Suivi péri- et postopératoire du geste de revascularisation distal

Suivi péri- et postopératoire du geste de revascularisation distal

Suivi postopératoire des gestes de revascularisation distale

Données générales

Traitement anticoagulant

Tous nos patients ont été mis durant la période péri-opératoire (les 30 jours suivant le geste chirurgical) sous traitement anticoagulant à base d’héparine de bas poids moléculaire à dose curative, relayée par un antiagrégant plaquettaire.
Après le 1er mois du postopératoire et pendant toute la durée du suivi (12 mois), les patients ont été mis sous traitement antiagrégant plaquettaire à base d’aspirine et à la dose de 100 à 160 mg/jour.

Modalités de surveillance postopératoire

Outre la palpation des pouls sur le trajet du pontage distal et la mesure de l’IPS, tous nos patients ont bénéficié d’un écho-Doppler artériel des membres inférieur initialement (au 6ème jour du postopératoire), à un mois, à 3 mois, à 6 mois puis à nouveau à un an. Les pontages distaux ont été contrôlés dans un cas par l’angiographie postopératoire (à 7 mois), et dans trois cas par angioscanner (initialement dans 1 cas et à un an dans 2 cas).

Morbi-mortalité postopératoire

Notre série de 20 cas a été divisée en deux groupes suivant la survenue ou non d’échec clinique du geste de revascularisation distale. La perméabilité primaire dans notre série était de 60% (12 patients). Dans tous les cas, cette perméabilité était efficace et avait permis la cicatrisation complète des troubles trophiques et des moignons d’amputation empêchant ainsi l’extension des lésions d’ischémie sévère jusqu’au talon (talon non conservable).
Huit de nos patients (40%) étaient catégorisés en perte de perméabilité primaire dont la cause était dans tous les cas une thrombose du pontage distal. L’indication d’une révision chirurgicale du pontage occlus n’a été posé que chez 4 cas (20%) avec un taux de perméabilité secondaire estimé à 75% (4 reprises chirurgicales dont 1 (5%) échec de perméabilité secondaire).
Dans ce qui suit, nous allons détailler les grands événements postopératoires définissant le succès et l’échec clinique dans notre expérience (Figure 1, Tableau X) :
Huit (40%) échec cliniques du geste de revascularisation distale correspondants aux 8 événements suivants:
– Un (5%) seul cas de décès à 8 mois, dont l’origine était cardiaque (accident coronarien aigue létal de survenue tardive). Ce patient avait présenté une perte précoce (à J+5 du postopératoire) de la perméabilité primaire.
– Un (5%) cas de perte précoce de perméabilité primaire (à 1 mois), responsable de la non cicatrisation des troubles trophiques et du moignon d’amputation (du premier orteil réalisée initialement) avec extension des lésions d’ischémie au niveau de tout l’avant pied. Le patient a bénéficié d’une amputation mineure (conservation de l’appui talonnier à 12 mois) et d’une sympathectomie lombaire.
– Un cas de perte précoce de perméabilité primaire, chez qui un geste de reperméabilisation (thrombectomie) a été effectué permettant le sauvetage du membre et le maintien de la perméabilité secondaire jusqu’à 12 mois .
– Quatre (20%) patients survivants avec cicatrisation des troubles trophiques et des moignons d’amputation, conservation de l’appui talonnier et pontages perméables à un an après reprise chirurgicale (perte tardive de perméabilité primaire). Un (5%) de ces 4 patients avait présenté à 4 mois du postopératoire un évènement cardiovasculaire ischémique non létal à type d’accident coronarien (IDM sur le territoire de l’artère interventriculaire antérieure), pour lequel il a bénéficié d’une revascularisation par procédure d’angioplastie avec mise en place d’un stent.
– Deux (10%) cas de perte tardive de perméabilité primaire conduisant à un échec de sauvetage du membre (perte de l’appui talonnier) et n’ayant pas fait l’objet d’une révision.

Sauvetage du membre

Aspect global

Durant l’année suivant le pontage distal, deux de nos patients ont présenté un tableau de gangrène étendue au niveau de la jambe suite à une perte tardive de la perméabilité primaire (à 8 mois chez l’un et à 6 mois chez l’autre). Une amputation de jambe a été réalisé dans les deux cas.
En conséquence, l’appui talonnier a été conservé chez 18 patients ; ce qui définit un taux de sauvetage du membre à 12 mois de 90% et un taux d’amputation majeure de 10%.

Influence des caractéristiques pré-opératoires et techniques

FDR d’AOMI athéroscléreuse

Les FDR non modifiables

L’âge

Dans notre étude, l’âge inférieur à 50 ans était associé à un taux nul d’amputation sans conservation de l’appui talonnier et semble ainsi être un facteur prédictif de sauvetage de membre à 1an.

Le sexe

Le sexe semble ne pas avoir d’influence sur les taux de sauvetage de membre et d’amputation majeure durant l’année suivant le pontage distal: risque observé d’amputation majeure très faible chez les femmes (nul) et les hommes (10%).

Les FDR modifiables

Il ressort de notre analyse de l’impact des FDR modifiables de la maladie athérothrombotique sur le sauvetage du membre que :
– la présence d’un seul facteur de risque modifiable d’AOMI athéroscléreuse était associée à un taux nul d’échec de sauvetage de membre à un an, et semble ainsi être un facteur prédictif de sauvetage de membre à un an après geste de revascularisation distale (Tableau XI).
– le tabagisme était le seul facteur de risque modifiable associé à un taux élevé d’amputation majeure dans notre série, et semble dès lors prédire l’échec de sauvetage de membre à un an après geste de restauration artérielle distale.

Stade clinique

Concernant le stade clinique, la présence de troubles trophiques à type d’ulcérations limitées à un seul orteil était hautement associée au sauvetage de membre, avec un taux nul d’amputation majeure.
D’un autre côté, les deux patients ayant nécessité une amputation majeure avaient à leur admission une gangrène de l’avant-pied étendue au talon (talon non conservable).

Nombre et type d’axes artériels jambiers perméables

Pour notre expérience, il était très important de souligner les observations relatives au nombre et au type d’artères jambières perméables:
• la comparaison des taux de sauvetage du membre et des taux d’amputation majeure selon le nombre d’axes artériels jambiers perméables à l’artériographie a retrouvé une différence notable avec un taux d’amputation qui était plus important dans les cas où on avait une seule artère perméable (10% vs 0% en cas de présence de plus d’une artère jambière perméable).
La présence d’une seule artère perméable à l’artériographie semble ainsi prédire l’échec de sauvetage de membre. Tandis que la présence d’au moins deux artères jambières perméables semblent plutôt prédire le succès de sauvetage du membre durant l’année suivant le pontage distal.
• Le type d’artères perméables à l’artériographie semble avoir une influence nette sur les taux de sauvetage de membre et les taux d’amputation majeure. En effet, l’artère péronière et l’artère tibiale postérieure sont les seules artères jambières dont la perméabilité était associée aux taux les plus important de sauvetage de membre à un an (respectivement 60% vs 55%) (Tableau XII).

Stratégie opératoire

Le site d’anastomose proximale

Dans notre série, le site d’anastomose proximale a une influence claire sur les taux de sauvetage de membre et les taux d’amputation majeure. Effectivement, nous remarquons que l’artère fémorale commune était le site d’anastomose proximal associé au taux le plus important de sauvetage de membre (60%), pour un taux d’amputation majeure à un an très réduit (5%) (Tableau XIII).

Table des matières

Introduction
Matériels et Méthodes
Résultats
I. Caractéristiques pré-opératoires des patients
1. Recensement des FDR de l’AOMI athéroscléreuse
2. Recherche de comorbidités athéroscléreuses
3. Recherche de comorbidités non athéroscléreuses
4. ATCD de restauration vasculaire des membres inférieurs
5. ATCD d’amputation intéressant le membre inférieur
6. Présentation clinique
7. Bilan d’extension à distance de la maladie athérothrombotique
8. La quantification radiologique de l’ICCMI
9. L’échographie d’évaluation du capital veineux
II. Intervention chirurgicale
1. Modalité d’anesthésie opératoire
2. Matériel de pontage
3. Site d’implantation proximal et distal
4. Gestes d’amputation réalisés d’emblée en association au pontage distal
III. Suivi postopératoire des gestes de revascularisation distal
1. Données générales
2. Sauvetage du membre
2-1.Aspect global
2-2. Influence des caractéristiques pré-opératoires et techniques
3. Perméabilité du pontage
3-1. Aspect global
3-2. Influence des caractéristiques pré-opératoires et techniques
4. Mortalité postopératoire
Discussion
I. Rappel anatomique
II. L’ischémie chronique critique des membres inférieurs
1. Définition actuelle
2. Epidémiologie
3. Pronostic local et général
4. Etiologies
5. Bilan pré-thérapeutique
6. Le traitement de l’ICCMI
III. Le pontage distal
1. Définition
2. Préparation et installation du patient
3. Les voies d’abord
4. Les sites d’anastomose
5. Matériel de pontage
6. Les indications
7. Les contre-indications
8. Complications des pontages distaux
9. Surveillance post-opératoire des pontages distaux
IV. Suivi péri- et postopératoire du geste de revascularisation distal
1. Sauvetage du membre et perméabilité du pontage
1-1. Aspect global
1-2. FDR pré-opératoires prédictifs d’occlusion du greffon et/ou d’amputation majeure à un an
2. Mortalité péri- et postopératoire
2-1. Aspect global
2-2. Causes de la mortalité chez les patients en ICCMI
V. Modèle de prédiction du risque
Conclusion
Annexes
Résumé
Références bliographiques

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