Le syndrome d’activation macrophagique (SAM)

Syndrome d’activation macrophagique

Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est également connu sous les termes de syndrome d’activation lymphohistiocytaire, syndrome hémophagocytaire. Il correspond à une association clinico-biologique complexe résultant de l’activation inappropriée et de la prolifération de cellules issues de la lignée lymphohistiocytaire, système cellulaire jouant un rôle central dans les mécanismes de défense de l’organisme. Il reste encore méconnu et son diagnostic est fréquemment retardé chez certains patients étant donné la présentation atypique et polymorphe de ses manifestations. Il existe deux principaux cadres nosologiques : Les SAM dits « primaires », regroupant les maladies héréditaires du système immunitaire avec activation lymphocytaire T et macrophagique. Ils touchent essentiellement les nouveauxnés et les nourrissons avec des antécédents familiaux.

On peut citer la lymphohistiocytose familiale, le syndrome de Chediak-Higashi, le syndrome de Griscelli ou encore le syndrome de Purtillo, qui bénéficieront, lorsque cela est possible, d’une allogreffe de moelle osseuse. Les SAM « secondaires », pour lesquels aucune notion d’atteinte familiale n’est retrouvée, touchant des enfants plus âgés ou des adultes. Ils surviennent au cours d’affections néoplasiques, auto-immunes ou infectieuses. [1] Il s’agit d’une atteinte rare, touchant à la fois l’adulte et l’enfant dont les étiologies et les mécanismes physiopathologiques sont multiples, ce qui rend compte des difficultés diagnostiques et thérapeutiques actuelles.Cependant, depuis sa première description en 1952, de nombreuses études ont permis d’avancer dans la compréhension de cette pathologie. Plus récemment, de nouvelles données de biologie moléculaire et d’immunologie ont contribué à une avancée dans les techniques de diagnostic .

Incidence prévalence

Le syndrome d’activation macrophagique est une pathologie dont la prévalence est probablement sous estimée [2]. Son incidence globale au japon a été estimée en 1994 à 51,7 cas par an, incluant les SAM pédiatriques et ceux de l’adulte [2]. Dans la série de Stephan, une ponction sternale faite systématiquement chez 20 patients non immunodéprimés, hospitalisés en service de réanimation pour un choc septique et ayant une thrombopénie inexpliquée, a mis en évidence un SAM chez 12 d’entre eux (60 %) [3]. Une étude a été effectuée par Larroche en France, avec la participation de 39 centres. Aucours de cette étude le nombre de SAM de l’adulte pour l’année 2000, toutes étiologies confondues, s’est élevé à 85cas, dont 55 d’étiologie infectieuse (environ deux tiers) [3]. Les formes pédiatriques sont souvent mieux documentées et une série suédoise note une incidence d’un cas annuel par million d’enfants [2]. La fréquence du SAM est moins bien connue chez l’adulte; bien qu’elle soit considérée comme plus rare, cette notion de rareté est à reconsidérer en fonction de la fréquence de sa survenue dans le cadre de sepsis sévères ou de pathologies rhumatismales [4,5].

Présentation clinique

Le SAM est un syndrome sévère caractérisé sur le plan clinique par la survenue généralement rapide, voire brutale, d’une fièvre intense à 39–40 °C, s’accompagnant d’une rapide altération de l’état général et d’une déshydratation, répondant mal à l’antibiothérapie et nécessitant bien sûr les recherches habituelles devant toute fièvre (hémoculture, sérologie, etc.).L’aggravation est souvent rapide, en une à deux semaines, pouvant entraîner le passage en réanimation, souvent des antécédents complexes, infectieux, cancéreux, hématologiques,etc., connus ou reconnus à cette occasion. L’infiltration macrophagique tissulaire va se traduire par l’apparition rapide d’unehépatosplénomégalie et la présence d’adénopathies périphériques et/ou profondes. Selon l’étiologie (bactérienne, virale ou autre) , l’intensité et la diffusion de l’infiltration macrophagique (des macrophages sont parfois retrouvés en grand nombre dans le LCR, dans le liquide d’ascite…) , des signes neurologiques [11], digestifs, voire pulmonaires peuvent être au premier plan, avec un tableau de choc septique ,ce dernier est alors responsable de collapsus et de défaillance respiratoire aiguë . Une éruption cutanée est plus rarement rencontrée (figure 11).  L’aspect clinique est donc volontiers trompeur, orientant avant tout vers une infection d’organe .

Hémogramme

L’atteinte hématologique apparait comme la plus fréquente [15]. Le signe cardinal de cette atteinte est la présence de cytopénie secondaire à une phagocytose intra médullaire des éléments hématopoïétiques [16]. La cytopénie est presque constante dans les différentes séries étudiées, soit 89,4% des cas dans l’étude de Laroche [3]. Alors qu’une bicytopénie est présente dans 100% des cas [2].L’anémie : est la perturbation la plus fréquente de l’hémogramme et presque constante, retrouvée dans 80% à 100% des cas, elle est de gravité variable, le taux de l’hémoglobine varie entre 8 et 9 g/dl mais peut-être bien inférieur. [17] Elle est de mécanisme mixte, à la foiscentrale par avortement intra médullaire lié au moins en partie à la phagocytose des précurseurs érythroblastiques, et périphérique par érythrophagocytose extra-hématopoïétique.

Ceci rendcompte de son caractère particulier : elle est normocytaire, normochrome, arégénérative, mais associe des stigmates d’anémie hémolytique intratissulaire avec érythroblastose, chute de l’haptoglobine, augmentation des lacticodéshydrogénases (LDH) et de la bilirubine libre. Le test de Coombs érythrocytaire est habituellement négatif [18]. La thrombopénie : est quasi-constante, retrouvée dans 86,8% des cas [15], souvent inférieure à 100 000 éléments/mm3 [19]. Elle est précoce et profonde, de mécanisme mixte, peut être d’origine centrale mais aussi périphérique par coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) [2]. C’est la cytopénie la plus couramment observée dans la littérature, elle représente respectivement 95,5%, 95,65%, 86,8%, 100% dans les séries de Tiab, Tsuda, karras et Diaz. La leucopénie : présente dans 70% des cas, elle est plus inconstante et plus tardive. Le déficit porte sur les lymphocytes mais aussi sur les polynucléaires neutrophiles [2].

Hémostase

Les troubles d’hémostase viennent en second rang par leur fréquence . D’après Karras et Hermine ces troubles sont retrouvés dans 50 à 70% des cas [2,20, 3]. Ils sont nettement dominés par l’apparition d’une hypofibrinogénémie globalement évaluée à 42,7% selon Larroche [3] et 34,9% des cas selon Karras. Soit isolée, soit associée à l’abaissement des taux de thrombine, de prothrombine et à l’allongement du temps de céphaline activée, témoignant d’une activation de la coagulation, voire d’une réelle CIVD, ce qui constitue unfacteur de mauvais pronostic étant donné la survenue de complications hémorragiques pouvant être fatales [2]. Il a été décrit une LH se développant en cours d’évolution d’un purpura thrombotique thrombocytopénique, pour laquelle l’hypothèse de l’activation des neutrophiles et macrophages par les échanges plasmatiques a été évoquée [30]. L’hypofibrinogénémie a pu être mise sur le compte de la sécrétion d’un activateur de plasminogène par les macrophages activés, aboutissant à de hauts niveaux de plasmine clivant le fibrinogène [7].

Hyperferritinémie

L’hyperferritinémie est quasi constante, cette augmentation parfois spectaculaire, multifactorielle (syndrome inflammatoire, nécrose hépatocellulaire) [2], excédant le plus souvent 10 fois les normes [19]. Les taux de ferritine sérique semblent être corrélés avec l’activité de la maladie, en particulier au cours de l’évolution sous traitement [40]. La physiopathologie de cette hyperferritinémie n’est pas complètement élucidée mais quelques hypothèses ont été envisagées [41] :
– une diminution de la clairance de la ferritine liée à la diminution de ses récepteurs,
– un relargage accru par les macrophages après érythrophagocytose,
– ou un relargage accru par les organes riches en fer, comme le foie et la rate.

L’hyperferritinémie est certes un excellent élément d’orientation [16], elle n’est cependant pas spécifique du SAM [19]. Des études multicentriques sont nécessaires pour déterminer le seuil des taux de ferritine à la fois sensibles et spécifiques du SAM.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Matériel
II. Méthodes
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Collecte de données
III. Cadre d’étude
IV. Nos observations
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
II. Etude clinique
III. Etude paraclinique
IV.Critères diagnostiques
DISCUSSION
I. Epidémiologie
II. Diagnostic positif
1. Présentation clinique
2. Présentation biologique
2.1. Bilan hématologique
a. Hémogramme
b. Myélogramme
c. Hémostase
2.2. Bilan biologique complémentaire
a. Bilan hépatique
b. Bilan lipidique
c. Hyperferritinémie
d. Bilan hydro électrolytique
e. Autres
2.3. Récapitulatif biologique
3. Histologie
3.1. Biopsie ostéomedullaire
3.2. Autre
4. Critères diagnostiques
4.1. Henter et al
4.2. Histocyte Soceity
4.3. Imashuku
4.4. Tsuda
CONCLUSION
Annexe I Fiche d’exploitation
Annexe II
I. Définition
II. Physiopathologie
III. Diagnostic différentiel
IV. Etiologies
V. Traitement
Annexe III Myélogramme
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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