Soutenance mémoire
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La fécondation : la migration et la nidation
La fécondation est un processus impliqué dans toute forme de reproduction sexuée ; elle aboutit à la fusion de deux cellules haploïdes : le gamète mâle : (le spermatozoïde) et le gamète femelle (l’ovocyte) afin de constituer un zygote diploïde.
L’ovule fécondé ou œuf, va descendre lentement dans la trompe pour gagner l’utérus : c’est la « migration ». Il se trouve dans l’isthme tubaire au 3ème jour et dans le segment interstitiel au 4ème jour.
Du fait de l’augmentation de taille, sa nutrition à partir des sécrétions tubaires et utérines, devient rapidement insuffisante. La poursuite de l’embryogenèse nécessite un mode de nutrition molle élaboré sous forme d’un système vasculaire d’échange entre l’œuf et l’organisme maternel. Pour ce faire, l’œuf doit pénétrer dans l’endomètre, c’est « la nidation ».
Au cours de chaque cycle génital féminin, l’endomètre se prépare à la nidation et se trouve au stade optimal de réceptivité morphologique et fonctionnelle aux environs des 20ème et 21ème jours du cycle, ce qui correspond aux 6ème et 7ème jour du développement embryonnaire.
Aux 8è, 9è, 10ème jours : l’œuf est implanté aux 2/3.
Les 11è et 12ème jours l’œuf a totalement pénétré l’endomètre.
Diagnostic positif de la grossesse
Les signes cliniques de la grossesse
La survenue d’une grossesse a, sur l’organisme maternel, trois sortes de conséquences :
– L’ovulation et la menstruation sont supprimées, le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique.
– La présence de l’œuf entraîne des modifications générales de l’organisme maternel.
– Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins.
Suppression des règles ou aménorrhée (22)
Pour avoir une valeur, l’aménorrhée doit être brusque et complète, survenant chez une femme correctement réglée jusque là, n’allaitant pas et âgée de moins de 40 ans (âge de fécondation difficile)
La grossesse comporte toujours une aménorrhée mais il peut exister, surtout dans le premier trimestre de la gestation, des pertes de sang anormales simulant des règles (signe de HARTMAN). De telles hémorragies du premier trimestre doivent faire évoquer et rechercher :
– une menace d’avortement spontané,
– une grossesse molaire,
– une grossesse ectopique ou grossesse extra-utérine (GEU),
– une endométrite déciduale.
Modifications gravidiques générales
Ce sont des conséquences de l’imprégnation progestéronique : la température basale restant élevée en plateau hyperthermique pendant plus de 14 jours rend quasi certain le diagnostic de grossesse. Certaines femmes se portent bien pendant leur grossesse, d’autres présentent des troubles variés dits « signes sympathiques » inconstants et variables.
Phénomènes digestifs (22)
Ils ne manquent presque jamais dès le premier mois.
Les nausées et vomissements
Ils sont capricieux parce qu’ils varient d’un jour à l’autre, d’une grossesse à l’autre, ils sont certainement désagréables. Les nausées gravidiques ont été comparées à des sensations de nausée en navigation maritime. Elles sont surtout matinales avec ou sans étourdissement, mais sans grand effort. Elles apparaissent précocement, dès le début du deuxième mois, exceptionnellement avant le retard des règles. Leur fin est également précoce. Après deux mois elles diminuent : leur disparition totale peut être plus tardive. Parfois la femme enceinte vomit facilement, surtout le matin ou au milieu du repas.
La sialorrhée
La salivation est normalement augmentée mais rarement gênante confinant au ptyalisme.
L’appétit
En principe il est modifié dans le premier mois.
La constipation
Elle est très fréquente, mais parfois une diarrhée est observée.
Troubles nerveux
Ils consistent en émotivité, irritabilité, somnolence, fatigue, dégoût ou envie (surtout sur le plan gustatif ou alimentaire).
Troubles urinaires
Ils apparaissent sous forme de pollakiurie, ou polyurie.
Modifications locales (23) (24)
Inspection
Les modifications mammaires sont les plus nettes : la glande augmente de volume, son prolongement axillaire peut faire une saillie oblongue. Sous la fine peau de cette région se dessine un réseau veineux (réseau de HALLER), la pigmentation de l’aréole s’accentue, les tubercules de Montgomery augmentent de volume et saillent et le meilleur signe peut être l’aréole plus ou moins oedématiée qui, vue de profil, bombe comme un verre de montre.
La sécrétion de colostrum est généralement plus tardive.
La pigmentation générale peut se voir sous forme de tache au niveau du front et du visage.
La ligne brune abdominale est plus tardive.
Le gonflement général atteint les doigts, sur laquelle bague ou alliance glisse plus difficilement.
La vulve se pigmente et gonfle, laisse échapper un suintement laiteux.
Des varices, surtout chez la multipare, peuvent apparaître aux membres inférieurs.
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal
Il permet de recueillir les signes sûrs. La vessie étant vide, l’abdomen bien dégagé et détendu, on explore :
– Le col de l’utérus
Il n’est pas modifié, ni dans ses dimensions, ni dans sa forme au début. Il est à peine inchangé dans sa situation, dans sa consistance.
Son ramollissement débute au pourtour de l’orifice, puis gagne le col tout entier selon TARNIER : « le col est ferme comme le nez avant la grossesse, il devient mou comme la lèvre au cours de la grossesse »
En fait, le ramollissement cervical est un élément mineur du diagnostic à cause de son inconstance, de la difficulté d’appréciation. Ce ramollissement peut être une cause d’erreur.
– Le corps de l’utérus
Les changements portent sur :
Le volume
Le corps utérin est encore de taille normale à 6 semaines d’aménorrhée. Il augmente ensuite de volume, la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la symphyse pubienne. A trois mois, le fond utérin est à égale distance de la symphyse et de l’ombilic. Il atteint l’ombilic à 4 mois et demi.
Le poids
Dès la première semaine, et au toucher vaginal l’utérus paraît plus lourd aux doigts.
La forme
De piriforme qu’il était avant la grossesse, le corps utérin devient globuleux ou sphérique, son diamètre antéropostérieur augmente. Les doigts qui suivent les culs-de-sacs latéraux, au lieu de l’enfoncer librement, butent contre le pourtour évasé de l’utérus (signe de NOBLE). Celui-ci a la forme d’une orange à 10 semaines, d’un pamplemousse à 14 semaines.
La consistance
Le ramollissement du corps est net et constant. La consistance est classiquement comparée à celle d’une motte de beurre.
L’examen peut provoquer rarement une dépression de l’utérus mou. La survenue d’une contraction durcit passagèrement l’organe. C’est un excellent signe d’appoint. Le ramollissement porte plus encore sur l’isthme. Les doigts vaginaux placés devant celui-ci arrivent facilement au contact des doigts abdominaux, à tel point que le corps paraît au dessus de cette charnière, comme détaché du col et pourrait même être pris pour une masse indépendante. Ce signe décrit par HEGAR doit être recherché sans brutalité et sans précipitation.
En raison du ramollissement de l’isthme, l’anté-flexion du corps peut tomber en rétroversion.
Le toucher vaginal est le mode d’exploration essentiel.
Palpation
La palpation ne donne de renseignement sur la hauteur et le volume utérin qu’après un certain âge de la grossesse si la paroi est mince est souple. L’examen devient difficile avec l’épaisseur de la paroi.
Percussion
La percussion, moyen trop délaissé en obstétrique permet de préciser la limite de l’utérus, et n’est qu’un appoint de l’examen.
Examen au spéculum
A l’examen au spéculum : on note une coloration lilas du col utérin et l’absence de glaire cervicale fluide et filante.
Les examens complémentaires
Il existe différentes méthodes pour s’assurer la normalité de l’embryon ou du fœtus en développement dans l’utérus.
Monitorage du cœur fœtal (25)
C’est une méthode efficace de surveiller le bien-être du fœtus pendant la grossesse.
Echographie ultrasonique
Irremplaçable pour la surveillance médicale de la grossesse, elle est un examen simple, non douloureux, sans danger pour la mère et pour l’enfant. La seule contrainte est de boire au moins un demi-litre d’eau avant l’examen et de ne pas uriner afin d’avoir une vessie bien pleine, ce qui permet de mieux voir l’utérus et son contenu, surtout en début de grossesse.
Dans le cas d’une grossesse normale, il est conseillé de réaliser la première échographie vers deux mois et demi, la deuxième à la fin du cinquième et la dernière au début du huitième mois. Autrement dit, trois échographies suffisent pour assurer le suivi d’une grossesse normale.
La première échographie sert à confirmer le terme de la grossesse, à dépister les grossesses gémellaires et, surtout, à rechercher d’éventuelles anomalies du fœtus (absence d’ossature crânienne, anomalies des membres, etc.)
La deuxième échographie sert à pratiquer un examen morphologique détaillé du fœtus : mesure du diamètre de sa tête, ceux de son abdomen, ainsi que la longueur de ses fémurs et de ses pieds. Il examine chaque organe (cerveau, face, colonne vertébrale, poumons, cœur, foie, vésicule biliaire, estomac, reins, intestin, vessie, organes génitaux externes) et visualise tous les doigts. Il repère aussi la position du placenta.
La troisième échographie sert à contrôler la bonne croissance du fœtus en mesurant sa tête, son abdomen et son fémur et en vérifiant l’absence d’hypotrophie ou de macrosomie. Elle permet également de s’assurer de la position du fœtus, de contrôler que le placenta ne se rapproche pas trop du col de l’utérus et de dépister d’éventuelles malformations tardives. Elle confirme aussi le sexe du fœtus.
Amniocentèse
C’est une technique qui consiste à prélever, pour en étudier les différents constituants, le liquide amniotique. Le liquide amniotique est celui dans lequel baigne le fœtus. Il contient des cellules provenant de l’appareil urinaire et respiratoire fœtal. L’étude de ces cellules peut apporter des éléments importants pour apprécier l’âge du fœtus, son sexe et sa formule chromosomique (caryotype).
L’amniocentèse, comme toute investigation médicale, comporte un léger risque : infection du liquide amniotique, blessure du fœtus. Ces incidents, s’ils sont exceptionnels, peuvent néanmoins être responsables d’une fausse couche. Aussi l’indication d’une amniocentèse doit-elle être soigneusement posée : avant trente ans par exemple, si circonstance particulière, les risques de cet examen, si faibles soient-ils, sont supérieurs à celui du mongolisme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1- Quelques définitions
· Grossesse / Grossesse à risque
· Aménorrhée
· Maternité sans risque
· Dystocie
2- Bases de la surveillance prénatale
2.1. Rappels sur l’activité générale de la femme
2.1.1 Le cycle menstruel et la menstruation
2.1.2 La fécondation : la migration et la nidation
2.2. Diagnostics positifs de la grossesse
2.2.1 Les signes cliniques de la grossesse
2.2.2 Les examens complémentaires
2.3. Facteurs de risque liés à la grossesse
3- Généralités sur la consultation prénatale
3.1. Définition
3.2. Les buts
3.3. Les éléments de surveillance
3.4. Surveillance médicale et obstétricale de la grossesse
3.5. Hygiène et alimentation de la femme enceinte
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- Cadre de l’étude
1.1. Historique et implantation
1.2. Les activités de l’AMIT
1.2.1 Les différentes activités
1.2.2 Les activités pendant les consultations prénatales
1.3. Les ressources
1.3.1 Humaines
1.3.2 Matérielles
1.3.3 Financières
2- Problématique
3- Les objectifs
4- La méthodologie et les moyens
5- Les résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1- Commentaires et discussions
2- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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