SUTURE DE LA PAROI ABDOMINALE ET DE LA PEAU

SUTURE DE LA PAROI ABDOMINALE ET DE LA PEAU

PRESENTATION DES COLIQUES CHIRURGICALES ET SPECIFICITES LIEES A LA LAPAROTOMIE

Lors de l’examen clinique d’un cheval en colique, sont évalués un certain nombre de paramètres comme les fréquences cardiaque et respiratoire, la température, les muqueuses (couleurs et degré d’humidification), le temps de remplissage capillaire, la présence et la nature des bruits digestifs. Ces paramètres peuvent être des indicateurs de douleur, d’hydratation, ou d’endotoxémie et permettent d’évaluer la réponse du cheval aux traitements (analgésiques principalement) précédemment administrés. L’examen clinique doit être complété par une palpation transrectale qui peut renseigner sur la nature de l’affection à l’origine de coliques. Par exemple, un entrappement néphro-splénique, une impaction du petit côlon ou une torsion utérine chez une jument gestante peuvent ainsi être diagnostiqués. Cependant, la cause de la colique reste parfois inconnue jusqu’à la réalisation de la laparotomie exploratrice. Un sondage naso-gastrique est également réalisé.

Cet examen permet d’évaluer la quantité et la nature des reflux, renseignant ainsi sur un potentiel iléus. Il permet aussi de décomprimer l’estomac pour prévenir sa rupture et limiter la douleur. La sonde peut ensuite être laissée en place au cours de l’intervention chirurgicale pour éviter toute aspiration respiratoire de contenu digestif liquidien (en cas de reflux gastrique) et permettre une décompression de l’estomac pendant l’opération. Des examens sanguins sont aussi intéressants dans la détermination d’un pronostic et la prise de décision chirurgicale. Ainsi, un taux d’hématocrite élevé (supérieur à 50 %) est associé à un mauvais pronostic de survie quel que soit le segment digestif affecté, tandis qu’un taux de protéines totales faible (inférieur à 45g/L) est associé à un mauvais pronostic de survie chez les chevaux subissant une intervention chirurgicale lors d’affection de l’intestin grêle (Marshall et Blikslager, 2012). D’autres paramètres sanguins, tels que les lactates, peuvent être mesurés. En effet, ces derniers reflètent l’état d’ischémie des organes et aident à établir un pronostic. Ainsi, le pronostic de survie est faible lorsque la lactatémie dépasse 6 mmol/L (Marshall et Blikslager, 2012).

Un bilan hématologique peut aussi être utilisé pour mettre en évidence une inflammation, une endotoxémie ou une septicémie, et un ionogramme pour évaluer les pertes ou déséquilibres électrolytiques du cheval. La réalisation d’une abdominocentèse donne des informations importantes concernant le diagnostic et le pronostic de la colique. Tout d’abord l’aspect macroscopique du liquide péritonéal recueilli est évalué. En effet, s’il y a une lésion de strangulation, il y a passage de protéines puis d’hématies et enfin de leucocytes dans la cavité péritonéale, et le liquide recueilli apparaît trouble et de couleur rouge à marron. Si des ingestas sont retrouvés dans le liquide (et qu’on est sûr de ne pas avoir réalisé une entérocentèse), cela révèle une rupture d’organe et le pronostic est alors désespéré. La concentration en protéines totales dans le liquide péritonéal est normalement inférieure à 2 g/dl et augmente en cas d’affection intestinale. Les lactates péritonéaux peuvent aussi être mesurés et seraient un marqueur d’obstruction étranglée de l’intestin plus sensible que les lactates sanguins.

D’autres éléments comme le fibrinogène, le glucose, les phosphates et le pH peuvent être évalués. Ainsi, un taux de glucose péritonéal faible (inférieur à 30 mg/dL), une différence entre le taux de glucose sérique et péritonéal de plus de 50 mg/dL, ou un pH inférieur à 7,3 sont des signes d’une péritonite septique (Marshall et Blikslager, 2012). Une échographie abdominale transcutanée peut aussi être réalisée et renseigner sur la cause de la colique. Cet examen permet d’évaluer la position des organes, la distension des intestins et l’épaisseur de leur paroi, ainsi que leur motilité ; il permet aussi de mettre en évidence tout épanchement péritonéal (Marshall et Blikslager, 2012). La décision chirurgicale peut être prise lorsque certaines affections (torsion de côlon, impaction aux ascaris, impaction de petit côlon par exemple) sont précisément identifiées. Cette décision peut aussi être prise en fonction de la capacité à maîtriser la douleur et des anomalies identifiées au cours de l’examen clinique et des examens complémentaires, la cause de la colique pouvant rester inconnue. Ainsi une douleur abdominale incontrôlable, des anses d’intestin grêle distendues et hypomotiles, un taux de protéines totales et des leucocytes élevés dans le liquide péritonéal, la production continue de reflux gastrique ou la détérioration de certains paramètres cliniques (tels qu’une augmentation de la fréquence cardiaque, des muqueuses violettes ou une augmentation de la lactatémie) doivent orienter vers une décision chirurgicale. Lorsque cette décision est prise, la laparotomie doit être réalisée rapidement afin de limiter les risques de ruptures d’organes et la détérioration de l’état général du patient (Marshall et Blikslager, 2012).

LES AFFECTIONS DE L’INTESTIN GRELE

En fonction des cliniques, les affections de l’intestin grêle représentent 25 à 64 % (34 % en moyenne) des cas de coliques chez les chevaux. La majorité (58 à 85 %) des coliques de l’intestin grêle sont dues à une lésion étranglée. Parmi les obstructions non étranglées, on peut citer l’impaction de l’iléon, l’hypertrophie musculaire de l’iléon, l’impaction par Parascaris equorum, l’entérite proximale, les néoplasies, les obstructions gastro-duodénales, l’inflammation et la fibrose de l’intestin, ainsi que les autres obstructions simples (par du contenu digestif impacté). Dans les obstructions étranglées, on retrouve le volvulus, l’incarcération dans le foramen épiploïque, l’étranglement par un lipome pédonculé, l’invagination, la hernie au travers d’une fente du mésentère, la hernie inguinale, l’incarcération à travers le ligament gastro-splénique, la hernie ombilicale, la hernie diaphragmatique, et diverses autres affections étranglées ou ischémiques (Stick, 2012).

Lors d’une chirurgie de l’intestin grêle, il est important d’identifier et de corriger la cause primaire de la colique, d’effectuer une décompression de l’intestin distendu, de réséquer toute portion intestinale non viable ou atteinte d’une lésion irréversible, de préserver la continuité anatomique et physiologique du mésentère et de l’intestin, et enfin de réaliser une intervention chirurgicale rapide et le moins traumatisante possible. Lors de la résection d’une partie lésée, les vaisseaux mésentériques correspondant à la partie étranglée sont ligaturés puis la portion étranglée est retirée, et une anastomose (termino-terminale ou latéro-latérale) entre les parties intestinales restantes est réalisée. L’intestin est ensuite lavé et le mésentère est suturé en prenant soin d’éviter les vaisseaux mésentériques. Si la résection n’est pas nécessaire, la décompression intestinale s’effectue via une typhlotomie et non par entérotomie de l’intestin grêle afin de limiter les adhérences par la suite. En effet, les adhérences seraient plus fréquentes lors d’entérotomie de l’intestin grêle que du gros intestin (Stick, 2012). Toute résection ou entérotomie constitue un temps contaminé au cours de l’intervention chirurgicale et peut augmenter le risque de complications incisionnelles par la suite (Honnas et Cohen, 1997).

LES AFFECTIONS DU GROS INTESTIN

Les affections chirurgicales du gros intestin peuvent être classées en obstructions simples, obstructions non étranglées et obstructions étranglées. Parmi les obstructions simples, on peut citer l’impaction de caecum, l’impaction du côlon, les entérolithes et l’impaction de sable du côlon. Le traitement chirurgical d’une impaction de caecum consiste en une typhlotomie pour évacuation du contenu caecal, généralement associée à un by-pass iléo-colique ou jéjuno-colique afin de court-circuiter le caecum dont le fonctionnement est souvent altéré lors de cette affection. Lors de dysfonctionnement caecal, le pronostic est réservé du fait du risque de récidives et de rupture du caecum. Pour les trois autres affections, une entérotomie de la courbure pelvienne est en général réalisée pour évacuer le contenu intestinal. Lors d’enthérolithes, l’entérotomie peut aussi être effectuée au niveau du côlon dorsal droit, zone fréquemment concernée par cette affection. Le pronostic des trois dernières affections est généralement bon (Blikslager, 2009).

Parmi les obstructions non étranglées du côlon, on retrouve le déplacement dorsal droit du côlon, l’accrochement néphro-splénique (ou déplacement à gauche du côlon), et l’atrésie coli qui est une affection congénitale que l’on ne retrouve que chez les poulains nouveau-nés. Le traitement chirurgical des deux premières affections, lorsqu’il est nécessaire, consiste en un repositionnement de la portion intestinale déplacée. Une entérotomie peut être réalisée, principalement au niveau de la courbure pelvienne, en cas d’impaction importante secondaire au déplacement afin de vidanger le côlon. Le pronostic est généralement bon. Lors d’atrésie coli, si une quantité suffisante de tissu digestif est présente, une anastomose entre la partie proximale et la partie distale à l’atrésie peut être effectuée, mais le pronostic reste sombre du fait de l’absence fréquente de côlon distal (Blikslager, 2009).

Table des matières

LISTES DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
1.PRESENTATION DES COLIQUES CHIRURGICALES ET SPECIFICITES LIEES A LA LAPAROTOMIE
1.1. EXAMEN PRE-OPERATOIRE
1.2. LES AFFECTIONS DE L’INTESTIN GRELE
1.3. LES AFFECTIONS DU GROS INTESTIN
2.TECHNIQUE CHIRURGICALE DE LAPAROTOMIE VENTRALE MEDIANE LORS DE COLIQUE
2.1. TEMPS PRE-OPERATOIRES
2.1.1. ANTIBIOPROPHYLAXIE
2.1.2. ANESTHESIE
2.1.3. PREPARATION DU SITE OPERATOIRE
2.2. TEMPS OPERATOIRES
2.2.1. INCISION
2.2.2. ENTEROTOMIE ET ENTERECTOMIE
2.2.3. SUTURE DE LA PAROI ABDOMINALE ET DE LA PEAU
2.2.3.1. SUTURE DU PERITOINE
2.2.3.2. SUTURE DE LA LIGNE BLANCHE
2.2.3.3. SUTURE DU TISSU SOUS-CUTANE
2.2.3.4. SUTURE DE LA PEAU
2.2.4. MISE EN PLACE D’UN DRAIN ABDOMINAL
2.3. TEMPS POST-OPERATOIRES
2.3.1. PANSEMENT EN POST-OPERATOIRE IMMEDIAT
2.3.2. REVEIL
2.3.3. BANDAGE ABDOMINAL
2.3.4. ANTIBIOTHERAPIE
2.3.5. GESTION DE LA DOULEUR
2.3.6. REPRISE DE L’ALIMENTATION
2.3.7. REPOS
3.COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES DES LAPAROTOMIES VENTRALES MEDIANES
3.1. OEDEMES DE PLAIE
3.1.1. DEFINITION
3.1.2. EPIDEMIOLOGIE
3.1.3. DIAGNOSTIC
3.1.4. TRAITEMENT
3.2. DRAINAGES INCISIONNELS ET INFECTIONS DE PLAIE
3.2.1. DEFINITIONS
3.22. ETIOLOGIE
3.2.3. EPIDEMIOLOGIE
3.2.4. DIAGNOSTIC
3.2.5. TRAITEMENT
3.3. DEHISCENCES DE PLAIE
3.3.1. DEFINITION
3.3.2. ETIOLOGIE
3.3.3. EPIDEMIOLOGIE
3.3.4. TRAITEMENT
3.4. HERNIES INCISIONNELLES
3.4.1. DEFINITION
3.4.2. ETIOLOGIE
3.4.3. EPIDEMIOLOGIE
3.4.4. DIAGNOSTIC
3.4.5. TRAITEMENT
3.5. COMPLICATIONS SYSTEMIQUES
3.5.1. THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE JUGULAIRE
3.5.1.1. DEFINITION
3.5.1.2. EPIDEMIOLOGIE
3.5.1.3. DIAGNOSTIC
3.5.2. PNEUMONIE POST-OPERATOIRE
3.5.3. ILEUS POST-OPERATOIRE
3.5.3.1. EPIDEMIOLOGIE
3.5.3.2. SIGNES CLINIQUES
3.5.3.3. TRAITEMENT
3.5.3.4. PRONOSTIC
3.5.4. COLIQUES RECURRENTES
3.5.5. SIGNES DE COLITE OU DE DIARRHEE
3.5.6. PERITONITE
3.5.7. HEMOPERITOINE
4.FACTEURS DE RISQUE D’APPARITION DE COMPLICATIONS INCISIONNELLES LORS DE LAPAROTOMIES VENTRALES MEDIANES
4.1. FACTEURS DE RISQUE INTRINSEQUES LIES AU PATIENT
4.1.1. AGE ET POIDS
4.1.2. SEXE
4.1.3. ANTECEDENT DE LAPAROTOMIE
4.2. FACTEURS DE RISQUE PRE-OPERATOIRES
4.2.1. DUREE DES SIGNES DE COLIQUES AVANT LA CHIRURGIE
4.2.2. DOULEURS A L’ADMISSION
4.2.3. FREQUENCE CARDIAQUE A L’ADMISSION
4.2.4. ENDOTOXEMIE
4.2.5. BRUITS DIGESTIFS A L’ADMISSION
4.2.6. SOLIDES TOTAUX SANGUINS
4.2.7. LESION PRIMAIRE IDENTIFIEE
4.2.8. TAUX DE LEUCOCYTES SANGUINS
4.2.9. CONCENTRATION PERITONEALE EN FIBRINOGENE
4.2.10. ANTIBIOPROPHYLAXIE
4.3. FACTEURS DE RISQUE INTRA-OPERATOIRES
4.3.1. FACTEURS LIES A L’ANESTHESIE GENERALE
4.3.2. CONTAMINATION ABDOMINALE
4.3.3. TRAUMATISMES TISSULAIRES
4.3.4. DISSECTIONS TISSULAIRES ET CREATION D’ESPACES MORTS
4.3.5. TECHNIQUES DE SUTURES
4.3.6. ADMINISTRATION D’HEPARINE EN INTRA-ABDOMINAL
4.3.7. ADMINISTRATION D’ANTIBIOTIQUES EN INTRA-PERITONEAL
4.3.8. ADMINISTRATION DE CARBOXYMETHYLCELLULOSE EN INTRA-ABDOMINAL
4.3.9. LAVAGE DE LA LIGNE BLANCHE
4.3.10. APPLICATION D’ANTIBIOTIQUES SUR LA LIGNE BLANCHE
4.3.11. POSE D’UN DRAIN ABDOMINAL
4.3.12. EXPERIENCE DES CHIRURGIENS
4.4. FACTEURS DE RISQUE POST-OPERATOIRES
4.4.1. BANDAGE ABDOMINAL
4.4.2. CHOIX DES ANTIBIOTIQUES EN POST-OPERATOIRE
4.4.3. HYPERTHERMIE EN POST-OPERATOIRE
4.4.4. PRESENCE D’UNE THROMBOPHLEBITE
4.4.5. PRESENCE D’UNE PERITONITE
4.4.6. PRESENCE D’UNE HYPERLIPIDEMIE
4.4.7. INFLUENCE D’UN DRAINAGE OU D’UNE INFECTION DE PLAIE SUR L’APPARITION D’UNE HERNIE INCISIONNELLE
4.4.8. UTILISATION D’UNE PROTHESE DE RENFORCEMENT SYNTHETIQUE POUR LA FERMETURE D’UNE HERNIE INCISIONNELLE
4.5. BILAN SUR LES FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS INCISIONNELLES
DEUXIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE
1.MATERIELS ET METHODES
1.1. SELECTION DES CHEVAUX
1.2. INFORMATIONS OBTENUES PAR TELEPHONE
1.3. PARAMETRES ETUDIES DANS LES DOSSIERS
1.3.1. PARAMETRES LIES AU CHEVAL
1.3.1.1. RACE
1.3.1.2. AGE
1.3.1.3. SEXE
1.3.1.4. MALADIE INTERCURRENTE
1.3.1.5. ANTECEDENT DE LAPAROTOMIE
1.3.2. PARAMETRES LIES A L’EPISODE DE COLIQUE
1.3.2.1. DUREE DES SIGNES DE COLIQUE AVANT LA CHIRURGIE
1.3.2.2. HEMATOCRITES PRE ET POST-OPERATOIRES
1.3.2.3. MUQUEUSES EN PERIODE PRE ET POST-OPERATOIRES
1.3.2.4. TEMPS DE REMPLISSAGE CAPILLAIRE EN PERIODE PRE ET POST-OPERATOIRES
1.3.2.5. FREQUENCES CARDIAQUES PRE ET POST-OPERATOIRES
1.3.2.6. ENDOTOXEMIES PRE ET POST-OPERATOIRES
1.3.2.7. CONCENTRATION EN SOLIDES TOTAUX SANGUINS
1.3.2.8. FIBRINOGENEMIE, LACTATEMIE ET TAUX DE LACTATES PERITONEAUX
1.3.2.9. DERMATITE PRE-EXISTANTE
1.3.2.10. TAUX DE LEUCOCYTES ET DE NEUTROPHILES SANGUINS
1.3.2.11. ANTIBIOTIQUES PRE-OPERATOIRES
1.3.2.12. BRUITS DIGESTIFS A L’ADMISSION
1.3.2.13. MOTIF DE LA COLIQUE
1.3.3. PARAMETRES LIES A L’INTERVENTION CHIRURGICALE
1.3.3.1. ADMINISTRATION DE GGE A L’INDUCTION DE L’ANESTHESIE
1.3.3.2. DUREES D’ANESTHESIE ET D’INTERVENTION CHIRURGICALE
1.3.3.3. HYPOTENSION AU COURS DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE
1.3.3.4. ADMINISTRATION D’ANTIBIOTIQUES ET D’HEPARINE EN INTRA-ABDOMINAL
1.3.3.5. ENTEROTOMIE OU ENTERECTOMIE
1.3.3.6. TECHNIQUE CHIRURGICALE
1.3.3.7. EXPERIENCE DES CHIRURGIENS
1.3.3.8. QUALITE DU REVEIL
1.3.4. PARAMETRES LIES AU SUIVI POST-OPERATOIRE
1.3.4.1. TEMPERATURE RECTALE EN PHASE POST-OPERATOIRE
1.3.4.2. ANTIBIOTIQUES ET ANTI-INFLAMMATOIRES ADMINISTRES EN PERIODE POST-OPERATOIRE
1.3.4.3. DOULEURS, ILEUS ET PERITONITE EN PERIODE POSTOPERATOIRE1.3.4.4. DUREE D’HOSPITALISATION
1.4. METHODE D’ANALYSE STATISTIQUE
1.4.1. DESCRIPTION DE CHAQUE PARAMETRE AU SEIN DE L’ECHANTILLON
1.4.2. ETUDE D’ASSOCIATION ET RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
1.4.2.1. ANALYSE UNIVARIEE
1.4.2.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.RESULTATS
2.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION DE L’ETUDE
2.2. DESCRIPTION DES PARAMETRES
2.3. PREVALENCE DES COMPLICATIONS INCISIONNELLES
2.3.1. VALEURS DES PREVALENCES
2.3.2. INFECTION DE PLAIE
2.3.3. DRAINAGE INCISIONNEL
2.3.4. OEDEME DE PLAIE
2.3.5. DEHISCENCE DE PLAIE
2.3.6. FISTULE DE FILS
2.3.7. HERNIE INCISIONNELLE
2.4. RESULTATS DE L’ETUDE DES ASSOCIATIONS STATISTIQUES ET DE LA RECHERCHE DE FACTEURS CAUSAUX POUR LES DIFFERENTES COMPLICATIONS INCISIONNELLES
2.4.1. COMPLICATIONS INCISIONNELLES EN GENERAL
2.4.1.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.1.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.4.2. INFECTIONS DE PLAIE
2.4.2.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.2.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.4.3. DRAINAGE INCISIONNEL
2.4.3.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.3.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.4.4. OEDEME DE PLAIE
2.4.4.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.4.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.4.5. DEHISCENCE DE PLAIE
2.4.5.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.5.2. ANALYSE MULTIVARIEE
2.4.6. HERNIE INCISIONNELLE
2.4.6.1. ANALYSE UNIVARIEE
2.4.6.2. ANALYSE MULTIVARIEE
3.DISCUSSION
3.1. DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE
3.1.1. PREVALENCES DES COMPLICATIONS INCISIONNELLES
3.1.2. FACTEURS DE RISQUE DES COMPLICATIONS INCISIONNELLES
3.1.2.1. FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT
3.1.2.2. FACTEURS DE RISQUE LIES A L’EPISODE DE COLIQUE
3.1.2.3. FACTEURS DE RISQUE PER-OPERATOIRES
3.1.2.4. FACTEURS DE RISQUE POST-OPERATOIRES
3.2. INTERETS DE L’ETUDE POUR LA PRATIQUE DE TERRAIN
3.3. LIMITES DE L’ETUDE
3.3.1. MANQUE DE DONNEES
3.3.2. FIABILITE DES INFORMATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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