Soutenance mémoire
POPULATION DE L’ÉTUDE
Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive, rétrospective et, mono centrique réalisée au Centre Hospitalier Universitaire NORD de Marseille (13) entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016. Elle compare donc deux groupes de patients sélectionnés :
– Les suspicions de NSTEMI arrivés puis affirmés au SAU et transférés secondairement aux SIC
– Les NSTEMI suspectés en pré-hospitalier et adressés directement aux SIC, où le diagnostic de certitude sera posé.
Ces patients seront initialement comparés sur leurs profils cliniques, à savoir :
– Leur âge et leur sexe,
– La présence ou non de facteurs de risque cardio-vasculaires,
– Les antécédents cardiologiques, vasculaires, respiratoires, digestifs ou néoplasiques,
– La prise d’un traitement de façon journalière.
Dans un premier temps, nous avons évalué le délai d’obtention du diagnostic final de NSTEMI, reposant pour rappel, sur la symptomatologie clinique, l’aspect électrocardiographique et les biomarqueurs cardiaques. En sachant que l’interrogatoire, ainsi que l’examen clinique et la réalisation d’un électrocardiogramme ne dépendent que de l’examinateur et peuvent être faits dans les plus brefs délais, les résultats du dosage de la troponine dépendent eux, d’un automate au laboratoire de biochimie. Par extrapolation, nous pouvons donc prétendre que le délai d’obtention du diagnostic final équivaut au délai d’obtention de cette troponine. Dans un second temps, nous avons évalué le pronostic de ces NSTEMI, reposant sur des scores statistiques, les complications intra-hospitalières, le délai pour la coronarographie ou encore la durée d’hospitalisation.
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION
Elles prennent en compte le sexe des patients, leur âge, leurs antécédents et leurs facteurs de risque cardio-vasculaires, ainsi que leur traitement habituel. Tout d’abord, le sexe masculin était représenté chez 68,2% de la population du SAU (groupe 1) contre 75,7% de celle du SIC (groupe 2) ; sans aucune différence significative retrouvée entre les deux groupes (p=0,166). (Tableau 1). Concernant l’âge de la population, la moyenne était de 66,8 ans dans le groupe 1 et de 68 ans dans le groupe 2 ; l’écart-type était respectivement de 15,3 années et de 12,9 années et la médiane de 66 ans et 67,5 ans. Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux populations (p=0,486). Concernant les facteurs de risque cardiovasculaire (Tableau 2), il n’existe pas de différence significative concernant le diabète (34,1% du groupe 1, 38,6% du groupe 2, p=0,443), l’âge (81,1% du groupe 1, 86,4% du groupe 2, p=0,23), le tabac (31,1% du groupe 1, 25% du groupe 2, p=0,266) ou les antécédents familiaux (9,1% du groupe 1, 12,1% du groupe 2, p=0,65). Cependant, il existe une différence significative concernant les profils dyslipidémique (51,5% du groupe 1 et 67,9% du groupe 2, p=0,006) et hypertensif des patients (59,1% du groupe 1, 78,6% du groupe 2, p=0,001). En terme de nombre de facteurs de risque, 49,2% des patients du groupe 1 présentaient plus de 2 facteurs de risque contre 69,3% du groupe 2, avec là encore une différence significative retrouvée (p=0,001). A propos des autres antécédents des patients (Tableau 2), une différence significative a été retrouvée concernant la cardiopathie ischémique (37,1% du groupe 1, 52,9% du groupe 2, p=0,009), les AVC ou AIT (2,3% du groupe 1, 11,4% du groupe 2, p=0,003) et la néoplasie (en rémission ou en cours avec 9,1% du groupe 1, 17,9% du groupe 2, p=0,035). Aucune différence significative n’a cependant été retrouvée concernant d’autres antécédents cardiaques (embolie pulmonaire, troubles du rythme, insuffisance cardiaque), vasculaires (AOMI, TVP), respiratoires (BPCO, asthme) ou encore digestifs (UGD, tares hémorragiques). De plus, il existe un lien entre les différences observées entre les antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaires et celles identifiées lors de l’analyse de leurs traitements personnels. (Tableau 3) En effet, il existe une différence significative entre les deux groupes concernant la prise d’antiagrégant plaquettaire (respectivement 43,2% dans le groupe 1 et 58,6% dans le groupe 2, p=0,011), de traitements antihypertenseurs (respectivement 58,3% et 78,6%, p=0,0003) et de statines (respectivement 45,5% et 67,1%, p=0,0003). Aucune différence n’a cependant été retrouvée concernant la prise d’Anti Vitamine K (AVK), d’Anticoagulants Oraux Directs (AOD) ou d’antidiabétiques.
DÉLAI THÉRAPEUTIQUE
La prise en charge thérapeutique du NSTEMI est invasive et consiste en la réalisation d’une coronarographie, afin d’identifier l’artère coronaire atteinte. Cette dernière sera réalisée dans un délai différent en fonction de la stratification du risque coronaire (Annexe 2). Elle doit avoir lieu dans les 2 heures pour les très hauts risques ; dans les 24 heures pour les hauts risques ; et dans les 72 heures pour les risques intermédiaires. Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes concernant la classification des SCA en fonction de leurs risques (p=0,479) : il y autant de NSTEMI à haut et très haut risque arrivés au SAU et au SIC. Néanmoins, il existe une différence significative quant à la réalisation d’une coronarographie dans les 24 heures. En effet, respectivement 86,8% et 97,1% des patients du groupe 1 et du groupe 2 ont bénéficié d’une coronarographie dans les 24 premières heures de leur hospitalisation (p=0,002). (Figure 3).
CONTEXTE EXTRA HOSPITALIER
Plusieurs études démontrent que le délai entre le début des symptômes et le premier appel médical ne cesse d’augmenter (10), et ceci en dépit des campagnes de prévention. Pourtant, aux vues de la gravité et de la sévérité des infarctus du myocarde, plus la prise en charge est précoce, meilleures sont les suites à court et long termes. Une étude coréenne menée par Tekin &Al (11) a démontré que les patients atteints de NSTEMI et bénéficiant d’une coronarographie précoce (inférieure à 24 heures), avaient des lésions moins étendues et par conséquent nécessitaient un nombre de stents inférieurs à ceux admis plus tardivement, que leur durée moyenne de séjour était moins longue (33 heures en moyenne) ; et qu’à trois mois, leur fraction d’éjection ventriculaire gauche était meilleure, qu’ils avaient moins de récidive ischémique et que le nombre d’hospitalisations pour un motif cardiologique était moindre. Une autre étude menée par Ting &Al (12) sur le délai de prise en charge des NSTEMI a démontré que le délai augmente avec l’âge : les patients âgés de 65 à 74 ans mettent 3,9% plus de temps pour consulter un médecin que les patients âgés de 55 ans, et les patients de 75 à 84 ans 8,1% plus de temps. L’augmentation de ce délai pose la question de la médicalisation des NSTEMI en extrahospitalier. Bhalla &Al (13) a conduit une étude comparant les NSTEMI arrivés par leurs propres moyens et ceux arrivés médicalisés. Les patients arrivés seuls étaient plus jeunes (64,9 ans) que ceux arrivés médicalisés (74,6 ans). Cette étude a pu mettre en évidence que les NSTEMI arrivés seuls bénéficiaient plus souvent d’une coronarographie, et ceci avec des délais moindres. Cependant, aucune différence significative n’a été retrouvée concernant la mortalité ou les complications intra-hospitalières. Le fait que les patients plus jeunes arrivent non médicalisés peut s’expliquer par leurs symptômes peut être moins sévères ou moins typiques, par leur facilité de déplacement par rapport aux personnes plus âgées ou alors parce qu’ils ne prennent pas conscience de la sévérité de leurs symptômes.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Schéma et population étudiée
Recueil des données
Statistiques
RÉSULTATS
Schéma de l’étude
Caractéristiques générales des patients
Motif et mode d’arrivée
Profil clinique des patients
Délai diagnostique
Délai thérapeutique
Risque ischémique et mortalité
Durée moyenne de séjour et complications intra hospitalières
DISCUSSION
Contexte général
Contexte extra hospitalier
Contexte intra hospitalier
Amélioration de prise en charge
Biais de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ABRÉVIATIONS
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