Soutenance mémoire
HISTORIQUE
En (1850), Delacour décrivait le cas d’un homme de 56 ans qui présentait une raideur, une faiblesse des membres inférieurs et un tremblement après son décès à la suite d’une diarrhée sévère, hypotension et coma, l’examen anatomopathologique montrait des calcifications des NGC et une sclérose bilatérale. Par la suite il a conclu que plus de recherches est nécessaires pour comprendre cette condition. (86,110). Bamberger en (1855) a décrit l’entité histopathologique des calcifications des petits vaisseaux cérébraux chez une femme qui avait un retard mental et plus de cinquante ans plus tard, entre (1902) et (1903), Pick établit le lien entre calcifications des NGC et tétanie chez trois sujets jeunes décédés en milieu psychiatrique et connus pour avoir présenté des crises de tétanie. En (1929) Ostertaga reconnu la présence d’une substance albuminoïde qui a servi de nid pour la calcification (24). En (1930), l’anatomopathologiste allemand Karl Théodor Fahr rapporte l’observation d’un homme de 81 ans avec une longue histoire de démence et qui avait une fièvre, toux, ulcère de décubitus, immobilité sans paralysie. Le patient est décédé trois jours plus tard. À l’autopsie des calcifications bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux et des noyaux dentelés du cervelet ont été mises en évidence, en l’absence de lésion d’artériosclérose. On définira par la suite le syndrome de Fahr par la présence decalcifications non artériosclérotiques des noyaux gris centraux. Le nom de Fahr est alors associé à toutes les formes de calcifications bilatérales des noyaux gris centraux et autres parties du cerveau (87,107). Cinq ans plus tard Fritzsche a donné la première description radiographique de la maladie en (1935) sur des radiographies du crâne (24). Eaton attire l’attention sur la relative fréquence des calcifications des noyaux gris centraux dans l’hypoparathyroïdie chronique. (45) l’hypoparathyroïdie est longtemps considérée comme un élément majeur dans la survenue cette affection (84), mais en (1972) Ben Hamida rapporte l’observation d’une femme de 53 ans présentant des calcifications bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux sans aucun signe biologique d’hypoparathyroïdie (13). La présence de ces calcifications en l’absence de troubles du métabolisme phosphocalcique est par la suite largement démontrée avec l’arrivée du scanner. Dans la littérature le terme « maladie de Fahr » est utilisé théoriquement pour les formes idiopathiques et le terme « syndrome de Fahr » pour les calcifications secondaires (75,115,16,56,102).
Boucle-cortico-striato-pallido-thalamo-corticale
Boucle d’activation indirecte, elle nait de l’aire motrice supplémentaire (AMS) et va passer par différentes structures. En premier lieu, l’AMS se projette dans le striatum. Celui-ci envoie un relais dans le pallidum externe par l’intermédiaire de fibres GABAergiques inhibitrices, puis le noyau sousthalamique. Celui-ci se projette à son tour, cette fois par des fibres excitatrices glutamatergiques, sur le pallidum interne. Cette voie exerce des effets inhibiteurs sur le thalamus et les noyaux prémoteurs du tronc cérébral. Elle est inhibée par les projections nigrostriées inhibitrices mettant en jeu des récepteurs dopaminergiques de type D2. Le pallidum externe envoie un relais dans le thalamus et le thalamus envoie un relais dans l’AMS. L’AMS-> le striatum -> le pallidum externe ->le noyau sous-thalamique- >le pallidum interne ->le thalamus->l’AMS Cette voie module la voie directe.
Syndrome extra-pyramidal
L’incidence du syndrome extrapyramidal dans les pseudohypoparathyroidies est de 12,5 % (138). Il s’explique par le siège électif des calcifications au sein des noyaux gris centraux qui sont le relais des voies secondaires de la motricité. Sa fréquence varie selon les études entre 20 à 35% selon (9,84,107). Les signes extra-pyramidaux de type parkinsonien, plus particulièrement les syndromes akinétohypertoniques sont les plus fréquents. (46) Les troubles de la parole sont également fréquents. La voix est lente, monotone. Ailleurs l’articulation est défectueuse, saccadée ou bloquée par la répétition itérative d’un mot ou d’une syllabe (palilalie). Le tremblement lorsqu’il est présent est le plus souvent discret (65,129). Il s’agit d’un tremblement de repos de type parkinsonien. Il augmente fréquemment à l’émotion (38).
Signes neuropsychiatriques (23,29,104,105,121)
Ils sont très fréquents, très variés et réalisent divers tableaux cliniques allant du trouble de l’humeur (accès maniaque, dépression) à de véritables manifestations psychotiques avec délires à thème de persécution, hallucinations auditives, visuelles, troubles caractériels et du comportement (65,84,118). Toutefois trois types essentiels de tableaux neuropsychiatriques s’observent au cours de l’atteinte des noyaux gris centraux correspondant de manière schématique à la souffrance des trois grands circuits impliqués dans le contrôle cognitif et émotionnel (46,61).
• le syndrome aboulique, associant une aspontanéïté motrice et verbale, une inertie, une apathie, une lenteur idéatoire et motrice. Il serait lié à des lésions de la portion dorso-latérale du noyau caudé. Les lésions de la région ventromédiane du noyau caudé entraîneraient un syndrome d’hyperréactivité se traduisant par une agitation motrice et verbale, parfois une agressivité, voir une confusion mentale. Les deux syndromes peuvent alterner dans le temps et chez un même malade. Les états dépressifs et les troubles bipolaires s’observent lorsque les lésions du noyau caudé sont plus étendues (83), de même que les hallucinations et les délires, lorsque les lésions sont dorsolatérales.
• le syndrome de perte d’auto-activation psychique: décrit par Laplane(1982) (78), il concerne les patients atteints de lésions des noyaux gris centraux (lésion pallidale mais aussi du putamen et de la tête des noyaux caudés) secondaires à une intoxication oxycarbonée ou une encéphalopathie. Il s’observe également lors de calcifications des noyaux gris centraux en l’absence de toute souffrance cérébrale (36,117). Les patients présentent une inertie par perte de l’élan psychique et un apragmatisme invalidant, en partie réversibles par une hétéroactivation (les malades pouvant réaliser certaines activités sous stimulation). Il existe également une indifférence affective envers les proches et une apathie avec sensation de « vide mental ».
• Les activités de type convulsivo-obsessionnel: dans l’étude de Lopez – Villegas (83), elle concerne 33,3 % des patients porteurs de calcifications des noyaux gris centraux. Il s’agit habituellement des manifestations pseudoobsessionnelles à type d’activité mentale stéréotypées, de collectionnisme n’entrant pas dans le cadre de la névrose obsessionnelle. Elles peuvent s’associer au syndrome de perte d’autoactivation psychique et sont observées surtout dans les lésions des noyaux lenticulaires et des noyaux caudés. Elles sont également citées dans la revue de la littérature d’Edward (46).
Aicardi-Goutières (43,125,132)
Le syndrome d’Aicardi-Goutières (AGS) est une encéphalopathie subaiguë à transmission mendélienne, associant classiquement des calcifications des noyaux gris centraux, une leucodystrophie et une lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. Un peu plus de 120 cas ont été publiés dans la littérature. La majorité des enfants naissent à terme avec des paramètres de croissance normaux. Les symptômes débutent variablement dans les premiers jours ou mois de vie, sous forme d’une encéphalopathie subaiguë sévère (difficultés d’alimentation, irritabilité, défaut ou régression des acquisitions psychomotrices) associée à une épilepsie (53%), des engelures des extrémités (43%) et des épisodes fébriles aseptiques (40%). Les symptômes évoluent sur quelques mois (apparition d’une microcéphalie et d’un syndrome pyramidal) avant de se stabiliser. Cependant, des formes plus modérées ont été décrites : début après 1an, préservation relative du langage et des fonctions cognitives, et périmètre crânien normal. Une variabilité phénotypique inter et intrafamiliale est habituellement observée. La transmission est majoritairement autosomique récessive, exceptionnellement autosomique dominante. Sur le plan diagnostique, les calcifications (noyaux gris centraux, substance blanche), la leucodystrophie kystique (à prédominance frontotemporale) et l’atrophie cortico-sous-corticale constituent des éléments cardinaux, souvent associés à une atrophie du corps calleux, du tronc cérébral et du cervelet. L’élévation de l’INF alpha et la lymphocytose dans le liquide céphalo-rachidien sont très fréquentes initialement, bien qu’inconstantes (90% et 75% des cas), mais tendent à se normaliser en quelques années. Le diagnostic est confirmé par l’étude des 4 gènes impliqués. Les principaux diagnostics différentiels sont les infections congénitales de type TORCH (toxoplasmose, rubéole, CMV, HSV1 et HSV2). Le diagnostic prénatal peut être réalisé par biologie moléculaire sur liquide amniotique ou trophoblaste. Le traitement demeure symptomatique (pris en charge des troubles alimentaires, du déficit psychomoteur, d’une éventuelle épilepsie). Dans environ 80% de cas, les enfants décèdent avant l’âge de 10 ans. Cependant, l’espérance de vie peut être plus longue pour des formes plus modérées.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
3.1. Anatomie physiologie
3.1.1. Anatomie descriptive
3.1.2. Anatomie fonctionnelle
3.1.3. Métabolisme phosphocalcique
3.2. Anatomopathologie
3.3. Physiopathologie
3.4. Diagnostic
3.4.1. Diagnostic positif
3.4.1.1. Signes cliniques
3.4.1.2. Signes paracliniques
3.4.1.2.1. Biologie
3.4.1.2.2. Imagerie encéphalique
3.4.1.2.3. Autres examens
3.4.2. Diagnostic différentiel
3.4.3. Diagnostic étiologique
3.5. Traitement
3.6. Evolution- Pronostic
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Population d’étude
1.4. Méthode d’étude
1.5. Description des cas
1.6. Resumé des observations
II. RESULTATS
2.1. Aspects épidémiologique
2.2. Aspects cliniques
2.3. Imagerie
2.4. Biologie sanguine
2.5. Causes
2.6. Traitement
2.7. Evolution
3. DISCUSSION
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. Imagerie
3.4. Biologie sanguine
3.5. Causes
3.6. Traitement
3.7. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
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