestant par un syndrome néphrotique impur

Circonstances de découverte

Elles peuvent être fortuites lors du suivi ou systématiques par un syndrome œdémateux de type rénal, une hypertension artérielle (HTA), des signes extrarénaux. La survenue de complications thromboemboliques, infectieuses, peuvent également en constituer les circonstances de découverte.

Signes cliniques

Signes généraux

Ils sont représentés par une asthénie avec une fatigue qui est présente au réveil et s’accentue au moindre effort. Elle peut être isolée ou s’inscrire dans le cadre d’une altération de l’état général. Il peut s’agir aussi d’une fièvre qui est le plus souvent une fébricule permanente et chronique [87].

Signes rénaux

Il s’agit d’un syndrome œdémateux de type rénal marqué par une prise de poids, une bouffissure matinale du visage allant jusqu’aux œdèmes des membres inférieurs mous, indolores, bilatéraux, symétriques prenant le godet pouvant aller jusqu’à l’état d’anasarque et une hypertension artérielle (HTA).
Un syndrome urémique peut être observé avec des nausées, des vomissements, une anorexie, une asthénie, une somnolence. Des troubles de la diurèse à type d’oligurie voire d’anurie, avec à la bandelette urinaire une protéinurie de plus de 2 croix avec une hématurie [90].

Signes extra rénaux

Manifestations rhumatologiques

Les manifestations articulaires sont fréquentes et dominent le tableau clinique. Il peut s’agir de simples arthralgies inflammatoires ou de véritables arthrites avec des signes locaux inflammatoires. L’atteinte est périphérique, bilatérale et symétrique. Elle intéresse les métacarpo-phalangiennes, les interphalangiennes proximales, les poignets, les genoux et les chevilles.
Les déformations articulaires sont rares et réductibles au cours du lupus systémique. Quand elles siègent aux mains : on parle de rhumatisme de Jacoud (Figure 4).
A côté de ces manifestations articulaires, le lupus systémique peut déterminer d’autres atteintes rhumatologiques à type de ténosynovites, de myalgies, et d’ostéonécrose aseptique. L’ostéonécrose siège le plus souvent au niveau de la tête fémorale et de la tête humérale. Elle est favorisée par la corticothérapie et l’association d’un syndrome des anti phospholipides (SAPL) [87].

Manifestations dermatologiques

Les manifestations cutanées peuvent être spécifiques ou non.
Les manifestations spécifiques sont à type d’érythème aigu (Figure 5), de lésions de lupus aigu et de lupus discoïde (Figure 6). Leur présence fait d’emblée évoquer la maladie.
L’érythème aigu en vespertilio (Figure 7) touche les pommettes de manière symétrique. Les lésions de lupus chronique chevauchent la racine du nez, et se caractérisent par une éruption érythémateuse non prurigineuse en masque de loup. Du fait de la photosensibilité, des lésions similaires peuvent être observées au niveau des zones photo-exposées. Les muqueuses sont le siège de multiples érosions indolores (ulcérations buccales indolores différentes de ceux observés dans les aphtes banaux et ceux de la maladie de Behçet).
Le lupus subaigu (figure 8) est très photosensible. Il est responsable d’un érythème annulaire ou polycyclique en carte géographique, pouvant prêter le change avec les lésions de psoriasis.
Des lésions de lupus chronique peuvent être observées. Elles associent érythème, squames et atrophie, et sont responsables au niveau du cuir chevelu d’une alopécie définitive.
Les manifestations non spécifiques sont nombreuses, et s’observent dans d’autres situations pathologiques.
-Livedo : présent sous forme de réseau de coloration violette dont les mailles sont irrégulières ou non. La livedo est secondaire à des troubles de la circulation veineuse superficielle ;
-Atteinte vasculaire thrombotique : responsable de la survenue de gangrène distale qui se complique souvent de surinfection. Leur présence doit faire rechercher un syndrome des anti phospholipides associé, car, fréquemment rencontré au cours du lupus systémique [87].

Manifestations cardiovasculaires

Les trois tuniques peuvent être touchées. L’atteinte du péricarde à type de péricardite sérofibrineuse est parfois révélatrice. La myocardite est souvent responsable d’un tableau de défaillance cardiaque globale, accompagnée ou non de troubles du rythme et/ou de la conduction. L’atteinte endocardique à type de valvulopathie mitrale ou aortique, appelée endocardite de Libman Sacks, peut se compliquer d’embolies artérielles, de dégradation hémodynamique, et/ou de greffe infectieuse oslerienne.
Les atteintes vasculaires sont dominées par l’hypertension artérielle, les thromboses et le phénomène de Raynaud [87].

Manifestations neurologiques

Les signes neurologiques centraux sont à type de crises comitiales, de tableau de psychose, d’accidents focaux pouvant entrainer un déficit moteur périphérique, et de myélite transverse responsable d’un tableau de sidération médullaire, avec paraplégie flasque.
Les signes périphériques sont en général tributaires de la neuropathie des 2e, 3e, et 4e paires crâniennes [87].

Manifestations hématologiques

Elles sont nombreuses. Au même titre que les formes viscérales, elles sont graves et peuvent engager le pronostic vital. En dehors de l’anémie inflammatoire et/ou auto-immune, des adénopathies chroniques non inflammatoires et un syndrome d’activation macrophagique restent possibles [87].

Signes paracliniques

Biologie

Spécifiques de l’atteinte rénale

La définition du syndrome néphrotique est purement biologique avec à l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l, une hypoprotidémie inférieure à 60g/l.
Et le dosage pondéral de la protéinurie trouve une Pu des 24h supérieure à 3g/24h.
Les critères d’impureté sont une insuffisance rénale de degré variable (faisant partie le plus souvent du tableau de la néphropathie lupique proliférative dans 40 à 80% des cas [2]. La créatinine permet de calculer le débit de filtration glomérulaire (DFG). Et le sédiment urinaire trouve essentiellement une hématurie dont l’importance reflète en règle le degré de prolifération cellulaire existant au sein des lésions glomérulaires et accompagne souvent la néphropathie lupique [41].

Non spécifiques de l’atteinte rénale

Hémogramme

Il permet de mettre en évidence une anémie, le plus souvent, normochrome, normocytaire, d’origine inflammatoire et/ou auto-immune avec un test de Coombs positif sans hémolyse.
Des cytopénies sont possibles : neutropénie, thrombopénie, lymphopénie [87].

Syndrome inflammatoire

La vitesse de sédimentation (VS) est modérément accélérée au cours du lupus systémique non compliqué.
La C-réactive protéine (CRP) est habituellement normale. Son élévation doit faire rechercher une infection associée. Celle-ci est le plus souvent profonde, et contribue à la sévérité du pronostic.
A l’électrophorèse des protéines sériques, une hypergammaglobulinémie polyclonale est attendue. Cependant, l’électrophorèse des protéines sériques peut révéler une gammapathie monoclonale qui majore l’élévation de la vitesse de sédimentation [87].

Sérologie syphilitique

Elle est dissociée au cours du lupus systémique ou associé au syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL) [87].

Immunologie

Il y a une hypocomplémentémie avec les compléments C3, C4 et CH 50 qui sont habituellement diminués. Leur dosage permet de suivre l’évolution du lupus systémique car leur baisse atteste d’une poussée de la maladie [87].
Une grande quantité d’auto-anticorps est retrouvée dans le sérum des patients avec une néphropathie lupique. Plusieurs études ont montré que les anticorps anti-ADN doubles brins, anti-histones et anti-nucléosomes apparaissaient avec une cinétique proche. Cela suggère que le nucléosome est la cible primaire de ces auto-anticorps. Mais on retrouve aussi des anticorps anti-C1q, anti-fibronectine, anti-collagène de type IV et anti-laminine de façon plus fréquente que dans d’autres glomérulonéphrites. Il s’agit :
-Des Ac antinucléaires (AAN) qui sont des marqueurs biologiques quasi constants du lupus systémique. Seuls les titres supérieurs ou égaux à 160 seront considérés comme positifs.
La fluorescence au cours du lupus est le plus souvent homogène (figure 9) ou mouchetée (figure 10). Les autres aspects sont exceptionnellement observés isolément au cours du lupus.
-Des Ac anti ADN natif (figure 11) sont présents dans 70% des sujets lupiques à un moment quelconque de l’évolution. Ils représentent le marqueur sérologique le plus classique du lupus systémique. Ils existent chez 40 à 80 % des patients lupiques [111]. Leur taux est proportionnel à la sévérité de la néphropathie lupique [19] et rapidement diminué par le traitement. Un excès d’Ac anti-ADNn précède une exacerbation et la persistance de taux élevés signe une poussée de néphropathie lupique [16]. Les fluctuations de l’activité de la néphropathie lupique suivent les oscillations du taux d’anti-ADNn dans le sérum. Toutefois, parmi les Ac élués de reins lupiques, il n’y en a que 10 % qui reconnaissent l’ADNn. Pourtant, leur affinité pour leur cible est plus élevée que celle des Ac anti-ADNn restés dans le sérum [75]. Ils sont d’isotype IgG et ce sont les sous-classes IgG1 et IgG3 qui prédominent. Ces auto-Ac peuvent être pathogènes en formant des complexes immuns pro-inflammatoires, se fixant aux nucléosomes retenus localement, ou à des structures glomérulaires. Si on les injecte à la souris, on en retrouve dans les glomérules et on déclenche une protéinurie [109]. La découverte de l’α-actinine comme cible des Ac anti-ADN dans le glomérule résulte de travaux chez l’animal [34,85,117]. Ces résultats ont été confirmés chez l’homme [79,104]. L’avènement des Ac anti-α-actinine s’est déroulé en plusieurs étapes. Non seulement certains des Ac monoclonaux anti-ADN qui induisent une GN sont dirigés contre l’α-actinine, mais en plus ce n’est pas le cas des Ac anti-ADN qui n’induisent pas de glomérulonéphrite [79]. Il existe chez l’homme et chez l’animal des auto-Ac dotés de réactivité pour l’ADN et pour l’α-actinine, on les rencontre surtout dans la glomérulonéphrite lupique. Chez la souris (mais pas encore chez l’homme), il y a un excès d’α-actinine à la surface des cellules mésangiales des animaux lupiques [123]. Enfin, on peut induire une glomérulonéphrite en immunisant une souris normale par de l’α-actinine, mais ce n’est pas le cas si on injecte de l’ADN ou des nucléosomes [35]. Cette manœuvre déclenche une production d’Ac anti-α-actinine, mais également une sécrétion d’Ac anti-ADN [47].
-Des Ac anti ENA (Extractable Nuclear Antigens), anti ECT, dont les principaux observés au cours du lupus sont les anticorps anti U1RNP qui sont présents au cours des connectivites mixtes, observés chez 40% des lupiques. Ils s’associent volontiers à un phénomène de Raynaud et à une composante myositique.
Les anticorps anti-Sm sont exceptionnellement retrouvés en dehors du lupus systémique, ils sont aussi caractéristiques que les anticorps anti ADNn mais sont beaucoup moins souvent positifs. Les anticorps anti SS a (Ro) sont présents chez 30 à 50 % des lupus spontanés et les anticorps anti SS b (La) sont rares dans le lupus (10%) et sont habituellement un marqueur d’un syndrome de Sjögren associé.
Les anticorps anti-histones ont un taux plus élevé chez les patients ayant un lupus systémique en poussée que chez ceux ayant un lupus quiescent. Cela reste vrai si on analyse uniquement les patients ayant une néphropathie lupique. Certains sous-types d’histone sont d’ailleurs préférentiellement ciblés au cours des néphropathies lupiques actives. Les anticorps anti-histone H1 et anti-histone H2B sont retrouvés à des taux significativement élevés alors que les anti-histone H2A, H3 et H4 sont à des niveaux équivalents à ceux retrouvés dans la néphropathie lupique non active. Les anticorps anti-histones sont considérés comme des marqueurs de la néphropathie lupique dans la mesure où leurs taux sont plus élevés dans le lupus systémique actif avec atteinte rénale que dans le lupus systémique actif sans atteinte rénale. La sensibilité et la spécificité de ces anticorps anti-histones pour le diagnostic de néphropathie lupique active sont respectivement de 92 % et 78%, alors que celles des anticorps anti-ADN doubles brins sont de 95% et 56% [27]. Ces résultats intéressants sont pondérés par d’autres qui trouvent une prévalence faible d’anticorps anti-histones dans la néphropathie lupique proliférative, autour de 20% seulement [46].
Les anticorps anti ribosomes s’observent chez 10 à 20% des patients lupiques [76]. Les anticorps anti-C1q, contrairement aux Ac anti-ADN+/alpha-actinine+, ne suffisent pas pour induire seuls une néphrite. En effet, les Ac anti-C1q ne sont pathogènes chez l’animal que s’ils sont injectés en présence d’Ac reconnaissant une cible glomérulaire comme les Ac anti-ADN ou les Ac anti alpha-actinine. Une fois fixés, ces derniers activent le complément, et avec lui, le C1q qui, lui, est reconnu par les Ac anti-C1q. Des Ac anti-C1q d’isotype IgG apparaissent dans 10 à 30 % des lupus systémique en phase active, en particulier ceux qui présentent une néphropathie lupique (80ŕ 100 %). Comme pour les anti-alpha-actinine, la valeur prédictive positive (VPP) des Ac anti-C1q pour la néphrite lupique avoisine les 50 % car de nombreux patients peuvent posséder ces Ac, même à des titres élevés, sans qu’il y ait une atteinte rénale. Cependant, si l’on associe ces deux Ac, la VPP tend vers 100 %. Ce qui suggère que l’association anti-actinine+/ anti-C1q+ est peut-être suffisante pour induire une néphropathie lupique. À l’inverse, l’absence d’Ac anti-C1q permet pratiquement d’exclure une récidive rénale avec une valeur prédictive négative proche de 90 %. Enfin, une augmentation ou une réapparition des Ac anti-C1q suggère qu’une rechute rénale est en cours [103].

Imagerie

L’échographie rénale permet d’apprécier la taille des reins et la différenciation cortico-médullaire.

Anatomopathologie

Indications de la PBR

Les indications de la biopsie rénale restent larges dans le lupus systémique en raison de la discordance fréquente entre la gravité histologique et les signes biologiques. L’analyse de la biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic, d’éliminer les néphropathies sans rapport avec le lupus, de classer l’atteinte rénale dans les différents sous-types histologiques, d’établir un pronostic et de guider le traitement spécifique.
Selon les récentes recommandations de l’ACR et de l’EULAR [13,48], la biopsie rénale doit être réalisée en cas d’insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min/1,73m2), confirmée et non expliquée par le contexte (sepsis, hypovolémie), ou de protéinurie ≥ 0,5 g/24 h (ou un ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire ≥ 0,05 g/mmol), surtout si celle-ci est associée à la présence d’une hématurie microscopique [67].

Résultats

Microscopie optique (MO)

Il s’agit d’une glomérulopathies proliférative diffuse touchant 50% ou plus des glomérules. Une distinction est établie entre les formes globales (G) et les formes segmentaires (S) si plus ou moins 50% des anses capillaires sont atteintes au sein des glomérules touchés. La présence de croissant cellulaire est fréquente (figure 12). Ainsi, six sous-classes sont définies en fonction du caractère actif des lésions et de leur topographie segmentaire ou globale. Cette classe est celle qui soulève le plus d’intérêt et de question dans l’actuelle classification [89].

Microscopie électronique (ME)

L’étude ultra structurale est de moins en moins pratiquée dans le cadre du diagnostic des néphropathies lupiques et les recommandations présentes dans la dernière classification ISN /RPS 2003 ne sont pas tranchées dans ce domaine. On peut néanmoins argumenter que le prélèvement d’un fragment spécifiquement destiné à l’étude en microscopie électronique est une perte potentielle dans l’échantillonnage biopsique.
Les lésions observées intéressent essentiellement l’épaississement des parois capillaires et les dépôts d’immunoglobulines. Les modifications de la paroi capillaire observées portent sur l’épaississement parfois considérable de cette dernière avec des duplications anormales de la basale donnant l’aspect classique de doubles contours. Les dépôts sont présents le plus souvent sous la forme d’amas granuleux osmiophiles ou plus rarement sous la forme de dépôts organisés à l’instar de ceux observés dans les reins de cryoglobulinémie. Dans 10% des cas, on retrouve les classiques dépôts en fingerprint parfois rencontrés aussi dans les connectivites mixtes et dont la signification est inconnue. La synthèse locale d’interféron peut se traduire également par des inclusions tubuloréticulaires situées principalement au niveau des cellules endothéliales, mais parfois aussi des podocytes et des cellules inflammatoires. Elles se rencontrent dans les phases actives de la maladie [89].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA
NEPHROPATHIE LUPIQUE
I-GENERALITES
I-1-Définition
I-2-Epidémiologie
I-3- Rappels
I-4-Physiopathologie
II – SIGNES
II-1- Type de description : glomérulonéphrite proliférative diffuse classe IV de ISN / RPS 2003 de la femme jeune se manifestant par un syndrome néphrotique impur
II-1-1- Circonstances de découverte
II-1-2- Signes cliniques
II-1-2-1- Signes généraux
II-1-2-2-Signes rénaux
II-1-2-3- Signes extra rénaux
II-1-2-3-1- Manifestations rhumatologiques
II-1-2-3-2-Manifestations dermatologiques
II-1-2-3-3-Manifestations cardiovasculaires
II-1-2-3-4-Manifestations neurologiques
II-1-2-3-5-Manifestations hématologiques
II-1-3- Signes paracliniques
II-1-3-1- Biologie
II-1-3-1-1- Spécifiques de l’atteinte rénale
II-1-3-1-2- Non spécifiques de l’atteinte rénale
II-1-3-2-1-1-Hémogramme
II-1-3-2-1-2-Syndrome inflammatoire
II-1-3-2-1-4-Immunologie
II-1-3-2-Imagerie
II-1-3-3-Anatomopathologie
II-1-3-3-1- Indications de la PBR
II-1-3-3-2-Résultats
II-1-3-3-2-1- Microscopie optique
II-1-3-3-2-2- Microscopie électronique
II-1-3-3-2-3- Immunofluorescence
II-1-3-3-2-4-Les scores (ou index) d’activité et de chronicité
II-1-4- Critères diagnostiques du lupus systémique
II-1-5- Evolution Ŕ pronostic
II-2-Formes cliniques
II-2-1-Formes asymptomatiques
II-2-2-Formes symptomatiques
II-2-2-1- Syndrome néphrotique pur
II-2-2-2-Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
II-2-2-3-Syndrome de glomérulonéphrite chronique
II-2-2-Formes anatomo-cliniques
II-2-2-1-Lésions glomérulaires
II-2-2-1-1- Classe I (NL mésangiale minime)
II-2-2-1-2-Classe II (NL proliférative mésangiale)
II-2-2-1-3-Classe III (GN focale intéressant moins de 50 % des glomérules)
II-2-2-1-4-Classe V : GN lupique extramembraneuse
II-2-2-1-5-Classe VI : sclérose glomérulaire avancée
II-2-2-2- Atteintes tubulo-interstitielles
II-2-2-3- Atteintes vasculaires :
II-2-3-Formes selon le terrain
II-2-3-1-Néphropathie lupique chez l’homme
III- TRAITEMENT
III-1-Buts
III-2-Moyens
III-2-1- Moyens symptomatiques
III-2-2-Traitement de fond
III-2-3-Autres moyens
III-3-Indications
III-3-1-Les GN lupiques de classe I et II
III-3-2-Les GN extra-membraneuses lupiques pures
III-3-3-Les GN lupiques prolifératives
DEUXIEME PARTIE
I-PATIENTS ET METHODE
I-1- Cadre de l’étude
I-2-Type et période d’étude
I-3-Patients
I-3-1-Critères d’inclusion
I-3-2-Critères de non inclusion
I-4-Recueil des données
I-5- Paramètres étudiés
I-5-1-Epidémiologiques
I-5-2-Cliniques
I-5-3-Biologiques
I-5-4-Morphologiques
I-5-5-Thérapeutiques
I-5-6-Evolutifs
I-6- Définition de quelques paramètres opérationnels
I-7-Analyse statistique
II ŔRESULTATS
II-1-1- Données anamnestiques
II-1-1-1-Age
II-1-1-2-Genre
II-1-1-3-Origine démographique
II-1-1-4-Service d’origine
II-1-1-5-Terrain de maladie lupique
II-1-1-6-Antécédents
II-1-1-7-Traitement antérieur
II-1-2-Données cliniques
II-1-2-1-Atteintes rénales
II-1-2-1-1-Oedèmes des membres inférieurs et de type rénal
II-1-2-1-2-HTA
II-1-2-1-3-Diurèse
II-1-2-1-4-Bandelettes urinaires
II-1-2-2-Signes extrarénaux
II-1-3-Examens complémentaires
II-1-3-1- Biologie
II-1-3-1-1-Dans le sang
II-1-3-1-1-1-NFS
II-1-3-1-1-2-CRP et VS
II-1-3-1-1-3-Immunologie
II-1-3-1-1-4-Urée
II-1-3-1-1-5-Créatinine
II-1-3-1-1-6-Calcémie et Phosphatémie
II-1-3-1-1-7-Albuminémie et protidémie
II-1-3-1-1-8-Ionogramme sanguin
II-1-3-1-2-Dans les urines
II-1-3-1-2-1-Proteinurie
II-1-3-2- Morphologie
II-1-3-2- 1-Echographie rénale
II-1-3-2- 2-PBR
II-1-3-2- 2-1-Indications
II-1-3-2- 2-2-Au microscope optique
II-1-3-2- 2-3-A l’immunofluorescence
II-1-4- Critères diagnostiques
II-1-5-Traitement
II-1-5-1-Traitement d’induction
II-1-5-2-Traitement d’entretien.
II-1-5-3-Traitement symptomatique
II-1-5-4-Traitement de suppléance
II-1-6-Evolution
II-2-Résultats analytiques
II-2-1- Confrontation clinico- biologique et histologique
II-2-2-confrontation entre la présence ou non d’une atteinte tubulo-interstitielle et d’une insuffisance rénale
II-2-3-confrontation entre la fibrose interstitielle et la leucocyturie, l’une insuffisance rénale et la classe IV.
II-2-4-Confrontation entre les données anamnestiques, clinico- paracliniques et thérapeutiques et l’obtention d’une rémission complète ou incomplète à M12 d’évolution
DISCUSSION
I-RESULTATS DESCRIPTIFS
I-1- Anamnèse
I-1-1- Age
I-1-2- Genre
I-2- Données cliniques
I-2-1-1- OMI
I-2-1-2- HTA
I-2-2- Signes extra-rénaux
I-3- Données paracliniques
I-3-1-Biologie
I-3-1-1- Fonction rénale
I-3-1-2- Protéinurie
I-3-1-3- Hématurie
I-3-1-4- Autoanticorps
I-3-2- Histologie
I-3-2-1- Classes histologiques
I-3-2-2- Atteintes tubulo-interstitielles
I-4- Traitement
I-4-1-Traitement d’induction
I-4-2-Traitement d’entretien
I-5- Evolution
II-RESULTATS ANALYTIQUES
II-1- Confrontation clinico- biologique et histologique
II-2-Confrontation entre la présence ou non d’une atteinte tubulo-interstitielle et d’une insuffisance rénale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS

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