SYNDROME CORONARIEN AIGU AVEC SUS-DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST (SCA ST+)ย
Dรฉfinition de lโinfarctus du myocarde
Le terme infarctus aigu du myocarde (IDM) doit รชtre utilisรฉ lorsquโil existe des preuves de nรฉcrose myocardique dans un contexte clinique dโune ischรฉmie myocardique aiguรซ [47]. Dans ces conditions la dรฉtection dโune รฉlรฉvation et/ou baisse dโun biomarqueur cardiaque (de prรฉfรฉrence la troponine cardiaque TNc) avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile de la limite supรฉrieure de rรฉfรฉrence (LSR) est nรฉcessaire avec au moins lโun des รฉlรฉments suivants :
– Symptรดmes dโischรฉmie ;
– Nouvelles (ou prรฉsumรฉes nouvelles) modifications significatives du segment ST ou de lโonde T ou un nouveau bloc de branche gauche ;
– Apparition dโondes Q pathologiques ร lโECG ;
– A lโimagerie, preuve dโune nouvelle perte de myocarde viable ou dโune nouvelle anomalie de la contractilitรฉ rรฉgionale ;
– Identification d’un thrombus intra coronaire par angiographie ou autopsie.
Classification universelle de l’infarctus du myocardeย
โ Infarctus du myocarde de type 1
L’infarctus du myocarde (IDM) de type 1 se caractรฉrise par une rupture, une ulcรฉration, une fissure ou une รฉrosion de la plaque d’athรฉrosclรฉrose, avec un thrombus intraluminal dans une ou plusieurs artรจres coronaires conduisant ร une diminution du flux sanguin myocardique et/ou ร une embolisation distale et ร une nรฉcrose myocardique consรฉcutive. Le patient peut souffrir d’une coronaropathie grave sous-jacente mais dans de rares cas ( 5 -10% ) , il peut รฉgalement y avoir une athรฉrosclรฉrose coronarienne non obstructive ou aucune preuve angiographique de coronaropathie, en particulier chez les femmes .
โ Infarctus du myocarde type 2 .
L’IDM de type 2 est une nรฉcrose myocardique dans laquelle une affection autre que l’instabilitรฉ de la plaque coronaire provoque un dรฉsรฉquilibre entre l’offre et la demande d’oxygรจne du myocarde . Les mรฉcanismes comprennent l’hypotension, l’hypertension, la tachyarythmie, la bradycardie, l’anรฉmie, l’hypoxรฉmie, mais aussi, par dรฉfinition, le spasme des artรจres coronaires, la dissection spontanรฉe des artรจres coronaires (SCAD), l’embolie coronaire et le dysfonctionnement de la microvascularisation coronaire.
โ Infarctus du myocarde de type 3- 5 .
La dรฉfinition universelle de l’infarctus comprend รฉgalement l’infarctus de type 3 (infarctus entraรฎnant la mort en l’absence de biomarqueurs) et les infarctus de types 4 et 5 liรฉs respectivement ร lโangioplastie et au pontage aortocoronarien (PAC) .
Diagnostic
Diagnostic positif
Le diagnostic positif repose sur la notion de douleur thoracique et lโรฉlectrocardiogramme (ECG), puis sur la mise en รฉvidence des marqueurs plasmatiques de nรฉcrose myocardique [48]. Le diagnostic clinique repose sur lโinterrogatoire et sur la notion de douleur thoracique. Lโobjectif de cette รฉtape est dโรฉtablir la probabilitรฉ de survenue dโun syndrome coronaire aigu et de pouvoir conduire ร la mise en route dโune รฉventuelle procรฉdure de reperfusion.
Signes cliniques
โ Signes fonctionnels
La douleur en est le maรฎtre symptรดme. IL sโagit dโune douleur angineuse. Cependant la douleur peut manquer et il faut alors รฉvoquer le diagnostic devant une dyspnรฉe, un malaise, des vomissements ou des รฉpigastralgies.
โ Signes gรฉnรฉraux
– Une chute tensionnelle retardรฉe par rapport ร la douleur, pouvant atteindre 30 ร 40 mm Hg;
– Une fiรจvre apparaissant vers la 24รจme heure, en moyenne ร 38ยฐ5. Elle est plus ou moins proportionnelle ร lโรฉtendue de la nรฉcrose et persiste pendant plusieurs jours [49,50].
โ Les signes physiques .
L’examen physique est souvent peu contributif chez les patients chez qui l’on suspecte un SCA [51]. Les signes d’insuffisance cardiaque ou d’instabilitรฉ hรฉmodynamique ou รฉlectrique exigent un diagnostic et un traitement rapides. L’auscultation cardiaque peut rรฉvรฉler un souffle systolique dรป ร une rรฉgurgitation mitrale ischรฉmique associรฉe ร un mauvais pronostic ou ร une stรฉnose aortique [imitant les syndromes coronariens aigus (SCA)] [52] . Plus rarement, un souffle systolique peut indiquer une complication mรฉcanique (c’est-ร -dire une rupture du muscle papillaire ou une communication interauriculaire ventriculaire) d’un infarctus subaigu et รฉventuellement non dรฉtectรฉ. L’examen physique peut identifier des signes de causes non coronaires de douleurs thoraciques (par exemple, embolie pulmonaire, syndromes aortiques aigus, myopรฉricardite, stรฉnose aortique) ou de pathologies extracardiaques (par exemple, pneumothorax, pneumonie ou maladies musculo-squelettiques). Dans ce contexte, la prรฉsence de douleurs thoraciques pouvant รชtre reproduites en exerรงant une pression sur la paroi thoracique a une valeur prรฉdictive nรฉgative relativement รฉlevรฉe pour le SCA.[53] Selon la prรฉsentation, les troubles abdominaux (par exemple, maladie de reflux, spasme ลsophagien, ลsophagite, ulcรจre gastrique, cholรฉcystite ou pancrรฉatite) peuvent รฉgalement รชtre pris en compte dans le diagnostic diffรฉrentiel. Les diffรฉrences de pression artรฉrielle entre les membres supรฉrieurs et infรฉrieurs ou entre les bras, l’irrรฉgularitรฉ du pouls, la distension de la veine jugulaire, les souffles cardiaques, les frottements et la douleur reproduite par la palpation thoracique ou abdominale sont des constatations qui suggรจrent des diagnostics alternatifs.
Signes paracliniques
โ Electrocardiogramme
Cโest un examen capital au diagnostic. Il va permettre de prรฉciser le siรจge et lโรฉtendue de la nรฉcrose myocardique. Dโaprรจs les recommandations de lโESC 2017, lorsquโun patient est pris en charge pour une douleur thoracique, un ECG 12 dรฉrivations doit รชtre obtenu le plus rapidement possible avec un dรฉlai cible de 10 minutes. Trois ordres de signes sโassocient et se succรจdent ร la phase aiguรซ dโun syndrome coronaire aigu avec sus-dรฉcalage persistant du segment ST : lโischรฉmie, la lรฉsion et la nรฉcrose .
โฎ Durant les premiรจres heures le tracรฉ est caractรฉrisรฉ par une grande onde T dโischรฉmie sous-endocardique : positive, ample et symรฉtrique
โฎ Au cours des 24 premiรจres heures, la lรฉsion sous-รฉpicardique dรฉcale largement vers le haut le segment S-T englobant lโonde T rรฉalisant lโonde monophasique de Pardee dite en dรดme. Il sโagit dโun sus-dรฉcalage atteignant au moins 2/10 de millivolts en prรฉcordiales et 1/10 de millivolt en pรฉriphรฉriques et prรฉsents sur deux dรฉrivations contigues.
โฎ Lโonde Q de nรฉcrose apparaรฎt tardivement entre la sixiรจme et la douziรจme heure.
Il existe de maniรจre inconstante une image en miroir dans les dรฉrivations opposรฉes. Au cours des premiers jours, lโassociation dโune onde Q de nรฉcrose avec la lรฉsion sous-รฉpicardique et lโonde T nรฉgative dโischรฉmie sous-รฉpicardique dรฉfinit lโinfarctus du myocarde semi-rรฉcent.
Moyens mรฉdicaux
Les thrombolytiquesย
Les produits les plus utilisรฉs sont la streptokinase (STREPTASEยฎ), la tรฉnectรฉplase (METALYSEยฎ), lโaltรฉplase (ACTILYSEยฎ), la rรฉtรฉplase (RAPILYSINยฎ), lโanistrรฉplase (EMINASEยฎ) [64]. Altรฉplase : (produit de rรฉfรฉrence) schรฉma accรฉlรฉrรฉ 90 min : 15 mg en bolus IV en 1 ร 2 min puis 0,75 mg/kg en perfusion IV de 30 min sans dรฉpasser 50 mg ; puis 0,5 mg/kg en perfusion IV de 60 min sans dรฉpasser 35 mg. Streptokinase : 1.500.000 UI en perfusion IV continue sur 30 ร 60 min (moins efficace, mais moins cher que lโaltรฉplase) associรฉe ร 100 mg dโhรฉmisuccinate dโhydrocortisone en IVD.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
A.Lโinfarctus du myocarde
I โ ANATOMIE DES ARTERES CORONAIRES
I.1- Artรจre coronaire gauche (ACG)
I.2- Artรจre coronaire droite (ACD)
II – STRUCTURE DE LA PAROI ARTERIELLE CORONAIRE
II.1 – Intima
II.2 – Mรฉdia
II.3 – Adventice
III – PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION CORONARIENNE
III.1 – Besoins en oxygรจne du myocarde
III.2 – Dรฉterminants et rรฉgulation du DSC
III.3 – Notion de rรฉserve coronaire
III.4 – Physiopathologie de lโinsuffisance coronaire
IV – INSUFFISANCE CORONARIENNE
IV.1 – Dรฉfinition
IV.2 – Classification des syndromes coronariens aigus
V. SYNDROME CORONARIEN AIGU AVEC SUS-DECALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST (SCA ST+)
V.1. Dรฉfinition de lโinfarctus du myocarde
V.2. Classification universelle de l’infarctus du myocarde
V.3. Diagnostic
V.3.1. Diagnostic positif
V.3.2 Diagnostic diffรฉrentiel
V.3.3 Diagnostic รฉtiologique
V.4. Complications
V.4.1. Complications prรฉcoces
V.4.2. Complications tardives
V.5. Pronostic
VI – PRISE EN CHARGE
VI.1 – Buts du traitement
VI. 2 – Moyens
VI.2.1 – Mesures hygiรฉno-diรฉtรฉtiques
VI.2.2 – Moyens mรฉdicaux
VI.2.3- Moyens instrumentaux
VI.2.4- Moyens chirurgicaux
VI.3- Indications
VI.3.1. Prise en charge commune
VI.3.2. Stratรฉgie de reperfusion
VI.3.3 – Traitement des complications
VII โ PREVENTION
VII.1 – Prรฉvention primaire
VII.2 – Prรฉvention secondaire
VII.3 – Prรฉvention tertiaire
B- La Covid-19
I. รpidรฉmiologie
I.1 รge et sexe
I.2 Facteurs de risque
I.3 Le taux de lรฉtalitรฉ
II. Manifestations cardiovasculaires du COVID-19
II.1 Myocardite
II.2 Cardiomyopathie et insuffisance cardiaque
II.3 Maladie thromboembolique veineuse
II.4 Arythmie cardiaque
II.5 Cas particulier de la prise en charge des syndromes coronariens aigus
III. Diagnostic biologique
III.1. Prรฉlรจvements
III.2. Techniques
III.2.1 RT-PCR
III.2.2 RT-LAMP
III.2.3 Sรฉrologies
III.2.4 Tests antigรฉniques
IV. Traitement du COVID-19 et leur impact cardio-vasculaire
IV.1. Les antiviraux
IV.2. La chloroquine/hydroxychloroquine
IV.3. La mรฉthylprednisolone
IV.4 Bloqueurs du systรจme rรฉnine-angiotensine et aldostรฉrone
METHODOLOGIE
I. CADRE DE LโETUDE
II- PATIENTS ET METHODES
II.1 – Type dโรฉtude
II.2 – Pรฉriode dโรฉtude
II.3 – Population dโรฉtude
II.4 – Procรฉdure de recueil de donnรฉes
II.5 – Protocole de lโรฉtude
II.6 – Paramรจtres รฉtudiรฉs
II.7- Analyses statistiques
RESULTATS
I. Rรฉpartition des patients selon la pรฉriode
II-Donnรฉes sociodรฉmographiques
II.1Rรฉpartition des patients selon le genre
II.2. Rรฉpartition des patients selon lโรขge
II.3. Rรฉpartition des patients selon lโorigine gรฉographique
II.4. Rรฉpartition des patients selon le niveau socio-รฉconomique
II.5 Rรฉpartition des patients selon la souscription ร une assurance maladie
III. Donnรฉes cliniques
III.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire
III.2 Symptomatologie clinique ร lโadmission
IV. Rรฉpartition des patients selon les structures de rรฉfรฉrence le mode dโadmission et de transport
IV.1. Rรฉpartition des patients selon la nature de la structure du premier contact mรฉdical
IV.2. Rรฉpartition des patients selon le nombre de structures frรฉquentรฉes avant lโadmission
IV. 3. Rรฉpartition des patients selon le mode dโadmission
IV.4. Rรฉpartition des patients selon le mode de transport
V. Qualification du premier contact mรฉdical
VI Mode dโinterprรฉtation de lโECG
CONCLUSION