Symptômes urinaires avant la chirurgie

Technique chirurgicale

Toutes les interventions ont été réalisées par des opérateurs aguerris à la chirurgie uro- gynécologique. Toutes les patientes ont eu un examen cyto-bactériologique des urines en préopératoire. Une antibiothérapie adaptée était instaurée au moins 48 heures avant le geste en cas de bactériurie. Sinon, une simple antibioprophylaxie était réalisée au bloc opératoire. Toutes les interventions ont eu lieu sous anesthésie générale. Chaque chirurgien bénéficiait d’une expérience préalable pour la pose de BSU par voie trans-obturatrice ou rétro-pubienne, et avait reçu une formation spécifique identique pour la pose des mini-bandelettes ALTIS®. La mise en condition pré-opératoire était identique pour les deux techniques, tout comme l’installation sur la table opératoire. L’incision vaginale et la dissection étaient similaires. Les patientes étaient installées en position gynécologique, avec hanches hyperfléchies, jambes dans des étriers, et fesses au bord de la table. L’intervention débutait par une vidange vésicale, soit par un sondage minute, soit par une sonde urétro-vésicale. Une incision unique était réalisée au niveau de la paroi antérieure du vagin, en regard du tiers moyen de l’urètre. Les espaces para-urétraux étaient disséqués jusqu’au contact avec la membrane obturatrice, sans la perforer, de chaque côté.

La mini-bandelette ALTIS® est une prothèse de 7,55 cm en polypropylène, avec système d’ancrage, deux ancillaires hélicoïdaux, et un dispositif permettant d’ajuster la tension. Les harpons de la bandelette étaient alors insérés dans la membrane obturatrice, de chaque côté, à l’aide des ancillaires, par une approche insideout, après avoir vérifié l’intégrité des cul-de-sac vaginaux latéraux. Ensuite, la bandelette était ajustée en tirant sur la boucle de suture, jusqu’à obtention de la tension souhaitée. Pour obtenir un positionnement à plat sans tension, une paire de ciseaux de mayo était glissée entre l’urètre et la bandelette. Une fois la bandelette ajustée, la boucle de suture était coupée puis retirée. L’incision était refermée par un surjet d’un fil à résorption lente et une mèche était placée dans le vagin. En cas de sondage vésical, la sonde était retirée 2 heures après l’intervention, de même que la mèche vaginale. La bandelette TVT-ABBREVO® est également en polypropylène. Elle mesure 12 cm de long.

A la différence de la mini-bandelette ALTIS®, un guide était inséré dans l’espace de dissection. La bandelette transfixiait la membrane obturatrice puis les muscles obturateurs pour finalement être extériorisée à la peau, à l’aide des ancillaires. Il y avait donc deux incisions cutanées de chaque côté, à la racine des cuisses. La bandelette était entourée par des gaines permettant de protéger les tissus lors du passage de la bandelette. Ces gaines étaient retirées une fois la bandelette extériorisée. L’ajustement de la bandelette était assuré par 2 fils tracteurs retirés une fois la tension souhaitée obtenue (17,26). La sortie des patientes, en l’absence de contre-indication, était autorisée le jour même par le chirurgien et l’anesthésiste.

Evaluation de l’efficacité de la chirurgie (tableau IV)

A un mois post-opératoire, aucune différence significative n’était notée entre les deux groupes en matière de succès évalué par la clinique: 89,7% des patientes n’avaient pas de fuite urinaire aux efforts de toux lors de l’examen clinique dans le groupe ALTIS contre 94,3% des patientes dans le groupe ABBREVO (p=0,45). Pour le taux de succès évalué par la qualité de vie, après un suivi moyen de 12,5 mois dans le groupe ALTIS, et de 14,6 mois dans le groupe ABBREVO, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour la moyenne du score PGI-I (2,1 vs 1,8, p=0,34). De la même manière, il n’y avait pas de différence en terme de taux de succès défini par un score PGI-I compris entre 1 et 3: 82,1% des patientes du groupe ALTIS avait un score PGI-I compris entre 1 et 3, contre 86,8% dans le groupe ABBREVO (p=0,53). En revanche, le taux de patientes pleinement satisfaites avec un score PGI-I à 1 était statistiquement plus élevé dans le groupe ABBREVO que dans le groupe ALTIS (score PGI-I=1 à 67,9% vs 47,2% respectivement, p=0,03).

La proportion de patientes avec un score PGI-I entre 4 et 7, c’est à dire non satisfaites par la chirurgie était semblable dans les deux groupes (17,9% dans le groupe ALTIS vs 13,2% dans le groupe ABBREVO, p=0,53). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour les données tirées du questionnaire USP sur le score d’incontinence urinaire à l’effort (score USP IUE): moyenne du score USP IUE (1,2 dans le groupe ALTIS vs 0,9 dans le groupe ABBREVO, p=0,48), proportion de patientes avec un score USP IUE à 0 (87,2% dans le groupe ALTIS vs 90,6% dans le groupe ABBREVO, p=0,61), proportion de patientes avec un score USP IUE différent de 0 mais tout de même amélioré en comparaison au score USP IUE préopératoire (10,3% dans le groupe ALTIS vs 13,2% dans le groupe ABBREVO, p=0,75), proportion de patientes avec une amélioration du score USP IUE en comparaison au score USP IUE pré-opératoire (84,6% dans le groupe ALTIS vs 90,6% dans le groupe ABBREVO, p=0,38), moyenne de diminution du score USP IUE entre avant et après la chirurgie (3,5 dans les deux groupes, p=0,89). Le port de protections en post-opératoire était rapporté par trois (7,7%) patientes dans le groupe ALTIS et par quatre (7,5%) patientes dans le groupe ABBREVO (p=1).

Limites Notre étude était sujette à plusieurs limites. Premièrement, il s’agissait d’une étude unicentrique, non randomisée, et rétrospective, pouvant donc induire des biais de sélection et des patientes perdues de vue. Cependant la majorité des données ont été recueillies de manière prospective, et le taux de perdues de vue était faible (6%). Deuxièmement, en pré-opératoire, le groupe ALTIS avait significativement plus de patientes dysuriques en comparaison avec le groupe ABBREVO (moyenne du score USP dysurie à 0,3 dans le groupe ALTIS vs 0 dans le groupe ABBREVO, p=0,03). Les données sur la dysurie post-opératoire doivent donc être interprétées avec précaution. Néanmoins, les seuls facteurs de risque préopératoires de survenue d’une rétention urinaire après pose de BSU, retrouvés dans la littérature (diminution du débit maximal sur la débitmétrie préopératoire < 15 ml/s, résidu post-mictionnel pré-opératoire > 50 ml) étaient contrôlés avant la chirurgie mais avec une limite de résidu post-mictionnel à 150 ml (32,33).

Les patientes dans le groupe ALTIS étaient également plus âgées (moyenne d’âge de 55 ans dans le groupe ALTIS vs 50,1 ans dans le groupe ABBREVO, p=0,03) et avec une proportion plus importante de diabète (10,3% dans le groupe ALTIS vs 0 dans le groupe ABBREVO, p=0,02). Or plus, l’âge est élevé et plus la prévalence de l’IU mixte augmente par rapport à l’IUE. Ce biais de sélection pourrait donc conduire à une moindre efficacité dans le groupe ALTIS car les BSU sont plus efficaces sur la composante d’effort que sur les urgenturies de l’IU mixte. Cependant, aucune différence significative n’a été retrouvée en terme de proportion d’IU mixte entre les deux groupes, ce qui tend à limiter ce biais. Concernant le diabète, ça n’est pas un facteur de risque connu pour l’IU. Il aurait pu l’être via l’IMC, mais l’IMC est similaire entre les deux groupes (1). De même, il n’y avait pas plus de défaut de cicatrisation avec exposition de prothèse, dans le groupe ALTIS. Toutes les autres données étaient comparables. Enfin, notre étude manque de puissance en raison d’un nombre insuffisant de patientes, même si une tendance semble se dégager pour une moins bonne efficacité de la mini-bandelette ALTIS® que ce soit pour la proportion de patientes sans fuite urinaire, le score de qualité de vie, ou encore le score USP.

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Caractéristiques pré-opératoires des patientes
2. Symptômes urinaires avant la chirurgie
3. Données per-opératoires
4. Evaluation de l’efficacité de la chirurgie
5. Symptômes d’urgenturie en post-opératoire
6. Symptômes de dysurie en post-opératoire
7. Douleur post-opératoire
8. Autres complications
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES