Soutenance mémoire
Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale avec plus de deux milliards d’individus exposés. Selon l’OMS cette affection atteint chaque année plus de cent dix millions de personnes dont quatre vingt-dix millions d’africains et est responsable de plus de deux millions de décès dans le monde. Les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans en paient le plus lourd tribut (8). Malgré l’espoir apporté par la découverte des propriétés toxiques des DDT sur divers insectes, la synthèse de la ch loroquine et le programme pour l’éradication alors lancée par l’OMS (par usage d’insecticide et chimioprophylaxie systématique), l’apparition de la résistance à la chloroquine et les échecs qui ont suivi la mise en œuvre de ce programme ont relancé le développement du paludisme dans le monde. La stratégie de l’OMS pour lutter contre le paludisme est aujourd’hui basée aussi bien sur le traitement et la prophylaxie que sur la lutte antivectorielle (30). L’initiative « faire reculer le paludisme » lancée en 1998 a pour objectif de réduire de moitié la mortalité due au paludisme dans le monde d’ici 2010 grâce à un meilleur accès des populations les plus démunies à une gamme d’interventions antipaludiques efficaces (18). Le 25 avril 2000, 43 chefs d’états et de gouvernement des pays endémiques du continent ont officialisé la déclaration dite d’Abuja. Les pays se sont lancé le défi de prendre des mesures appropriées et durables pour renforcer le système de santé afin d’assurer qu’à l’horizon 2005 :
-Au moins 60% de ceux qui souffrent du paludisme aient un accès rapide aux traitements et soient capables d’utiliser correctement un traitement abordable et efficace et cela dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes ;
-Au moins 60% de ceux qui sont exposés au paludisme particulièrement les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes bénéficient de la meilleure combinaison possible des mesures préventives individuelles et communautaires comme les moustiquaires imprégnées d’insecticides ou autres interventions existantes et accessibles pour prévenir les infections et la souffrance ; et
-Au moins 60% de toutes les femmes enceintes qui sont exposées au paludisme spécialement celles qui en sont en leur première grossesse, puissent avoir accès à la chimioprophylaxie ou au traitement présomptif intermittent .
LE PALUDISME
DEFINITION
Le paludisme (du mot ancien palud dérivé du latin palus c’est à dire « marais ») est une parasitose qui se joue entre trois acteurs : le parasite qui est l’agent de la maladie, un protozoaire du genre plasmodium, l’insecte vecteur qui en assure la transmission (un anophèle femelle) et l’homme qui est l’hôte intermédiaire du parasite (32). Il existe quatre espèces de plasmodium spécifiques à l’homme dont la pathogenèse et l’évolution sont très différentes.
– Plasmodium falciparum est l’espèce la plus pathogène. Elle domine en Afrique. Elle est susceptible d’entraîner la mort en se m ultipliant dans les microvaisseaux de certains organes profonds (cerveau, cœur, poumons…).
– Plasmodium vivax et Plasmodium ovale ne tuent pas mais peuvent entraîner des rechutes de 4 à 5 ans après la primo-infection.
– Plasmodium malarae ne tue pas mais provoque des rechutes jusqu’à 20 ans après la primo-infection.
CYCLE EVOLUTIF
Le cycle des plasmodium est complexe et comporte deux étapes essentielles : un cycle asexué et un cycle sexué chez le moustique (voir schéma). L’homme est infecté lors d’une piqûre par un anophèle femelle qui lui injecte le parasite sous forme de sporozoïte. Celui-ci migre rapidement via la circulation sanguine vers le foie. Il pénètre dans la cellule hépatique (hépatocytes) où il se divise activement pour donner naissance en quelques jours à des dizaines de milliers de nouveaux parasites : les mérozoïtes. La cellule du foie éclate en libérant ces parasites dans le sang, qui pénètrent et se multiplient à l’intérieur des globules rouges. Lorsque ces derniers éclatent, les mérozoïtes ainsi libérés infectent de nouveaux globules rouges. En parallèle des cellules sexuées, mâles et femelles (gamétocytes), se forment dans le sang de sujets infectés. Lorsqu’ un moustique pique un tel sujet, il ingère les œufs qui se différencient en sporozoïtes dans les glandes salivaires du moustique. Un nouveau cycle peut alors recommencer.
SIGNES CLINIQUES
Période d’incubation
Dans les jours qui suivent (jusqu’à 2 s emaines) la piqûre infectante d’un anophèle, on n’observe aucun trouble. Lorsque les plasmodiums commencent à gagner le sang et à s ’y multiplier, apparaissent des symptômes peu évocateurs avec surtout une fièvre généralement modérée (38 à 38,5°C) sans périodicité particulière,accompagnée fréquemment de troubles digestifs à type d’embarras gastrique. Progressivement la maladie évolue vers la période d’état.
Période d’état
Elle est caractérisée par l’existence d’accès fébriles particuliers, les accès palustres qui sont marqués par :
– une périodicité particulière (tous les 2 jours) mais cette périodicité peut être marquée notamment par des poly infestations.
– La succession au cours de chaque accès, de trois phases caractéristiques : frissons (pendant plusieurs heures, le malade souffre d’hypothermie et n’arrive guère à se réchauffer), chaleur (pendant 3 ou 4 heures, la température du malade s’élève à 40°C voire 40,5°C, entraînant notamment d’importants maux de tête), enfin sueurs (qui annoncent la fin de l’accès palustre et s’accompagnent d’une sensation de bien être, de délivrance).
– En dehors des accès palustres, le paludisme à la période d’état entraîne une augmentation quelquefois très importante du volume de la rate, de l’anémie et, avec une moindre fréquence, d’autres symptômes .
Les symptômes sont généralement moins nets dans un accès dû à Plasmodium falciparum.
Evolution
Elle peut être dans certains cas spontanément favorable avec, progressivement l’espacement et l’atténuation des accès. Plus fréquemment et particulièrement chez les expatriés, les touristes ou chez les jeunes enfants vivant en zone d’endémie, l’évolution peut se faire vers la survenue de diverses complications dont la plus grave est l’atteinte cérébrale ou neuropaludisme appelé accès pernicieux. En l’absence de diagnostic et de traitement rapide, imposant une hospitalisation dans un service spécialisé, cette complication est souvent mortelle. En définitive, le paludisme n’est pas une fièvre bénigne plus ou moins exotique mais bien une maladie très grave, fréquemment mortelle.
PREVENTION
● Au niveau collectif, elle repose sur :
– la lutte antivectorielle : insecticides domiciliaires, répulsifs (aérosol, spirale, lotion, moustiquaires imprégnés), destructions des gîtes larvaires : assainissement ;
– le traitement présomptif :
● Au niveau individuel, il repose sur :
– la chimioprophylaxie ciblant les femmes enceintes et les sujets migrants immuns. Le choix de la molécule est fonction du niveau d’endémicité et de résistance à la chloroquine ;
– la protection contre les piqûres de moustiques. Il faut signaler que la chimioprophylaxie quelle qu’elle soit, n’assure pas une protection infaillible contre le paludisme.
●Vaccination : différents essais de vaccination ont été réalisés. Ces recherches sont difficiles et, à plusieurs reprises, des résultats préliminaires qui semblaient prometteurs n’ont pas été confirmés.
LE FACIES EPIDEMIOLOGIQUE DU PALUDISME AU SENEGAL
Le paludisme au Sénégal peut globalement être défini comme endémique stable à recrudescence saisonnière (6). La saison des pluies dure 4 à 6 mois et le pic d’incidence du paludisme en est la conséquence de septembre à décembre. Deux grands faciès primaires ont été identifiés au Sénégal. Le faciès tropical au Sud couvre moins du tiers du territoire : la transmission y est stable et dure 5 à 6 mois. La prémunition est acquise vers l’âge de 5 ans. Le faciès sahélien au Centre et au Nord couvre la majeure partie du pays. La transmission y est intermédiaire voire instable dans certaines zones. L’immunité de prémunition est quasi inexistante et les couches les plus vulnérables sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Dans ce faciès, des épidémies de paludisme peuvent survenir, liées essentiellement aux variations pluviométriques.
A l’intérieur de ces deux grandes zones, des faciès secondaires ont été décrits. Le faciès fluvial à l’extrême Nord dans la région de Saint-Louis, la transmission y est prolongée du fait des phénomènes de crue et de décrue comme cela a été décrit aux abords des autres fleuves Sahélosahariens comme le Niger (1). Ce phénomène est en plus accentué par la construction de barrages sur le fleuve Sénégal. De ce fait il apparaît deux pics de paludisme dans l’année : un premier existant en hivernage et un second plus important en saison sèche lors de la décrue (10). Le faciès urbain à Dakar et sa banlieue, caractérisé par la faiblesse de la prémunition même chez les adultes et la dégradation des systèmes d’évacuation des eaux de pluies font que le paludisme grave ressurgit à tous les âges (29). L’existence de ces différents faciès montre qu’au sein de la population sénégalaise, le statut immunitaire vis à vis du paludisme est très variable chez les adultes en fonction du lieu de résidence.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I -Le paludisme
I.1- Définition
I.2- Cycle évolutif
I.3- Symptômes
I.4- Diagnostic
I.5- Traitement
I.6- Prévention
II – Le faciès épidémiologique du paludisme au Sénégal
III – Les rôles et fonctions du Programme National de Lutte Contre le Paludisme
IV – Les Médicaments antipaludiques
IV.1- Les schizonticides
IV.1.1- Les schizonticides à action rapide
IV.1.1.1- La Quinine
IV.1.1.2- L’Artémisinine
IV.1.1.3- La Chloroquine
IV.1.1.4- L’Amodiaquine
IV.1.1.5- La Méfloquine
IV.1.1.6- L’Halofantrine
IV.1.2- Les schizonticides à action lente
IV.1.2.1- L’association sulfadoxine-pyrimétamine
IV.1.2.2- Le Proguanil
IV.1.3- Les Antibiotiques (Tétracyclines et Macrolides)
IV.2- Les Gamétocytocides
V – Assurance de la qualité des médicaments
V.1- Généralités sur l’assurance qualité
V.2- Objectifs
V.3- Les critères de qualité du médicament
V.3.1- L’identité
V.3.2- La pureté
V.3.3- La sécurité
V.3.4- L’activité
V.3.5- L’acceptabilité
V.3.6- L’uniformité
V.3.7- La biodisponibilité
V.4- Les facteurs de dégradation
V.4.1- Les facteurs physiques
V.4.2- Les facteurs chimiques
V.4.3- Les facteurs biologiques
V.5- La conservation ou conditionnement
DEUXIEME PARTIE : SUIVI DE LA QUALITE DES ANTIPALUDIQUES
I – Objectifs
II- Cadre d’étude
II.1- Guédiawaye
II.2- Richard Toll
II.3- Touba
II.4- Kaolack
II.5- Vélingara
III – Matériels et méthodes
III.1- Matériels
III.1.1-Molécules ciblées
III.1.2- Kit GPHF Minilab
III.1.3- Les fiches de collecte
III.2- Méthodes
III.2.1- Echantillonnage
III.2.2- Inspection visuelle
III.2.3- Test de désintégration
III.2.4.- Identification et dosage des principes actifs par CCM
V- Résultats
VI-Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBIOGRAPHIQUES
