Suture d’épisiotomie par les sagesfemmes des maternités publiques

Suture d’épisiotomie par les sagesfemmes des maternités publiques

Contexte

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS*) se réfère à une étude de 2007 (1) pour établir qu’une « politique d’épisiotomie restrictive semble apporter un certain nombre de bénéfices par rapport aux politiques d’épisiotomie systématique ». Selon ce travail de recherche, une politique restrictive permettrait de diminuer le risque de lésion du périnée postérieur (RR*=0.88, IC95%* 0.84 – 0.92) et de nécessiter moins de sutures du périnée (RR=0.74, IC95% 0.71 – 0.77). Un effet d’une politique restrictive de l’épisiotomie était d’accroître le risque de lésion du périnée antérieur (RR=1.79, IC95% 1.55 – 2.07). En 2006 la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens (FIGO*) émet des recommandations (2) en se référant aux conclusions de 3 importantes études sur la technique de suture du périnée (2000, 2002, 2007) (3)(4)(5). La technique du surjet continu diminue les douleurs dans les 10 premiers jours (RR=0.76, IC95%=0.66 – 0.88)(5), moins nécessité de soulagement de la douleur (RR=0.70; IC95% 0.59 – 0.84)(5). L’utilisation d’un fil rapidement résorbable diminue également nécessité de soulagement de la douleur dans les 10 jours (RR=0.83, IC95% 0.76 – 0.90)(4). Une méta-analyse de la Cochrane (2012) précise que la technique de suture n’a pas d’effet sur la persistance de dyspareunie à 3 mois du post-partum (RR=0.86, IC95% 0.70 – 1.06)(5). La technique du surjet continu nécessite moins de matériel de suture, avec l’utilisation d’1 fil de suture en moyenne contre celle de 2 ou 3 fils pour des points séparés (p<0,0001)(4).

En 2012, un rapport du Royal College of Midwives (6) se reporte à la méta-analyse de Kettle (5) ainsi qu’à une étude de Valenzuela (7) pour recommander l’utilisation de la technique de suture par surjet continu pour la suture des épisiotomies et des déchirures simples du 2nd degré, et l’utilisation de la technique du surjet intradermique pour la suture de la peau (7). En 2006, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF*) émet lui aussi plusieurs recommandations. Il préconise des formations théoriques et pratiques sur la prévention du traumatisme périnéal de l’accouchement et sur ses techniques de réparation. Le CNGOF*, recommande la suture par le surjet continu, « sous réserve d’une formation spécifique à sa pratique », car « il réduit significativement la douleur et le risque de déhiscence » et « il suscite également une plus grande satisfaction chez les patientes » (8).

En France, aucune étude nationale n’a déterminé la fréquence d’utilisation des techniques de suture du périnée par les professionnels pratiquant la suture. Des informations sur la technique de suture utilisée par les sages-femmes pour la suture d’épisiotomie ont été recensées dans des travaux de fin d’étude d’étudiants sages-femmes. Dans ces études (entre 2008 et 2014), le pourcentage d’utilisation de la technique du surjet continu par les sages-femmes est comprise 6,67% et 31,82% (9)(10)(11)(12). Ces études comportaient de faibles effectifs (69 à 239 professionnels interrogés). En 2010, la Société Française de l’Hygiène Hospitalière (SF2H*), relayée par le CNGOF* (8), a émis des recommandations sur la nécessité de respecter des conditions d’hygiène et d’asepsie strictes lors de la suture du périnée (13).

La zone de suture doit bénéficier d’une détersion chirurgicale 

antisepsie périnéale, tonte ou ébarbage si besoin. Le professionnel doit procéder à l’habillage chirurgical (avec port de masque et protection oculaire), à la désinfection chirurgicale des mains par friction et à l’utilisation d’une double paire de gants stériles. Le matériel utilisé pour l’accouchement ne doit pas l’être pour la suture. Un protocole de suture est proposé dans « pratique de l’accouchement » (14) et dans « obstétrique pour le praticien » (15). Dans les Pays de la Loire en 2013 il y a eu 44279 naissances, dont 36575 accouchements voie basse. Pour cette même période le taux d’épisiotomie était de 19,3% soient 7059 femmes ont eu une épisiotomie (16). Le taux recommandé par le CNGOF est donc respecté (17). La pratique de l’épisiotomie n’est pas systématique, comme le recommande l’OMS (18).

Dans la région des Pays de Loire, les sages-femmes respectent-elles les recommandations concernant la technique de suture de l’épisiotomie faisant suite à un accouchement voie basse ? L’objectif principal de cette étude multicentrique, descriptive par auto-questionnaires, auprès des sages-femmes exerçant au sein des maternités publiques des Pays de Loire, du 31/10/2014 au 31/02/2015, était de décrire les techniques de suture des épisiotomies utilisées par les sages-femmes des maternités publiques des Pays de Loire. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités utilisées pour faire évoluer les pratiques, d’identifier les éventuels besoins de formation, et d’interroger les professionnels sur l’organisation chirurgicale de la suture d’une épisiotomie.

Matériel et méthode

La population cible était les sages-femmes qui exerçaient dans les maternités publiques de France et effectuant au minimum une garde par an en salle de naissance. Au 1er janvier 2014, 11452 sages-femmes exerçaient en structure hospitalière, quel qu’en soit le type (19). Il est difficile d’estimer la proportion de ces sages-femmes effectuant au moins une garde en salle de naissance par an du fait de la possibilité de mobilité dans les différents services de la maternité. La population source était de 430 sages-femmes sollicitées par auto-questionnaire. Les données concernant les effectifs ont été fournies par les sages-femmes cadres des services de 16 maternités publiques des Pays de Loire. Parmi ces maternités, 3 étaient de type 3 (2 CHU*), 6 étaient de type 2 (3 type 2A et 3 type 2B) et 7 étaient de type 1.

Critères d’inclusion : sage-femme exerçant dans une maternité publique des Pays de Loire et effectuant un minimum de 1 garde en salle de naissance par an. Critères d’exclusion : questionnaire incomplet ; réponses tardives au-delà du 31/02/2015. Le critère de jugement principal était de décrire les techniques de suture principales et alternatives des sages-femmes des maternités publiques des Pays de Loire. Les critères de jugement secondaires étaient de décrire les modalités de formation initiale, et de décrire les modalités de formation des sages-femmes pour faire évoluer leurs pratiques.

Dans chaque centre hospitalier, l’accord de la cadre de salle de naissance ou de la cadre supérieure a été obtenu. Cet accord a été reçu par email ou par téléphone. La participation à l’étude était basée sur le volontariat des sages-femmes. Les questionnaires ont été adressés par mailing. A partir du 30/11/2014, des emails ont été transmis aux cadres de service de salle de naissance, contenant le synopsis (présentation du travail de recherche), une notice sur la démarche à suivre pour transmettre le lien du questionnaire, et un lien vers l’auto-questionnaire en ligne (Google Forms®, https://docs.google.com/forms). Des rappels à ces emails ont été effectués en décembre 2014. Toutes les cadres ont été jointes par téléphone. Elles ont transmis les questionnaires aux sages-femmes, en utilisant soit une adresse email professionnelle collective ou individuelle, soit une adresse email personnelle. Nous n’avons pas recueilli les adresses emails des sagesfemmes. L’auto-questionnaire était composé de 70 questions dont les réponses étaient codées sous format numérique, alphabétique, binaire ou à choix multiples. Il se divisait en 8 parties : caractéristiques de la population, formation initiale, formation continue, connaissances théoriques, technique de suture principale, technique de suture alternative, organisation du soin, matériel à disposition.

Les données enregistrées suite à la réponse au questionnaire étaient automatiquement classées dans un tableur Excel® en ligne (https://docs.google.com/spreadsheets). Elles étaient ensuite transférées dans le logiciel Epidata® v3.1. Un contrôle des données a été effectué lors de l’intégration dans le logiciel Epidata®. L’analyse statistique des données a été réalisée avec le logiciel Epidata Analysis® V2.2.2.182. Les résultats sont exprimés en valeur absolue et en pourcentage. Pour comparer les données qualitatives de deux groupes le test de Chi² a été utilisé pour un effectif supérieur à 5 ; le test de Fisher exact pour des effectifs inférieurs à 5. Le risque α de première espèce a été retenu à 95% soit une valeur de p inférieure à 0,05.

Table des matières

1. I.Contexte
   II.Matériel et méthode
   III. Résultats
   Discussion
   a) Biais de l’étude
   b) Points forts
   c) Rappel des principaux résultats
   d) Lien avec les recommandations actuelles
   e) Conclusion
   Bibliographie
   Annexes
   Auto-questionnaire (version papier)
   VII. Abstract – RésuméTélécharger le rapport complet