Susceptibilite au paludisme a p. falciparum chez les enfants

Aujourd’hui encore, les taux de morbidité et de mortalité dus au paludisme sont élevés. Ils sont évocateurs d’un problème de santé publique préoccupant. En 1993, l’incidence mondiale du paludisme était estimée entre 300 et 500 millions de cas cliniques par an (WHO, 1996). Plus de 90% des sujets infectés se concentrent dans la seule région d’Afrique tropicale, faisant 800.000 victimes parmi les enfants de moins de 5 ans. Dans le monde, la mortalité attribuable à cette pathologie s’élevait entre 1,5 et 2,7 millions de personnes en 1993 (WHO, 1996). Cette situation peu brillante prévaut au moment où l’espoir né avec le concept de «l’éradication du paludisme», initié par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), est voué à l’échec à cause, en partie, de l’émergence de la résistance des anophèles aux DDT et du P. falciparum à la chloroquine, respectivement, à partir des années 70 et 80. Ainsi, le contrôle et la maîtrise de l’endémicité du paludisme ont été préconisés comme une solution alternative à la stratégie de l’éradication. Ce contrôle exige une pratique de la prévention chez les sujets à risque et une meilleure prise en charge des personnes atteintes d’accès palustre simple pour prévenir la survenue des accès graves afin d’infléchir le taux de mortalité.

Certains auteurs, ont mené des travaux de recherche sur l’identification des groupes à risque de faire un accès palustre, leurs déterminants génétiques et immuno-épidémiologiques. L’âge de moins de 5 ans (WHO, 1996), l’état de gestation (Diagne et al., 1997 ; Diagne et al., 2000) et les pathologies associées (jambou et al., 1998) sont souvent énumérés parmi ces facteurs de susceptibilité au paludisme. Les contextes hydrographique, environnemental et écologique des pays intertropicaux sont particulièrement favorables au développement et à la coexistence de plusieurs agents vecteurs de pathogènes. Les populations de ces zones hébergent concomitamment les agents étiologiques (Alemayehu et al., 1998 ; Faye et al., 1998). Ces agents pathogènes en cause dans la co-infection sont les plasmodies, les schistosomes. Ces derniers infectent environ 1,5 milliards de sujets dans le monde (Bentwich et al., 1999). A partir du moment où certains auteurs suggèrent une corrélation entre portage des helminthes et fréquence des accès palustres simples, quelle pourrait être le rôle des helminthiases dans le risque de faire un accès palustre grave ? A notre connaissance, peu de travaux ont porté sur ce dernier aspect du sujet. Néanmoins, une étude rapporte qu’il y aurait la tolérance de l’hôte pour p. falciparum et P. vivax induite par une ascaridiose antérieure qui faciliterait la coexistence de ces 2 espèces plasmodiales et la réduction du risque de faire un accès palustre neurologique (Nacher et al., 2001).

GÉNÉRALITÉS SUR LE PALUDISME ET LES HELMINTHES 

LE PALUDISME 

Définition

Du latin palus ou marais, le paludisme est défini, à l’origine, comme la fièvre des marais. C’est une maladie parasitaire endémo-épidémique provoquée par un protozoaire du genre Plasmodium. Cette affection atteint ou menace plus de 50% de la population du globe et provoque 1,5 à 2,7 millions de morts par an ( WHO, 2000).

Le paludisme est du à 4 espèces différentes (P. falciparum, P. malariae, P. ovale, P. vivax) mais seul P. falciparum est responsable des formes encéphaliques potentiellement mortelles. Classiquement, P. falciparum provoque la fièvre tierce maligne, P. ovale et P. vivax provoquent la fièvre tierce bénigne, et P. malariae provoque la fièvre quarte. Son hôte vecteur, l’anophèle femelle, est un moustique fortement anthropophile dont la répartition géographique dépasse largement les zones d’endémies palustres.

Historique

En 1880, Laveran montre que l’agent pathogène du paludisme est un protozoaire hématozoaire du genre Plasmodium. Le rôle vectoriel du moustique femelle du genre Anopheles dans cette affection, tel que Ross l’a suggéré grâce à ses travaux entre 1895 et 1897, était encore sujet à controverse à cette période. Dès 1898, Grassi confirme définitivement cette thèse qui était jusque là une simple hypothèse de travail. Depuis, de nombreuses études se sont succédées. Celles-ci ont permis d’avancer dans la connaissance de l’épidémiologie du paludisme, de la biologie de ses agents vecteurs et pathogènes, de sa chimiothérapie. Malgré ces progrès notables, le paludisme demeure un problème de santé publique insoluble au regard des taux de morbidité et de mortalité qui restent élevés.

Plusieurs raisons, dont nous ne citerons ici que les principales, sont à la base de cette situation :
– la pauvreté des régions impaludées induit un environnement et les conditions d’hygiène propices à l’entretien des gîtes larvaires et au développement de la population anophélienne ;
– l’insuffisance de moyens de lutte anti-vectorielle adéquats, depuis que la résistance de l’agent vecteur au DTT a émergé autour des années 70 ;
– l’apparition, depuis 2 décennies, des souches de P. falciparum choroquinorésistantes ;
– l’existence d’un nombre important de souches de P. falciparum, rendant difficile la connaissance de son matériel génétique et l’élaboration des molécules vaccinales efficaces.

Cycle du parasite

La réalisation du cycle du Plasmodium faliciparum implique 2 hôtes :
– l’hôte intermédiaire est un arthropode de la classe des insectes et du genre Anopheles, le moustique femelle ou anophèle ;
– l’hôte définitif est exclusivement l’homme.

Le cycle du Plasmodium est complexe et comporte deux étapes essentielles : un cycle asexué chez l’homme (2 cycles schizogoniques) et un cycle sexué chez le moustique (cycle sporogonique). L’anophèle femelle inocule à l’homme le parasite sous forme de sporozoïte. Celui-ci migre rapidement, via la circulation sanguine, vers le foie. Il pénètre dans la cellule hépatique, où il se divise très activement pour donner naissance, en quelques jours, à des dizaines de milliers de nouveaux parasites : les mérozoïtes (c’est le cycle exo-érythrocytaire). La cellule du foie éclate en libérant ces parasites dans le sang : là, ils pénètrent à l’intérieur des globules rouges et se multiplient. Lorsque ces derniers éclatent à leur tour, les mérozoïtes ou trophozoïtes libérés dans la circulation sanguine infectent de nouveaux globules rouges (c’est le cycle érythrocytaire).

En parallèle, des parasites sexués mâles et femelles (gamétocytes) se forment dans le sang de l’homme infecté. Lorsque l’anophèle pique une personne infectée, il ingère ces gamétocytes qui se transforment en gamètes. Leur fécondation engendre un oeuf, qui se différencie en sporozoïte dans le tube digestif, en passant successivement par les stades macrogamétocyte, ookinète et oocyste. Ce sporozoïte migre vers les glandes salivaires du moustique (c’est le cycle sporogonique). Un nouveau cycle peut alors commencer. Le paludisme-maladie est déclenché par le stade érythrocytaire du parasite appelé trophozoïte. Les rechutes tardives de paludisme observées lors d’infections par P.vivax et P. ovale sont dues à la possibilité pour ces espèces de subsister sous une forme latente(hypnozoïte) dans la cellule hépatique de l’homme. Les rechutes tardives des personnes infectées par P. malariae résultent, quant à elles, de la persistance de formes « quiescentes » dans le réseau lymphatique humain.

Épidémiologie

En 1993, 300 et 500 millions de cas cliniques était enregistrés dans le monde (WHO,1996). Plus de 90% des sujets infectés se concentrent dans la seule région d’Afrique subsaharienne. Environ 1 à 2% des cas cliniques évolueront vers un accès palustre grave (Marsh et Snow, 1999), ce qui aboutit au décès de 1,5 à 2,7 millions de sujets chaque année dans le monde ; la grande majorité étant les enfants de moins de 5 ans (WHO, 1996).

L’expression clinique du paludisme et l’âge des sujets chez lesquels il survient souvent sont corrélées avec son niveau de transmission (WHO, 1990). Chez les enfants vivant en zone de forte transmission, un des critères de gravité du paludisme est l’anémie (Newton et al., 1997 ; Marsh et Snow, 1999) ; le neuropaludisme ne devient le tableau le plus fréquent que quand la protection par les anticorps maternels disparaît. En zone de transmission saisonnière, le neuropaludisme est le tableau le plus fréquent (Marsh et Snow, 1999). P. falciparum est répandu sur l’ensemble de la zone intertropicale. P. vivax possède lui aussi une large répartition mais il est absent en Afrique noire. P. malariae présente une répartition plus clairsemée. Enfin, P. ovale est essentiellement retrouvé en Afrique noire.

Table des matières

I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION  
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME

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