Soutenance mémoire
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à « l’installation rapide de signes de perturbations focales ou globales des fonctions cérébrales sans autre cause apparente que la maladie cérébro-vasculaire ». Les AVC demeurent fréquents et graves du fait de leur mortalité élevée et des séquelles qu’ils engendrent, ils sont la première cause de décès dans les pays développés. Bien qu’il soit difficile d’estimer leur prévalence, ils occupent le premier rang des affections neurologiques nécessitant une hospitalisation à Dakar. En effet ils représentent plus de 30% des hospitalisations et sont responsables de près de 2\3 de la mortalité à la clinique neurologique du CHU de Fann (DakarSénégal).Leur incidence est estimée à 1 à 2% dans la population générale du Sénégal [40]. En Belgique, elle est de 200 à 230 sur 100 .000 habitants avec une mortalité de 21% et environ 30% des patients deviennent dépendants fonctionnellement et socialement [30].Aux USA, les AVC sont la troisième cause de mortalité et d’institutionnalisation et leur incidence est plus élevée chez le noir américain comparé au caucasien [60]. Au Congo, une étude réalisée sur des patients hospitalisés a montré que les AVC représentent 12% de la mortalité globale et 57% de la mortalité proportionnelle par les maladies cardiovasculaires [49]. De nombreuses études ont permis d’identifier les facteurs de risque liés à leur survenue, la majorité d’entre elles sont de type hospitalière avec des analyses de type univarié et bivarié[52].Cependant, peu d’études ont concerné les facteurs prédictifs de mortalité par AVC chez des patients africains usant de l’analyse multivariée[35,36].Ainsi l’objectif de ce travail était d’évaluer la survie de patients atteints d’AVC non comateux admis à la Clinique Neurologique du CHU de Fann (Dakar Sénégal) dans le but d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel des patients.
RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUE
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence
Les AVC sont au premier rang des affections neurologiques au Sénégal. Ils représentent 45,78% des hospitalisations et 60,56% des décès à la clinique neurologique de Fann [52].Dans les pays développés la prévalence des AVC varie entre 4 et 8%, Elle représente la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap de l’adulte en France [31].
Incidence
L’incidence pour les 2 sexes varie de 1,7 à 3,6 pour 1000 entre 65 et 74 ans et de 13,5 à 17,9 pour 1000 habitants après 75 ans. Elle était 2 à 3 fois plus faible chez la femme que chez l’homme. Cette influence diminuait par la suite pour s’annuler au-delà de 85 ans [65]. A Dakar l’incidence est difficile à apprécier elle est estimée à 1-2%° [40].
Mortalité par AVC
Environ 25% des patients victimes d’AVC décèdent le premier mois. Le taux de mortalité dans la phase aigüe est plus élevé dans les AVC hémorragiques [29].
Une étude a été effectué au Congo portant sur 1033 noirs africains hospitalisés pour AVC entre 1987 et 1991 portant sur la relation entre la mortalité par AVC et les variables suivants : le sexe, l’âge, l’ethnie, la classe sociale, la pression artérielle la fibrinémie et certains paramètres météorologiques et cliniques des patients. Les résultats indiquent que le sexe masculin, l’âge élevé, la classe sociale basse, le type hémorragique de l’AVC, la tachycardie, l’HTA systolique et l’hyperfibrinémie sont des facteurs de risque d’augmentation de la mortalité par AVC, tandis que l’HTA diastolique et le faible rayonnement solaire sont liés négativement à la mortalité par AVC [35]. Le décès peut être la conséquence directe des lésions cérébrales par infarctus étendu ou par engagement temporal ou secondaire à des conséquences intercurrentes liées à l’immobilité (pneumopathies, embolie pulmonaire) ou à la décompensation d’affection préexistante. Les facteurs prédictifs de mortalitéprécoce sont : l’âge, les troubles de la vigilance et la sévérité du déficit moteur. La plupart de décès survenant plus de 6 mois après le début de la maladie sont dus à un infarctus du myocarde. De façon générale, la mortalité est doublée après un infarctus du myocarde. Les facteurs prédictifs de mortalité tardive sont aussi : l’âge élevé et la sévérité du déficit moteur.
FACTEURS DE RISQUE
Facteurs de risque non modifiable
Age
Les études ont démontré l’augmentation du risque d’AVC en général et d’infarctus cérébraux en particulier avec l’âge. En effet, 75% des patients ayant un AVC ont plus de 65 ans [64].Dans la population générale, le risque d’AVC est d’environ 0,25% par an. Au-delà de 50 ans, ce chiffre double tous les 10 ans. A l’âge de 85 ans le taux d’incidence d’AVC atteint 3,5% par an [28].
Sexe
Le sexe est un facteur de risque variable avec l’âge. Les AVC sont 2 à 3 fois plus fréquents chez l’homme que chez la femme entre 55 et 64 ans. La différence entre les deux sexes diminue progressivement pour s’annuler après 85 ans [65].
Autres facteurs de risque
Les autres facteurs de risque sont liés à la race et au climat. En effet, il a été noté que le risque d’AVC est multiplié par 1,4 chez l’homme et par 2,7 chez la femme dans la communauté noire américaine par rapport à la communauté blanche. De même il y a un pic de fréquence au cours de la période printemps hiver .
Autres facteurs de risque
– les migraines:
Elles peuvent se compliquer d’AVC transitoires ou durables : soit à type de d’hémiplégie avec ou sans aphasie.
– l’hémoglobinopathie :
Parmi les hémoglobinopathies, la drépanocytose (SS) est celle qui se complique le plus souvent d’infarctus cérébral. De nombreuses études consacrées au rôle du trait drépanocytaire dans la survenue des AVC aboutissent toutes à l’absence de relation statistique significative entre trait drépanocytaire et l’AVC.
– l’hyperhomocysteinémie plasmatique
– les facteurs inflammatoires et hémostatiques
– thrombose cérébrale du post partum
– la maladie de Rendu Osler
– le syndrome de Moya Moya
– les antécédents familiaux
– l’hyper uricémie, le thé, le café, la sédentarité et le
ronflement ont été incriminés.
ETIOLOGIES DES AVC
Accidents ischémiques cérébraux
Elles sont nombreuses mais trois dominent le tableau par leur fréquence: athérosclérose‚ artériosclérose ou sclérohyalinose des petites artères cérébrales et les cardiopathies emboligènes.
Cardiopathies emboligènes
Du point de vue clinique, les AVCI d’origine cardio-embolique ont souvent un début soudain avec un déficit neurologique maximal d’emblée (inférieur à 10 mn). La récupération est spectaculaire et traduit une recanalisation précoce par lyse complète ou fragmentation de l’embole. Une installation plus progressive peut être observée. L’existence d’autres embolies systémiques, ou plus encore leur survenue de façon concomitante suggère une origine cardio-embolique. Le contexte de survenue (palpitations et douleurs thoraciques), le moment de survenue (en pleine activité ou constatation au réveil) et l’existence d’antécédent d’AIT sont en faveur d’une origine cardiaque. Du point de vue topographique, les emboles d’origine cardiaque vont se loger le plus souvent dans l’artère cérébrale moyenne‚ l’artèrecérébrale postérieure ou dans leurs branches piales. Du point de vue radiologique, les AVCI d’origine cardio-embolique sont responsables d’infarctus multiples. Ils peuvent être bi-hémisphérique ou touchant simultanément les territoires carotidiens et vertèbrobasilaires (découverte d’infarctus silencieux corticaux; infarctus de grande taille corticaux et sous corticaux et survenue d’une transformation hémorragique). Les infarctus jonctionnels sont rares et doivent faire rechercher une perturbation hémodynamique associée à la cardiopathie emboligène. L’angiographie cérébrale reste l’examen de référence pour le diagnostic d’embolie cérébrale mais elle est rarement réalisée à la phase aigüe de l’AVCI. Elle suggère un mécanisme cardio-embolique lorsqu’elle montre d’une part un arrêt brutal du produit de contraste; d’autre part l’absence d’artériopathie proximale. La mise en évidence d’une cardiopathie emboligène est nécessaire pour attribuer à un AVCI une origine cardiaque ainsi que l’exclusion des autres causes possibles d’AVCI. Les critères cliniques et radiologiques ne constituant que des arguments secondaires. L’anamnèse et l’examen cardiaque de routine permettent dés fois de détecter ou de suspecter une cardiopathie emboligène.
Certaines étiologies nécessitent des explorations cardiaques plus poussées (holter ECG‚ ETO) .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-EPIDEMIOLOGIE
1-Prevalence
2-Incidence
3-Mortalité par AVC
II- FACTEURS DE RISQUE
II-1- Facteurs de risque non modifiable
II-1-1- Age
II-1-2- Sexe
II-1-3- Autres facteurs de risque
II-2- Facteurs de risque modifiables
II-2-1- L’hypertension artérielle(HTA)
II-2-2- Le diabète
II-2-3- Hypercholestérolémie
II-2-4- Obésité
II-2-5- Tabac
II-2-6- Alcool
II-2-7- Contraception orale
II-2-8- Hormonothérapie substitutive de la ménopause
II-2-9- Cardiopathies emboligènes
II-2-10- Infection à chlamydia pneumonie
II-2-11-Autres facteurs de risque
III- ETIOLOGIES DES AVC
III-1- Accidents ischémiques cérébraux
III-1-1 Cardiopathies emboligénes
III-1-2- Causes artérielles
III-1-3- Pathologies hématologiques
III-1-4- Autres
III-2- AVCH
III-2-1- HTA chronique
III-2-2. Anévrysmes et malformations vasculaires
III-2-3-Troubles de la coagulation
III-2-4- Angiopathie amyloïde
III-2-5- Tumeurs cérébrales
III-2-6- Autres causes
IV-PRISE EN CHARGE DES AVC
IV-1- Prise en charge initiale des AVC
IV-1-1- Prise en charge pré-hospitalière
IV-1-2- Prise en charge hospitalière
IV-2- Prévention
V-2-1- Prévention primaire
V-2-2- Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE
II- METHODOLOGIE
II-1- Type de l’étude
II-2- Cadre de l’étude
II-3- Patients et méthodes
II-3-1- Patients
II-3-2- Méthode
II-4- Variables d’étude
II-5- Analyse des données
III-RESULTATS
III-1- Caractéristiques sociodémographiques
III-1-1- Age
III-1-2- Sexe
III-1-3- Situation matrimoniale
III-1-4- Niveau d’instruction
III-1-5- Adresse d’origine
III-1-6- Secteur d’activité
III-2- Facteurs de risque
III-4- Délai de réalisation du scanner
III-5- Nature de l’AVC
III-5- Etude de la survie
III-5-1- Létalité globale
III-5-2- Variabilité de la létalité : résultats de l’analyse bivariée
III.5.3-Facteurs prédictifs de létalité : Résultats de l’analyse multivariée
IV- DISCUSSION
IV-1-Caracteristiques de la population
IV-3- Facteurs prédictifs de mortalité
IV-3-1- Nature de l’AVC
IV-3-2- Obesité
CONCLUSIONS
